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SERAM 2012 / S-0612
Patología intestinal en el neonato
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-0612
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Pediatría, Abdomen, Radiografía convencional, Ultrasonidos, Obstrucción /Oclusión, Patología
Authors: L. Raposo Rodríguez, G. Anes, C. Pereira Menéndez, S. González Sánchez, N. Vega Mata, N. Sanchez Rubio; Oviedo/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-0612

Revisión del tema

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA:

 

La obstrucción intestinal alta es la urgencia abdominal más frecuente en el neonato.

En esta categoría incluiremos tanto las obstrucciones gástricas que ocasionan el signo de la "burbuja única", como las obstrucciones duodenales que daran lugar al signo de la "doble burbuja".

 

Signo de la "búrbuja única":

 

El hallazgo radiológico de la "burbuja única", es infrecuente y se debe a una obstrucción en el antro gástrico o en el píloro.

Existen tres tipos de atresia:

          con conexión fibrosa entre el estómago y el duodeno,

          atresia completa sin conexión,

       y atresia membranosa.

En todas ellas puede observarse el signo de la burbuja única, una vez transcurridas unas horas desde el nacimiento, que consiste en una dilatación de la cámara gástrica con contenido aéreoFig. 1 en la radiografía de abdomen. También es posible ver una distensión áerea del esófago y en casos de obstrucciones incompletas puede existir alguna cantidad de aire distal.

La radiografía simple de abdomen es suficiente para el diagnóstico y los estudios con contraste están contraindicados ya que favorecen el vómito y la broncoaspiración.

 

Signo de la "doble burbuja":

 

El signo de la "doble burbuja" es más frecuente que el anterior y se produce por la existencia de una obstrucción duodenal con dilatación de la cámara gástrica y del bulbo duodenal.

La clasificación etiológica se realiza en base a la existencia o no de aire distal. Cuando no hay aire distal la causa de la obstrucción es la atresia duodenal, mientras que si se ve aire distal, la causa puede ser una estenosis duodenal, una compresión extrínseca por un páncreas anular, una malrrotación con vólvulo de intestino medio o las bandas peritoneales.

 

ATRESIA DUODENAL:

El duodeno es el lugar más frecuente de atresia y ésta es mucho más frecuente que la estenosis. Se produce por ausencia de recanalización o recanalización parcial del duodeno, el cual es una estructura sólida durante el desarrollo embriológico.

El 80% de las atresias se localizan próximas a la zona de la ampolla de Vater por lo que la emesis biliosa en las primeras horas es el principal signo diagnóstico y no es infrecuente que se asocien a alteraciones de la vía biliar.

En estos pacientes la radiografía abdominal suele ser diagnóstica y muestra aire en el estómago o el duodeno (signo de la "doble burbuja") Fig. 2 , con o sin aire distal. Casi nunca está indicado realizar otras pruebas de imagen ya que la imagen radiológica es la misma en negro (aire) que en blanco (bario). 

 

PANCREAS ANULAR:

El páncreas anular se produce por la persistencia de la porción ventral del páncreas que rodea a la segunda porción duodenal.

El páncreas anular siempre coexiste con una estenosis o atresia duodenal y éstas pueden considerarse la causa de la obstrucción. Por ello, los hallazgos radiológicos son superponibles a los de la atresia o estenosis duodenal.

Radiológicamente se manifiesta por el signo de la "doble burbuja". Fig. 3 En casos en los que exista duda de la coexistencia de una atresia duodenal se puede realizar estudio baritado que permite delimitar si la obstrucción es completa o no Fig. 4 . En ocasiones puede verse la identación producida en la columna de bario por el anillo de tejido pancreático.

 

BANDAS DUODENALES Y FIJACIÓN DUODENAL ANORMAL:

Las bandas duodenales o de Ladd se asocian a distintos grados de malrotación intestinal. Generalmente producen obstrucción de la tercer o cuarta porción duodenal, aunque la obstrucción puede ser más alta.

Las bandas se extienden desde un ciego mal posicionado a través del duodeno y se insertan en el hígado, el peritoneo posterior o la pared abdominal y pueden producir cierto grado de obstrucción intestinal.

 

MALROTACIÓN INTESTINAL Y VÓLVULO DE INTESTINO MEDIO:

En condiciones normales, el intestino delgado se encuentra fijado desde la unión duodeno-yeyunal en el cuadrante superior izquierdo al inferior derecho en el ciego. Cuando existe una malrotación intestinal, las uniones se encuentran malposicionadas, los mesos del intestino delgado son más cortos y se favorece la volvulación.

En las radiografías simples de abdomen, el vólvulo de intestino medio se manifiesta con signos de obstrucción intestinal alta y en los estudios baritados se puede ver la unión duodeno-yeyunal a la derecha de la columna vertebral, por debajo del bulbo duodenal y el yeyuno se sitúa en el hemiabdomen derecho, además pueden verse una morfología del duodeno en "pico" o "sacacorchos" y la ausencia de progresión de la columna de bario.

 

OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO:

 

La atresia de intestino delgado es más frecuente que la estenosis y ambas son más frecuentes que la atresia y estenosis duodenal.

Actualmente se cree que se producen por un problema isquémico tromboembólico, vasoespasmo producido por estrés  o hipoxia fetal o vólvulo intrauterino. La etiología isquémica frente al fallo de recanalización del intestino, se ve apoyada por tratarse generalmente de alteraciones aisladas que se asocian a defectos en cuña en el mesenterio.

En las radiografías de abdomen se ven asas de intestino delgado dilatadas, con o sin aire distal dependiendo del grado de obstrucción. Es frecuente que el asa inmediatamente proximal a la atresia o estenosis esté desproporcionadamente dilatada, mostrando un extremo bulboso. En ocasiones este extremo bulboso puede estar relleno de líquido dando lugar a una imagen con efecto masa y densidad de partes blandas.

Sí la obstrucción afecta al yeyuno alto Fig. 7 Fig. 8 se verán unicamente una o dos asas de intestino delgado dilatadas. Si se localiza en el yeyuno medio Fig. 9 Fig. 10 se verán más asas y si afecta al ileón distal Fig. 11 se visualizarán muchas asas dilatadas.

En el enema opaco es frecuente identificar microcolon  por desuso.

 

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA:

 

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG:

Consiste en laausencia de células ganglionares intramurales en el intestino distal. La zona de aganglionosis se extiende distalmente desde la zona de detención de la migración neuronal hasta el ano. Esta zona de aganglionosis ocasiona una falta de relajación del segmento agangliónico dando lugar a una obstrucción funcional.

La mayoría de los pacientes debutan en la época neonatal pero un pequeño porcentaje lo hace en la infancia o adolescencia con estreñimiento crónico.

La enfermedad es tres a cuatro veces más frecuente en varones y por razones desconocidas es muy infrecuente en prematuros. Existe una variante colónica total muy rara y con tendencia hereditaria.

En la radiografía simple de abdomen únicamente se identifican signos de obstrucción intestinal baja, por lo que el diagnóstico se establece mediante el enema opaco. El signo más específico en el enema opaco es la transición desde un intestino de calibre normal o ligeramente disminuido (aganglionar) a otro distendido (ganglionar) Fig. 12 . Además el índice recto sigmoideo, que se obtiene dividiendo el diámetro del recto entre el del sigma, es menor de 1 en los pacientes con enfermedad de Hirschsprung Fig. 13 . También se puede observar en el enema opaco la existencia de discinesia anorrectal, consistente en contracciones irregulares en el segmento agangliónico. En los casos evolucionados puede existir colitis preobstructiva con edema y ulceración de la mucosa Fig. 14 .

 

ATRESIA RECTAL Y ANO IMPERFORADO:

El ano imperforado es un diagnóstico clínico y el papel del radiólogo se limita a medir la distancia entre muñón del recto y la superficie cutánea, para indicar la reconstrucción inmediata o diferida con colostomía de descarga, así como descartar malformaciones genitourinarias que se asocian con frecuencia.

La medida de la distancia del muñón a la superficie cutánea puede realizarse mediante ecografía por vía abdominal o perineal o mediante la técnica del invertograma que consiste en mantener al paciente colgado de los pies para permitir que el aire intestinal rellene el muñón del colon Fig. 15 .

 

INMADUREZ FUNCIONAL DEL COLON Y TAPÓN MECONIAL:

Es una causa frecuente de obstrucción intestinal baja en el recién nacido y se cree que es debida a una alteración de la motilidad. El nombre de tapón meconial no es correcto ya que éste no es el que causa realmente la obstrucción.

Los neonatos afectados suelen ser hijos de madre diabética o de madres que recibieron sulfato de magnesio por presentar eclampsia.

En la radiografía simple de abdomen se ven signos de obstrucción intestinal baja Fig. 16 y en el enema opaco que permite el diagnóstico dilatación de colon derecho y transverso con transición cerca de la flexura esplénica y colon descendente y recto-sigma de calibre muy pequeño. El recto suele ser bastante distensible y por tanto el índice recto-sigmoideo igual o superior a 1. Además pueden verse defectos de repleción en el colon por impactación de meconio Fig. 17 .

Esta enfermedad suele presentar un curso benigno y se suele producir una gran mejoría clínica tras el enema opaco.

 

ÍLEO MECONIAL:

Se refiere a la obstrucción intestinal baja causada por la impactación de meconio anormal en el íleon distal y el colon. Casi siempre se produce en niños con fibrosis quística.

En la radiografía simple de abdomen se ven signos de obstrucción intestinal baja e imagenes de "burbujas" o "miga de pan" en la fosa iliaca derecha debidas a la mezcla de aire y meconio. Además hay una intensa variación de calibre de las asas dilatadas y pobreza de niveles hidroaéreos.

En el enema opaco se visualiza un microcolon con el colon de menor calibre en la zona del íleo meconial. Los 10 a 30 centímetros distales del íleon son relativamente pequeños pero de mayor calibre que el colon y presentan muchos defectos de repleción redondos u ovales que corresponden a meconio impactado Fig. 18 .

 

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE:

 

Es una enterocolitis idiopática que se observa con frecuencia en neonatos prematuros. Los niños que no se alimentan rara vez lo sufren por lo que es posible que la leche o las fórmulas equivalentes favorezcan el crecimiento de los microorganismos. También se produce en niños a término en brotes epidémicos, lo que apoya la etiología infecciosa.

En las radiografías de abdomen puede observarse una distensión aérea difusa del intestino con pérdida de la distribución simétrica del gas en el intestino, y áreas alternas de asas con escasez de gas con otras con distensión aérea.

La neumatosis y el aire en el sistema portal en un niño prematuro son patognomónicos de enterocolitis necrotizante Fig. 19 .

En el enema opaco se observa irregularidad y edema de la mucosa.

 

PERITONITIS MECONIAL:

 

Se debe a una perforación intestinal intraútero por obstrucción de colon o intestino delgado con salida de meconio a la cavidad peritoneal. El meconio es irritante y da lugar a una reacción inflamatoria con formación de una cápsula fibrosa o de tejido de granulación.

Radiológicamente se manifiesta al nacimiento como grandes quistes intraabdominales, de contenido heterogéneo y pared gruesa que en ocasiones puede estar calcificada Fig. 20 .

 

PERFORACIÓN INTESTINAL EN EL NEONATO:

 

Es secundaria a una obstrucción intestinal o a enterocolitis necrotizante.

El hallazgo radiológico es el de neumoperitoneo, que en el neonato se puede manifestar como una hiperclaridad difusa del abdomen cuando se trata de un neumoperitoneo masivo ("signo del balón") Fig. 21 . También puede verse aire disecando el ligamento falciforme o el ligamento medio umbilical y el signo de la doble pared intestinal Fig. 22 .

 

 

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