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SERAM 2012 / S-1032
Diagnóstico por imagen de la patología metastásica extraaxial intracraneal
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1032
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Neurorradiología cerebro, TC, RM, Aplicaciones informáticas-Detección, diagnóstico, Aplicaciones informáticas-3D, Metástasis
Authors: C. Hernandez Rodriguez1, R. D. Tabernero Rico1, M. Gonzalo Dominguez2, I. Martín García1, M. Á. Martín Pérez1, J. Marín Balbín1; 1Zamora/ES, 2Valladolid/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1032

Revisión del tema

INCIDENCIA, ETIOLOGIA Y DISTRIBUCION

 

La carcinomatosis meníngea es una complicación grave que aparece en torno al 8% de pacientes con cáncer, pudiendo ser la primera manifestación hasta en el 20% de los casos.

Suele asociarse a tumores sólidos, particularmente mama, pulmón, melanoma, procesos malignos gastrintestinales y genitourinarios y enfermedades hematologicas como leucemia y linfoma.

Los tumores del SNC que metastatizan a las meninges incluyen meduloblastoma y ependimoma en niños y glioblastoma multiforme en adultos.

 

La invasión leptomeningea es más frecuente y puede establecerse por vía hematógena o por contigüidad .

 

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

 

La demostración definitiva de la carcinomatosis meningea se basa en la verificación de células neoplásicas en el LCR (siendo posible además la determinación de marcadores tumorales en el mismo para facilitar seguimiento y respuesta),a lo largo del timepo se han utilizado métodos de imagen para establecer este diagnóstico.Si bien los agentes de contrate yodados aportan luz a las imágens de tomografía computada (TC), hoy en día,  la Resonancia Magnética (RM) con gadolinio (Gd) es la técnica de imagen más sensible, permitiendo identificar los diferentes patrones de realce meníngeo y la presencia de nódulos por acumulación en el espacio subaracnoideo (ESA).

 

Las células tumorales pueden invadir cualquiera de las tres capas meníngeas en diferentes combinaciones, por lo que es importante conocer la anatomía y  los patrones de realce meningeo en pacientes sanos para una corecta identificación de patrones de realce anómalos y reducir los falsos positivos (FP).

 

El cerebro, la médula espinal y los nervios poseen una membrana capilar selectivamente permeable, la barrera hematoencefálica (BHE), constituída a partir de células endoteliales especializadas  que presentan uniones intercelulares estrechas que evitan el paso transcapilar de molécuas polares como iones y proteínas y adolecen de fenestraciones, permitiendo mantener estable la composición del líquido intersticial, indispensable para un adecuado funcionamiento neuronal.

 

Fig. 1: Barrera hematoencefálica, estructura.
References: Expert Reviews in Molecular Medicine, 2003 Cambridge University Press

 

Tras la inyección intravenosa de un medio de contraste, su nivel en sangre asciende rápidamente creando un gradiente a través de las membranas capilares normales, con el consecuente paso del medio de contrate al espacio intersticial perivascular; en cambio la BHE impide la fuga del mismo.

De este modo, el realce intersticial se relaciona con alteración de la permeabilidad de dicha barrera. 

Es la base de los dos patrones de realce meningeo (dura-aracnoides y pia-aracnoides), ya descritos por Meltzer y cols. Así el realce extraaxial en el SNC puede ser calsificado como paquimeningeo leptomeningeo.

 

Fig. 2: Membranas meningeas: paquimeninge (duramadre) y leptomeninge (aracnoides y piamadre). Entre aracnoides y piamadre se identifica el espacio subaracnoideo (ESA).
References: Elsevier. Drake et al: Gray's Anatomy for Students- www.studentconsult.com

 

Realce paquimeningeo o dura-aracnoideo

 

Las meninges gruesas (paquimeninges) son la duramadre  que comprende dos membranas fusionadas derivadas de la meninge primitiva : el periostio de la tabla interna de la calota y una capa meningea.

 

La dura carece de barrera hematoencefálica (BHE) por lo que normalmente realza tras la administración de contraste intravenoso.

El realce normal es fino, liso y discontínuo y se observa más en las convexidades que en regiones basales.

El realce paquimeningeo puede observarse por tanto adyacente al hueso cortical de la tabla interna o bien afectar a las reflexiones de la dura en hoz cerebro, tentorio, hoz del cerebelo y senos cavernosos, pudiendo ser nodular y manifestarse como masas focales extraaxiales .

 

Fig. 3: Realce dura-aracnoideo, adyacente a la tabla interna del craneo, en la hoz en el seno de la cisura interhemisférica y en el tentorio .
References: Smirniotopoulos J.G, Murphy F. M, Rushing E.J, Rees J.H, Schroeder, L.T (2007). From the Archives of the AFIP: Patterns of Contrast Enhancement in the brain and meninges. Radiographics 27:525-551.

 

En estudios de TC se evidencia mejor a nivel de las reflexiones durales.

En imágenes de RM, secuencias potenciadas en T1, la duramadre aparece uniformemente hipointensa.  En esta exploración, la captación dependerá, aparte de la cantidad de contraste utilizada,  de la potencia del imán y  tipo de secuencia de pulso.

 

Las metástasis durales  se producen por extensión directa a partir de metástasis óseas craneales, lo que predomina en tumores de pulmón , próstata, mama y sarcoma de Ewing. También puede producirse esta diseminación a partir de  tumores de cabeza y cuello, dado que  invaden la base del cráneo y tejidos adyacentes.

En ausencia de invasión ósea, la diseminación se establece a través de la circulación sistemica, fundamentalmente arterial.

 

CASO 1

  

Fig. 4: Paciente con antecedentes de carcinoma de mama con metástasis óseas. Aumento de marcadores tumorales y disminución de sensibilidad en hemicara izquierda. En la imagen de la izquierda (TC sin contraste) se aprecia área hipodensa frontal dercha (flecha roja)compatible con edema. Tras la administración de contraste intravenoso (imagen central) se evidencian áreas de realce de características extraaxiales y morfología fusiforme en relación con implantes meníngeos (flechas verdes). Formación de similares caracterásiticas y naturaleza en fosa posterior. La imagen de la derecha (estudio de RM; secuencia potenciada en T1 tras administración de gadolinio intravenoso, plano axial)confirma el engrosamiento de las cubiertas meníngeas con marcado realce difuso, fudamentalmente en región frontal derecha, con áreas de engrosamiento nodular, hallazgos compatibles con metástasis durales (flechas verdes). También pueden apreciarse depósitos secundarios en calota (flechas blancas).
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES

 

CASO 2

Fig. 5: Paciente de 23 años con tumor germinal no seminoma en tratamiento quimioterápico. Crisis epilépticas parciales de 7 días de evolución. En el estudio de TC sin contraste se aprecia masa de hasta 35mm situada en región parietal izquierda alta, isodensa con sustancia gris y con áreas ineternas de baja densidad, compatible con metástasis.
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES
Fig. 6: Tras la administración de CIV se identifica realce de la porción sólida de la metástasis. Se acompaña de moderado edema perilesional.
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES
Fig. 7: También en el estudio de TC postcontraste, en situación más cudal, se identifica sutil realce de características extraaxiales en región occipital derecha, de unos 8mm de eje mayor transversal.
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES
Fig. 8: El estudio de RM, secuencia potenciada en T1 postcontraste, confirma la existencia de áreas de realce nodular sobre la hoja dural en lóbulo occipital derecho, con captación precoz, intensa y uniforme. Se objetiva dependencia dural. Son compatibles con metástasis extraaxiales. Ejercen mínimo efecto compresivo sobre surcos adyacentes.
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES

 

CASO 3

 

Fig. 9: Paciente con antecedentes de C. adenoide quístico de glándula salivar en 2009, tratado con radioterapia. En estudio de TC, con ventana ósea se aprecia lesión esclerosa que afecta a la base del cráneo, con invasión de apófisis pterigides derechas, ala mayor derecha de esfenoides, clivus, pared externa y posterior de seno esfenoidal derecho y punta de peñasco, en relación con diseminación de la enfermedad de base.
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES
Fig. 10: Estudio de RM de la misma paciente. En imagenes T2 FLAIR en plano axial se puede objetivar claramente la extensa afectación ósea metastásica conocida.
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES

 

Fig. 11: Estudio de RM de la misma paciente, secuencia ponderada en T1 tras la administración de gadolinio intravenoso, plano axial. Área de realce de características extraaxiales parietotemporal derecha, compatible con metástasis dural (flechas rojas)que alcanza aproximadamente los 8mm de grosor máximo; invade región posterior de peñasco y seno sigmoide homolateral, extendiéndose también a lado derecho de tienda del cerebelo (flecha verde).
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES

 

La aracnoides se encuentra en medio de las meninges,  entre esta capa y la piamadre se sitúa el ESA, lleno de líquido. 

Es comprensible que la aracnoides se vea implicada dada su cercana proximidad anatómica a la dura externamente y a la piamadre a través del ESA intermamente.

 

 

Realce leptomeningeo o pia-aracnoideo

 

La piamadre se encuentra íntimamente unida a la superficie del cerebro y médula espinal, contiene estructuras vasculares para una adecuada nutrición cerebral.

El realce leptomeningeo supone una  captación ondulante que sigue estrechamente la superficie cerebral y se extiende al ESA de surcos y cisternas. La afectación neoplásica de estas características se conoce como "meningitis carcinomatosa"

 

Fig. 12: Realce leptomeningeo, pia-aracnoideo, sigue la superficie pial del cerebro y rellena el espacio subaracnoideo de surcos y cisternas.
References: Smirniotopoulos J.G, Murphy F. M, Rushing E.J, Rees J.H, Schroeder, L.T (2007). From the Archives of the AFIP: Patterns of Contrast Enhancement in the brain and meninges. Radiographics 27:525-551.

 

El realce de  pares craneales normales a nivel del ESA siempre es patológico .

 

CASO 4

 

Fig. 13: Paciente con antecedentes de neoplasia de mama pobremente diferenciada con mastectomía y linfadenectomía en 2010. En tratamiento con quimio y radioterapia. Somnolencia e inestabilidad de la marcha. En el estudio de RM, imágenes FLAIR, se observa marcada alteración de señal en relación con áreas de edema entre folias cerebelosas y a nivel de vermis (flechas amarillas), origen de pares craneales (flechas blancas), en torno al acueducto de Silvio y en región dorsal de la protuberancia.
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES

 

Fig. 14: Estudio de RM de la misma paciente, secuencia potenciada en T1 tras administración de gadolinio intravenoso, plano axial. Importante realce en las localizaciones descritas en la figura anterior, con extensión lineal y en sábana en fosa posterior (flechas naranjas, imagen derecha), realce pial y de aracnoides que tapiza los surcos a nivel bihemisférico, con pequeñas lesiones milimétricas hipercaptantes en el fondo de los mismos por depósitos nodulares extraaxiales (flechas naranjas, imagen izquierda), concluyente todo ello de carcinomatosis meningea.
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES

 

Fig. 15: Estudio de RM de la misma paciente. Imágenes potenciadas en T1 tras la administración de gadolinio intrevenoso, plano coronal. Se aprecian claramente los hallazgos descritos en la figura previa.
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES

 

En ocasiones las tres capas se ven envueltas.

 

 

Es importante la valoración de todo el neuroaxis dada la continuidad del ESA, puede existir diseminación a la médula espinal y viceversa.

 

La mayor sensibilidad en RM para el diagnóstico del realce leptomeníngeo se basa en imagenes potenciadas en FLAIR y fundamentalmente en secuencia ponderada en  T1 tras administración de gadolinio intravenoso.

 

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 

Existen numerosas entidades que pueden imitar el realce de la patología metastásica extraaxial y el radiólogo debe familiarizarse con estas imágenes para reducir las tasas de falsos positivos y prevenir biopsias meníngeas innecesarias.

 

El realce paquimeningeo extraaxial puede establecerse a partir de varios procesos benignos y malignos, incluyendo cambios postoperatorios, hipotension intracraneal, otro tipo de  neoplasias como meningioma y enfermedades granulomatosas .

Puede persistir realce meningeo focal o difuso tras una craniotomia, se ha postulado que probablemente sea reactiva a sangrado en el ESA en el momento de la intervención. En otras ocasiones los pacientes son sometido a derivaciones ventriculares por hidrocefalia, pudiendo observar realce focal o difuso meningeo como resultado de fibrosis.

 

 

En el caso de la hipotension intracraneal los hallazgos se deben a un aumento secundario de la capacitancia venosa para intentar compensar la caída de presión, con vasocongestion y edema intersticial si las condiciones se mantienen. Este realce puede ser asimismo focal o difuso.

 

Los meningiomas son tumores benignos grado 1 de la OMS que presentan  crecimiento lento. La típica imagen muestra lesión localizada con amplia base dural. De hecho crece de la membrana aracnoidea, anclada a la capa interna de la duramadre. Muestran intenso realce en TC y la RM permite mejor diferenciación del signo de la "cola dural", región curvilinea de realce adyacente a la masa principal, originada por vasocongestion y edema intersticial, que engrosan la dura.

 

CASO  5

 

Fig. 16: Paciente con convulsiones tónico-clónicas. Estudio de TC sin y tras administración de contraste intravenoso. Masa extraaxial en la convexidad frontoparietal derecha de límites bien definidos que realza intensamente tras la administración de contraste y se acompaña de discreto edema perilesional, en relación con meningioma.
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES

 

Fig. 17: Estudio de RM de la misma paciente, secuencia potenciada en T1 tras administración de gadolinio intravenoso, planos axial y coronal. Ocupación del espacio extraaxial de la parte más craneal de la convexidad frontoparietal derecha por tumoración lobulada bien definida de base dural, de hasta 4 cm de eje mayor, con realce homogéneo, compatible con meningioma.Se acompaña de ligero edema perilesional.
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES

 

Ya se ha comentado que la enfermedad metastásica que generalmente afecta a la duramadre suele provenir de tumores de mama en mujeres y tumores de  próstata en el sexo masculino.

La afectación secundaria del SNC en el linfoma generalmente es extraaxial y puede se epidural, dural, subdural , subaracnoidea o combinación de las anteriores.

 

CASO 6

 

Fig. 18: Estudio de RM de paciente en tratamiento quimioterápico por mieloma múltiple. Varios episodios compatibles con crisis comiciales. Secuencia potenciada en FLAIR, plano axial donde se identifican áreas parcheadas, dispersas, de asiento extraaxial (flechas).
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES

 

Fig. 19: Estudio de RM de la misma paciente; en secuencia potencida en T1 tras administración de gadolinio intravenoso se demuestra captación a nivel de las áreas mencionadas, de morfología serpinginosa con afectación de surcos (flechas naranjas)y de hoz cerebral (flecha roja) en relación con infiltración extraaxial secundaria a la patología de base (mieloma, confirmación de células tumorales en LCR).
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES

 

La enferemedad granulomatosa (sarcoidosis, tuberculosis, enfermedad de Wegener, goma sifilítico, nodulos reumatoideos y enfermedad fúngica) puede generar masas y realce paquimeningeo, fundamentalmente en regiones basales.

Otras causas de realce meningeo pueden ser la histiocitosis de células de  Lahngerhans y síndromes neurocutáneos como la meningioangiomatosis  y el síndrome de Sturge Weber.

 

CASO 7

 

Fig. 20: Estudio de RM, secuencia potenciada en T1, en plano axial, tras administración de gadolinio intravenoso. Múltiples masas hipercaptantes que se acompañasn de edema perilesional y condicionan desplazamiento de línea media, de características extraaxiales, con base dural, en relación con meningioangiomatosis, intervenida, con graves secuelas.
References: Hospital Virgen de la Concha - Zamora/ES

 

 

El realce leptomeningeo se asocia frecuentemente a patología infecciosa, meningitis, que a su vez puede ser bacteriana, viral o fúngica. El mecanismo primario se basa en la ruptura de la BHE sin existencia de angiogénesis. La afectación bacteriana y viral origina realce fino lineal. La enfermedad fúngica da lugar a realce grueso, "grumoso" o nodular en el ESA.

 

La diseminación neoplásica da lugar a  la anteriormente comentada "carcinomatosis meníngea" , con afectación de la superficie cerebral y  en forma de realce grueso , grumoso o nodular en el espacio subaracnoideo, similar a la diseminación fúngica.

Los procesos granulomatosos también pueden condicionar realce a lo largo de los pares craneales, además de afectar a la superficie cerebral.

 

TRATAMIENTO

En general la estrategia terapéutica consiste en la administración de radioterapia local dirigida . Puede ayudar a restaurar la dinámica dl flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR) en caso de hidrocefalia obstructiva, secundaria a obstrucción de las granulaciones aracnoideas por  células neoplásicas.

La quimioterapia intratecal con reservorio es efectiva en la mayoría de los casos, pudiendo alcanzarse mayores concentraciones de fármaco en el LCR, lo que supone mayor efecto y menor toxicidad.

Los tratatamientos óptimos combinan quimioterapia (intratecal y/o intravenosa) y radioterapia focal concomitante.

De todos  modos, desafortunadamente las opciones terapéuticas actuales aún son controvertidas y limitadas, especialmente para pacientes con tumores quimiorresistentes .

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