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SERAM 2012 / S-1392
Cirugía Bariátrica. Lo que el radiólogo debe saber.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1392
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Ultrasonidos, TC, Fluoroscopia, Tracto gastrointestinal, Estómago, Abdomen
Authors: V. M. González Montaño, A. Marín Antúnez, J. Nogales Montero, T. M. Zamorano Pozo, Á. E. Moreno Puertas, J. P. Mora Encinas; Badajoz/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1392

Revisión del tema

INTRODUCCION:

La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, con una prevalencia que va en aumento a nivel mundial. Puede asociarse a complicaciones potencialmente graves y precisa de un enfoque multidisciplinar por su gran repercusión clínica y elevado coste sanitario.

 

Su prevalencia va en aumento a nivel mundial. En España, afecta al 15,5% de la población adulta española (25-60 años) y es más frecuente en mujeres (17,5%) que en varones (13,2%), en personas de edad avanzada y en los grupos sociales de menor nivel de renta y educativo. El sobrepeso afecta al 39,2% de la población adulta española (25-60 años). En la población infantil y juvenil (2-24 años), se sitúa ya en el 13,9%, y el sobrepeso en el 26,3%.

 

El método más utilizado en el adulto para definir y clasificar la obesidad es el Índice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg)/ talla2 (metros). Un IMC ≥ 35 asociado a comorbilidad importante o IMC ≥ 40 con o sin comorbilidad asociada definen la obesidad mórbida. La OMS clasifica la obesidad según el IMC (Tabla 1).

 

Tabla   1. Clasificación de la Obesidad según el IMC:

 

IMC   (Kg/m2)

Peso insuficiente

<18,5

Normopeso

18,5 - 24,9

Sobrepeso (Preobeso)

25 - 29,9

Obesidad Clase I

30 - 34,9

Obesidad Clase II

35 - 39,9

Obesidad Clase III

≥ 40

 

El abordaje inicial de la obesidad se basa en un tratamiento dietético, asociado a modificaciones del estilo de vida, ejercicio y terapia conductual, así como el tratamiento complementario con fármacos. Estas medidas consiguen una pérdida de un 10% de peso a medio plazo, lo que mejora las comorbilidades. Sin embargo, debido a los fallos del tratamiento dietético y la eficacia limitada del farmacológico en estos pacientes, se han buscado alternativas terapéuticas capaces de reducir las enfermedades graves asociadas. La cirugía bariátrica ha demostrado una disminución de la mortalidad entre un 29-40 %, y hoy en día se considera un tratamiento de primera línea en estos enfermos.

 

"The National Institute for Health and Clinical Excellence" (NICE)  publicó en el 2006 una guía para el manejo de la obesidad, en donde se reflejan las indicaciones de la C. Bariátrica (Tabla 2).

 

Tabla   2. NICE Manejo quirúrgico de la Obesidad:

1. Considerar la posibilidad de la cirugía para pacientes   con obesidad severa si: IMC ≥   40 kg/m2, o 35-40   kg/m2 junto con otra   enfermedad importante (ej: DM2 o HTA)   que podrían mejorar con la pérdida de peso.

- Se han intentado todas las   medidas no quirúrgicas adecuadas pero   no se ha conseguido llegar a alcanzar o mantener un peso adecuado   durante  al menos 6 meses.

- Están recibiendo   o van a recibir un manejo intensivo   en un servicio especialista en obesidad.

- Son aptos para la   anestesia y para la cirugía.

- Se comprometen a   un seguimiento a largo plazo.

2. Considerar la posibilidad de la cirugía como opción   de primera línea para adultos con un   IMC > 50 kg/m-2   en los que la interveción quirúrgica se   considera apropiada.

- Considerar orlistat antes de la   cirugía, si el tiempo de espera es largo.

 

Existen tres tipos de procedimientos en C. Bariátrica:

 

1. RESTRICTIVOS: Disminuyen el volumen del estómago. Consigue una saciedad rápida. Son ejemplos: la Gastroplastia Vertical, la Banda Gástrica Ajustable por Laparoscopia, y la Gastroplastia Tubular.

 

2. MALABSORTIVOS: Alteran la distribución normal de las asas intestinales, realizándose un cortocircuito intestinal que provoca una disminución en la absorción de los nutrientes. Actualmente en desuso. Ejemplos: Bypass yeyunoileal y la Derivación Biliopancreática.

 

3. COMBINADOS: Se realiza una intervención en la que se combinan las técnicas restrictivas y malabsortivas. El Bypass Gástrico es el prototipo de este tipo de procedimientos. La buena tolerancia y la excelente pérdida de peso, en la mayoría de los casos, han hecho del bypass gástrico la técnica de elección en la obesidad mórbida. Existen numerosas variantes, pero la más usada es el Bypass Gástrico en Y de Roux.

En la actualidad existe una tendencia en realizar este tipo de intervenciones mediante laparoscopia, ya que disminuye el tiempo de recuperación y el número de complicaciones.

Las intervenciones que más se realizan actualmente son el bypass en Y de Roux y la Banda gástrica ajustable por laparoscopia. En España la técnica más extendida es el bypass gástrico.

 

 

BYPASS GASTRICO EN Y DE ROUX:

El BG fue desarrollado por Mason et al en 1966, asociando a una sección gástrica completa horizontal la anastomosis al yeyuno. Actualmente es la técnica más extendida.

 

Técnica de la intervención (Figura 2):

 

1- Se separa el estómago en dos: la parte proximal forma el muñón gástrico y el resto (fundus + cuerpo + antro) constituye el remanente gástrico.

2- A 50 cm. del ángulo de Treitz se divide el yeyuno en dos:

El segmento distal se sube y se une al muñón gástrico mediante una anastomosis, generalmente latero-lateral (anastomosis gastroyeyunal). El tamaño del estoma debe medir entre 8-15 mm. Esta asa se denomina asa de Roux o asa alimentaria. Puede localizarse: a) Retrocólica: pasa a través de una apertura en el mesocolon transverso. b) Antecólica: se localiza por delante del colon transverso. Figuras 3 y 4.

El segmento proximal se une al yeyuno distal, a 100-150 cm. de la gastroyeyunostomía (yeyuno-yeyunostomía termino-lateral o latero-lateral). Así se conecta el asa de Roux con el asa biliopancreática. A partir de este punto, hasta la unión ileocecal, existe un canal común. 

 

Hallazgos normales en la valoración postoperatoria:

Tras la cirugía, es importante realizar un estudio radiológico de control, que suele realizarse en el primer día postoperatorio. Se realiza para detectar complicaciones quirúrgicas tempranas, que pueden pasar desapercibidas en estos pacientes, pues la clínica y exploración en ellos suele ser dificultosa. La radiografía simple no ha demostrado gran utilidad en este sentido, pues suele ser inespecífica. La exploración de elección es estudio mediante fluoroscopia alta del tracto gastrointestinal, con ella podemos detectar las complicaciones más frecuentes de forma precoz (fuga, edema, obstrucción…). Además nos permitirá valorar el tamaño del muñón gástrico y el paso de contraste al asa alimentaria.

 

a) Fluoroscopia alta gastrointestinal: Se realiza administrando contraste oral hidrosoluble. Hay que valorar el esófago distal, el muñón gástrico, la anastomosis gastroyeyunal y las asas yeyunales.

El muñón gástrico debe tener un tamaño similar a un cuerpo vertebral torácico (lo que resulta en un volumen aproximado de 10-20 ml). El contraste puede quedar en el esófago distal o en el muñón gástrico. Algunos autores aconsejan un estudio completo del tracto gastrointestinal, para valorar también el canal intestinal común, y descartar complicaciones a este nivel (lo más frecuente obstrucción).

Figuras 5 y 6.

 

b) TC: El estudio postoperatorio mediante TC no se realiza de rutina. Es útil cuando en la fluoroscopia observamos hallazgos dudosos o indicativos de complicación. Se recomienda que siempre que se pueda se realice con contraste oral e intravenoso. Figuras 7 y 8.

 

Complicaciones:

Las complicaciones más frecuentes de este tipo de intervención son:

 

-Tempranas: Fuga postoperatoria, edema/hematoma estomal, íleo paralítico, obstrucción intestinal, estómago excluido distendido y disrupción de la línea de sutura.

- Tardías: Disrupción de la línea de sutura, estenosis estomal, obstrucción, hernia interna, hernia a través de la pared abdominal y úlcera marginales.

 

1-FUGA ANASTOMOTICA: Ocurre en un 2-5 %. Es una complicación temprana que suele ocurrir en los 10 primeros días tras la cirugía. La localización más frecuente es la anastomosis gastroyeyunal. Es una complicación muy grave, que puede ser mortal sin tratamiento. En la fluoroscopia se observa una extravasación de contraste en el cuadrante superior izquierdo. La presencia de sonda con extremo en el asa alimentaria puede impedir la visualización de la fuga. Figura 9.

 

2-COLECCIONES ABDOMINALES / ABSCESOS SUBFRENICOS: Ocurre en un 2% aproximadamente. Es una complicación muy grave, con una elevada mortalidad y morbilidad. En la Rx podemos observar niveles hidroaéreos en el cuadrante supero-izquierdo. El TC es fundamental para el diagnóstico de esta complicación, visualizándose la colección o el absceso. La presencia de nivel hidro-aéreo o material de contraste en su interior indican la fuga como causa de las colecciones/abscesos. La fluoroscopia también puede ayudarnos a completar el estudio, pudiendo observar en ella la fuga de contraste, formando una colección. Figuras 10-17.

 

3-ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS GATROYEYUNAL: Ocurre en un 3-9% de los casos. En la fluoroscopia podemos apreciar un estrechamiento de la anastomosis GY, dilatación del muñón gástrico y un paso de contraste al asa yeyunal lento. En el periodo postoperatorio inmediato, esta anastomosis suele ser producida por edema. Se requiere un seguimiento para comprobar si desaparece (edema) o persiste en el tiempo (estenosis). Figuras 18 y 19.

La estenosis de la anastomosis yeyuno-yeyunal es rara (0,8%). En el tránsito intestinal observaremos una dilatación del asa alimentaria. También puede existir una dilatación del asa eferente (Biliopancreática) y distensión del remanente gástrico, con nivel hidroaéreo. Estos hallazgos también pueden encontrarse en un postoperatorio inmediato y puede ser secundario a edema, a hematoma o a obstrucción por un bolo alimentario. Figura 20 y 21.

 

4-OBSTRUCCION INTESTINAL DE I. DELGADO: Ocurre en un 4-5% de los casos. Lo más frecuente es que se deba a hernias internas o bridas. Otras causas pueden ser la estenosis en la ventana mesocólica (cuando el asa de Roux tiene una disposición retrocólica), un bezoar o una invaginación intestinal.

Las hernias internas se suelen producir a través de la apertura en el mesocolon transverso.

El TC es la exploración radiológica de elección en estos casos. Cuando vemos las asas intestinales agrupadas y dilatadas en el cuadrante superior izquierdo, hemos de pensar en una herniación interna. Cuando la herniación se produce a través del mesocolon transverso, las asas intestinales suelen estar agrupadas detrás del mesocolon transverso y del estómago. Figura 22.

 

5-ULCERA MARGINAL O ESTOMAL: Incidencia del 10%.  Se cree que ocurre por una hiperproducción de ácido en el muñón gástrico. El diagnóstico se realiza por endoscopia.

 

6-FISTULA GASTRO-GASTRICA: Trayecto fistuloso que se forma entre el muñón gástrico y el remanente gástrico. Es muy infrecuente, < 1%. Se produce por fuga o por una úlcera perforada. Figura 23.

 

 

BANDA GASTRICA AJUSTABLE POR LAPAROSCOPIA.

Es un procedimiento puramente restrictivo. Más popular en Europa, aunque su realización está aumentando cada vez más en EEUU.

 

Técnica de la intervención:

Se coloca una banda de silicona alrededor del estómago. Esta banda de silicona se coloca mediante laparoscopia, y se ajusta al estómago mediante un sistema de balón inflable. La banda debe colocarse en el estómago proximal, a 2 cm. de la unión gastro-esofágica, creando así un pequeño muñón gástrico y un estoma de tamaño ajustable. La pared anterior del remanente gástrico se sube y se sutura al  muñón para evitar el deslizamiento de la banda.

El balón se conecta a un acceso/porta subcutáneo, a través del cual se aspira o inyecta suero salino o contraste radiopaco, para modificar el tamaño de la banda de silicona y ajusta el ancho del estoma.

Figura 24.

 

Imagen normal postoperatoria:

El examen postquirúrgico  se realiza mediante fluoroscopia. El muñón gástrico debe tener una morfología simétrica y medir 3-4 cm. (distendido con material de contraste). El tamaño del estoma debe ser de 3-4 mm., una vez que el muñón ha vaciado el contraste.

Hay que visualizar la banda de silicona, el catéter y el acceso SC.

Para saber si la banda está bien colocada se debe medir el ángulo phi. El ángulo phi es el formado por la intersección de un línea paralela a la columna vertebral con una línea paralela al plano de la banda (medido en proyección AP). Este ángulo debe estar entre 4-58º.

Figura 25.

 

Complicaciones:

 

1-ESTENOSIS DEL ESTOMA Y DILATACION CONCENTRICA DEL MUÑÓN: Puede estar producido por un llenado excesivo de la banda, edema del estoma postoperatorio o bloqueo del estoma por un bolo alimenticio. En el examen mediante fluoroscopia se observa una estenosis u obstrucción del estoma con dilatación concéntrica del muñón gástrico. Retraso en el paso de contraste al resto del estómago. Puede visualizarse también reflujo de contraste al esófago distal. Figura 26.

 

2-DILATACIÓN CONCENTRICA DEL MUÑON GASTRICO CRONICA: Ocurre en un 3-8% de los casos. En este tipo de dilatación el estoma es de tamaño normal, no está disminuido. La dilatación del muñón gástrico se produce por sobrealimentación. Si no se trata se formará un “megaestómago y un “megaesófago”.

 

3-PROLAPSO DEL MUÑÓN/DESLIZAMIENTO DE LA BANDA:

El estómago distal a la banda se desliza en sentido craneal a través de la misma. Puede ocurrir aún cuando la banda está bien colocada. Frecuencia entre 3-13%. Lo más frecuente es que se produzca un prolapso anterior. En la exploración radiológica visualizamos un gran estómago de localización excéntrica, estrechamiento estomal y horizontalización de la banda, con ángulo phi >58º. Figura 27.

 

4-OTRAS COMPLICACIONES:

Mala colocación de la banda: muy raro.

Fuga: que puede ocurrir  desde la banda, desde el catéter o desde el acceso SC.

Infección.

Erosión de la banda.

Perforación gástrica aguda: Muy rara. Puede ocurrir en casos en los que la cirugía es muy traumática. En los estudios radiológicos se puede observar fuga de contraste hacia el cuadrante supero-izquierdo.

 

GASTRECTOMIA EN MANGA/TUBULAR/VERTICAL:

La gastrectomía en manga por laparoscopia es una técnica relativamente nueva. Actualmente constituye el 5% de las cirugías bariátricas. Es una técnica restrictiva.

 

Técnica quirúrgica:

Se divide verticalmente el estómago a lo largo de la curvatura mayor. Queda excluido el fundus y la curvatura mayor y dejan un muñón gástrico alargado y delgado de unos 100 ml. El tamaño del muñón se calcula colando en el interior del estómago un tubo que sirve de límite. Figura 28.

 

Imagen normal postoperatoria:

La fluoroscopia es el primer estudio a realizar, en el primer día postoperatorio. Fundamental para descartar complicaciones como fugas. 

Tanto en la fluoroscopia como en el TC vamos a observar un muñón gástrico alargado, con forma de banana. El contraste pasará libremente al antro y con cierto retraso al duodeno. Este retraso en atravesar el píloro se considera que es normal en el contexto postoperatorio, y suele desaparecer con el tiempo. Figura 29.

A veces, podemos visualizar una banda de contraste en la región del fundus proximal no excluido que puede confundirnos con imagen de fuga. Figura 30.

 

 Complicaciones:

1-DILATACION GASTRICA: Ocurre hasta un 4-6% de los casos. Requiere reintervención. En el estudio radiológico se observa una pérdida de la morfología tubular del estómago, con un volumen del mismo aumentado.

 

2-FUGA Y COLECCIONES: Por deshicencia de la línea de sutura. Muy rara. Lo más frecuente es que se localicen en la región cercana al ángulo de His. En el estudio radiológico veremos extravasación de contraste.

Figura 31.

 

3-ABSCESO: Complicación muy grave pero también muy infrecuente (<0,1%). La exploración de elección es el TC.

 

4-REFLUJO GASTROESOFAGICO: Este tipo de intervención favorece el reflujo GE. Lo demostraremos en la fluoroscopia, al ver paso de contraste desde el estómago hasta el esófago. Puede ocurrir en el postoperatorio inmediato por disfunción antral.

 

5-OTRAS: Obstrucción, vaciado lento o acelerado…

 

 

OTRAS TECNICAS QUIRURGICAS:

BYPASS YEYUNO-ILEAL: Fue el procedimiento quirúrgico original. Es un procedimiento malabsortivo. Esta técnica no se utiliza en la actualidad por los importantes problemas de nutrición que se producen. Consiste en realizar una yeyunoileostomía con un asa corta yeyunal de unos 35 cm. de longitud al íleon terminal. Figura 32.

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