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SERAM 2012 / S-1454
TC perfusión en el código ictus: ¿existe tejido hipoperfundido viable?
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1454
Type: Presentación Electrónica Científica
Keywords: Isquemia / Infarto, Embolismo / Trombosis, Agudo, Trombolisis, Procedimiento diagnóstico, TC-Cuantitativa, TC, Vascular, Neurorradiología cerebro
Authors: V. Ruiz Perona, M. D. Garcia Roa, X. Manso Caño, P. P. Alcázar Romero, J. Martínez Bosch; Granada/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1454

Resultados

Hemos revisado retrospectivamente 70 pacientes a los cuales se les administró tratamiento fibrinolítico ante la sospecha de ictus agudo de origen isquémico, en ventana terapeútica y con ausencia de contraindicaciones en estudio de TC craneal.

 

De todos ellos, 21 casos fueron descartados, bien  por encontrarse el estudio de perfusión  artefactado, por no incluir el área infartada final  o bien por no disponer de estudios posteriores con los que hacer la comparación (exitus temprano). Por tanto disponemos de datos de 49 pacientes.

 


El análisis inicial realizado de forma cualitativa (sin cuantifiación) de los mapas de perfusión (TTM y VSC) mostró que:

  • Coexistían áreas de penumbra isquémica y de tejido hipoperfundido no viable en  33 de los 50 casos (66%)
  • En 4 casos (8%) existía unicamente penumbra isquémica.
  • A la inversa, en 8 casos solo existían áreas de tejido hipoperfundido no viable (16%).
  • En los 4 casos restantes no se apreciaban alteraciones en los mapas de perfusión analizados (10%).
Fig. 10: Diagrama que muestra la proporción de las alteraciones evidenciadas en los mapas de perfusión.
References: Residente, Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Granada/ES
Fig. 12: Mapas de TTM y VSC en dos localizaciones distintas de un mismo paciente, que muestra alteración de la perfusión en territorio de ACM izquierda, coexistiendo área de penumbra isquémica (imágenes de arriba) con áreas de tejido hipoperfundido no viable (imágenes de abajo)
References: Residente, Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Granada/ES

 

Del total, se consideró la fibrinolisis efectiva en 33 casos, bien por poder constatar en algún estudio  la existencia de recanalización del vaso ocluido (20 de los 33) o bien por mejoría clínica (12 de 33) al no  disponer de angio-TC o angio-RM posterior o no visualizarse la obstrucción en el estudio inicial. Solo en dos casos existió recanalización pero ausencia de mejoría clínica.

 

Por otra parte, en 16 casos no se consideró la fibrinolisis como efectiva al no cumplirse ninguno de los anteriores criterios. En 5 de estos casos, existía mejoría clínica a pesar de permanecer la oclusión vascular.

 

Es necesario separar los resultados obtenidos en función del éxito de la fibrinolisis, pues el ictus es un proceso dinámico en la que una teórica área de penumbra isquémica evidenciada en un momento determinado puede evolucionar a infarto establecido en caso de no resolverse la oclusión vascular.

 

Comparación en casos de fibrinolisis efectiva


  1. TC-perfusión pretratamiento --> TC/RM post-tratamiento

De los 33 casos  incluidos en este grupo, existía penumbra isquémica en 24 y áreas indicativas de tejido no viable en 25. En 4 casos no se evidenció ninguna alteración en los mapas de perfusión.

  • En 22 de los 24 casos (91´6%) de penumbra isquémica no se evidenció infarto en el estudio de imagen realizado días después en el área correspondiente a la alteración inicial. En los 2 casos restantes (8´4%) existía tejido infartado que afectaba parcialmente, en algo menos del 50% al área de alteración en la TC-perfusión.
  • En cuanto a las 25 zonas de tejido hipoperfundido no viable, solo en 3 de ellas (12%) no se evidenció tejido infartado final mientras que en el resto (88%) existía infarto final a pesar del teórico éxito de la fibrinolisis.
  • En ninguno de los 4 casos en los que el estudio de perfusión resultó normal se apreciaron signos de infarto.
Fig. 13: Gráfico que muestra la distinta evolución de las alteraciones en los mapas de perfusión en casos de fibrinolisis considerada como exitosa.
References: Residente, Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Granada/ES
Fig. 14: Correlación entre alteración en mapa de VSC (izquierda)y TC realizado una semana después, que muestra infarto temporal izquierdo que coincide con la alteración inicial.
References: Residente, Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Granada/ES
Fig. 15: Mismo paciente que imagen anterior correspondiente a un corte más superior, en donde solo había alteración de TTM (penumbra isquémica) y no se ha producido infarto (derecha).
References: Residente, Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Granada/ES
Fig. 16: Imágenes de VSC (arriba) y FLAIR (RM, abajo) que muestran como solo se ha producido un pequeño infarto cortical insular posterior izquierdo. La mayor parte del área alterada en la TC-perfusión no se ha infartado constituyendo un falso positivo.
References: Residente, Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Granada/ES
Fig. 5: Imágenes en un mismo corte de TTM (arriba izquierda), VSC (arriba derecha), imagen base (abajo izquierda) de una TC-perfusión realizada al ingreso compatible con área de penumbra isquémica en territorio de ACM derecha. Se compara con RM realizada una semana después del tratamiento en donde se aprecia que no se ha producido infarto final en el área de alteración de la perfusión
References: Residente, Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Granada/ES


      2.- TC/RM post-tratamiento --> TC-perfusión


Al comparar los valores de TTM y VSC entre ROIs coincidentes con el área de infarto final con ROIs coincidentes con áreas no infartadas que mostraban alteraciones en la perfusión, encontramos que: 

  • La media de TTM en las áreas infartadas fue de 13´6s mientras que en las áreas no infartadas fue de 13´28s.
  • En cuanto a la diferencia relativa entre áreas patológicas y áreas no alteradas, en todos los casos el valorar patológico era de al menos el 130% respecto al contralateral , sin apenas variaciones entre áreas infartadas y no infartadas.
Fig. 19: Gráfico que muestra los distintos valores de TTM en valores absolutos (arriba) y relativos respecto al área espejo (abajo). La línea azul muestra los valores en áreas infartadas y la línea roja los valores en áreas no infartadas.
References: Residente, Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Granada/ES
  • En cuanto al VSC, teniendo en cuenta valores relativos, en todas las áreas infartadas el lado patológico mostraba un valor que representaba menos del 80% respecto al contralateral (disminución de al menos un 20%), mientras que en las áreas no infartadas esto solo ocurrió en en dos casos.
Fig. 20: Diagrama de las distintas diferencias relativas entra lado patológico y sano en el VSC de áreas infartadas (línea azul) y no infartadas (línea roja).
References: Residente, Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Granada/ES


Comparación en casos de fibrinolisis no efectiva


Se incluyen 16 pacientes en este grupo, en los cuales existen áreas de penumbra isquémica en 13 y en todos ellos existían  áreas de tejido hipoperfundido no viable.

  • En cuanto a las áreas de penumbra isquémica, se produjo infarto final en 10 de los 13 casos (77%).
  • Todos los casos de alteraciones sugerentes de tejido hipoperfundido no viable coincidian en el estudio posterior con áreas de infarto final.
Fig. 17: Diagrama que representa la evolución de las alteraciones de la TC-perfusión en pacientes con fibrinolisis no efectiva.
References: Residente, Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Granada/ES
Fig. 18: Paciente con fibrinolisis no efectiva en el que se ha producido un infarto parietal izquierdo que se extiende más allá del área de alteración de VSC inicial, afectando a la periferia que correspondía a penumbra isquémica.
References: Residente, Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Granada/ES
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