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SERAM 2012 / S-1284
Fractura de pelvis: lo que el traumatólogo necesita saber.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1284
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Músculo esquelético hueso
Authors: A. Pérez Lara, E. Navarro-Sanchis, M. C. Cañete Moslero, F. Nagib Raya, E. Rivera Sánchez, T. Garcia de la Oliva; Málaga/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1284

Revisión del tema

ANATOMÍA DE LA PELVIS


La pelvis ósea está constituida por tres elementos óseos: los dos huesos iliacos y el sacro. Estos elementos en su conjunto conforman el anillo pélvico al articularse mediante la sínfisis púbica y las dos articulaciones sacroiliacas. Fig. 1

 

El anillo pélvico en sí mismo no posee estabilidad; para obtenerla es necesario que existan una serie de estructuras ligamentosas que actúan como elementos estabilizadores y limitan la movilidad de las articulaciones pélvicas.

Estructuras que constituyen el anillo pélvico:

  • Huesos iliacos.
  • Sacro.
  • Articulaciones y complejos ligamentarios.

 

El hueso iliaco está formado por el ilion, isquion y pubis. El acetábulo es una cavidad ósea situada en la parte externa del hueso iliaco, donde se articula la cabeza femoral, y es el punto donde se unen estos tres segmentos del hueso iliaco. Fig. 2

 

El sacro transmite el peso de tronco a las extremidades inferiores o al isquion. Se articula en su parte superior con la quinta vértebra lumbar, en su parte inferior con el cóccix y en las caras laterales con los huesos iliacos.

 

Las articulaciones y ligamentos del anillo pélvico son fundamentales para su estabilidad. Destaca la sínfisis del pubis (articulación anterior entre ambos huesos iliacos, evita el colapso de la pelvis) y el complejo articular y ligamentario de las articulaciones sacroiliacas (estabilizan el anillo a nivel posterior). Los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos también ayudan a la estabilidad de la parte posterior del anillo pélvico. Fig. 3

 

Cuando se rompen pueden hacer que la pelvis sea incapaz de mantener su estructura, ya sea de forma rotacional, vertical o multidireccional.  

 

MECÁNICA Y CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS


Existen diversas clasificaciones para las fracturas de pelvis. La más empleada actualmente a nivel mundial es la clasificación  de Tile modificada por Browner (1992).

 

La principal cuestión es si la fractura es ESTABLE o INESTABLE: cuando el anillo pélvico está roto en dos zonas, la pelvis puede abrirse o desplazarse en diferentes ejes (INESTABLE), mientras que si sólo está roto en una zona, no puede desplazarse (ESTABLE). Estos conceptos son fundamentales, ya que el tratamiento, las complicaciones y el pronóstico varían en función de la estabilidad de la fractura.  Fig. 4

Fig. 5

 

 

FRACTURAS TIPO A: ESTABLES. No existe inestabilidad rotacional ni vertical.

 

 

Fig. 6: FRACTURA TIPO A. SUBTIPOS. Imagen 1: fracturas A1. Se rompen fragmentos óseos que no afectan al anillo pélvico (líneas azules); suelen ser por avulsión, aunque también pueden ser por traumatismo directo. Suelen ser de baja energía. Imagen 2, 3: fracturas A2. Se rompe el anillo pélvico en un segmento (pala iliaca, ramas) sin sufrir desplazamiento, motivo por el cual son estables. Son traumatismos de mayor energía y pueden tener lesiones asociadas importantes. Imagen 2 (fractura transversal del sacro): fractura A3.
References: Radiología, HRU Carlos Haya - Málaga/ES

 

 

Se subclasifican en :

 

A1: sin afectación del anillo pélvico.

 

A2: Anillo pélvico fracturado sin desplazamiento: fractura de ramas isquiopubianas.

 

A3: Anillo pélvico fracturado sin desplazamiento: fractura de sacro y/o cóccix.

 

Fig. 7

 

FRATURAS TIPO B: ESTABILIDAD VERTICAL, INESTABILIDAD ROTACIONAL

 

 

Fig. 8: FRACTURAS DE PELVIS TIPO B. SUBTIPOS. INESTABILIDAD ROTACIONAL. Imagen A: fuerza compresiva (flecha azul) anteroposterior que produce una afectación de la porción anterior del anillo pélvico (ya sea a nivel de la sínfisis del pubis o por rotura completa de las ramas isquio e iliopubianas de un lado) y de la porción posterior (a nivel de los ligamentos sacroiliacos anteriores produciendo una diástasis), permitiendo que la pelvis rote hacia afuera. Esta fractura sería un subtipo B1 (en libro abierto). Imagen B: fuerza compresiva lateral que produce rotura de las dos ramas de un lado o bien una rotura de la sínfisis solapándose los dos pubis. Los ligamentos sacroiliacos posteriores se mantienen íntegros y funcionan como bisagra para que la hemipelvis rote hacia adentro. Esta fractura sería un subtipo B2. La fractura tipo B3 se produce por afectación de ambas articulaciones sacroiliacas.
References: Radiología, HRU Carlos Haya - Málaga/ES

 

A su vez se subclasifican en:

 

B1: inestabilidad en rotación externa (mecanismo de compresión anteroposterior).

 

B2: inestabilidad en rotación interna (mecanismo de compresión lateral).

 

B3: lesión bilateral.

 

Fig. 9

 

FRACTURAS TIPO C: INESTABILIDAD ROTACIONAL Y VERTICAL


Fig. 10: FRACTURAS DE PELVIS TIPO C. Esquema mecánico de su producción.
References: Radiología, HRU Carlos Haya - Málaga/ES


 

A su vez se subclasifican en:

 

C1: lesión posterior unilateral.

 

C2: lesión bilateral.

 

C3: con afectación del acetábulo.

 

Fig. 11

 

Fig. 12

 

COMPLICACIONES Y LESIONES ASOCIADAS DE LA FRACTURA DE PELVIS

 

Debido a que las fracturas de pelvis a menudo son provocadas por traumatismos de alta energía, suelen aparecen en el contexto de un paciente politraumatizado que requiere un abordaje multidisciplinar.

 

La hemorragia pélvica es el factor más importante en la mortalidad de la fractura de pelvis. La existencia de un nivel de hemoglobina <8 g/dL, asociada a una lesión pélvica inestable, debe alertar sobre la presencia de una hemorragia intrapélvica con importante riesgo vital.

 

Entre las complicaciones de las fracturas pélvicas se incluyen las vasculares, las neurológicas, las génitourinarias y las intestinales. Se resumen estas complicaciones en la Tabla 1.

 

COMPLICACIÓN

FRECUENCIA

ESTRUCTURA AFECTADA

TIPO DE FRACTURA, CUANDO SOSPECHAR

NEUROLOGICA Fig. 13

10-15%

Plexo lumbosacro.

Raíces sacras individuales.

Nervio femoral.

 

Fracturas con patrón lesional complejo. Lesiones transforaminales sacras. Lesiones ilion e isquion con desplazamiento.

GENITOURINARIA

Fig. 14

12-16%

Uretra, vejiga, vagina.

Fracturas en

mariposa,

fracturas con

angulacion de

fragmentos.

INTESTINAL

Fig. 15

10%

Ano, recto, 

sigma.

Sospechar cuando presente tacto rectal con sangre.

Típico en fracturas con fragmentos que se impactan en el intestino (como las fracturas sacras y de ramas ilio e isquiopubianas).

VASCULAR

Fig. 16

40%

Vasos del foco de fractura, lesiones de arterias y venas de gran y pequeño calibre.

Más frecuente en fracturas inestables y complejas.

Sospechar cuando se observe equimosis perineal, pélvica o en isquemia aguda de MMII.

FRACTURA ABIERTA

Fig. 17

2-3%

Comunicación entre la pelvis y el exterior (incluye vísceras huecas) a través de una herida, también heridas por arma blanca o arma de fuego.

FRACTURAS DE MUY ALTA ENERGÍA.

La exploración clínica es fundamental.

Se asocian con lesiones gastrointestinales y vasculares.

 

 

Tabla 1. Complicaciones de las fracturas pélvicas.

 

 

NUESTRA EXPERIENCIA

 

Desde 2007 se han estudiado 59 fracturas de pelvis mediante TCMD en nuestro centro.

 

El 33% fueron tipo A.

 

El 10% fueron tipo B.

 

El 57% fueron tipo C.

 

En cuanto al mecanismo de producción, el 20% se trataba de pacientes precipitados, siendo de éstos el 83% fracturas tipo C.

El 30% de las fracturas se dieron en pacientes que habían sufrido un accidente de tráfico, siendo de éstos el 66% fracturas tipo C.

Existen otros mecanismos minoritarios como las caídas de baja altura, los traumatismos directos o heridas por arma de fuego (2 casos).

 

La complicación más frecuente fue el sangrado (60% de los pacientes), siendo predominante en las fracturas tipo C.

 

El análisis de estos datos refleja que la mayoría de fracturas estudiadas mediante TCMD fueron de tipo C, que además son las que más frecuentemente se asocian a mecanismos de alta energía y las que más complicaciones presentan.

 

Este dato puede estar sesgado por el hecho de que en nuestro centro sólo se estudien mediante TCMD aquellas fracturas que por el mecanismo de producción o por la sospecha de lesiones asociadas supongan un riesgo para la vida del paciente; por este motivo, las fracturas de menor riesgo (fracturas por avulsión, por caídas de baja altura, etc) sin complicaciones asociadas no están registradas en este estudio pese a ser las más frecuentes según la literatura.

 

 

Nota: agradecimientos por sus dibujos a Socorro Lara López.

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