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SERAM 2014 / S-0577
Fístulas perianales: hallazgos por imagen en RM y clasificación. ¿Qué necesita saber el cirujano?
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0577
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen, Tejidos blandos / Piel, Tracto gastrointestinal, RM, Procedimiento diagnóstico, Fístula
Authors: M. E. Sánchez Muñoz1, Á. Salmerón Ruiz1, V. Ruiz Perona2, A. Santiago Chinchilla1, A. A. Molina Martín1; 1Granada/ES, 2Palma de Mallorca/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0577

Revisión del tema

 

Las fístulas perianales son una patología que si bien es relativamente infrecuente, causan importante morbilidad y, en ocasiones, reiteradas intervenciones quirúrgicas.

 

La RM permite evaluar preoperatoriamente el trayecto fistuloso, sus orificios interno (canal anal) y externo (piel del periné) y sus relaciones con el aparato esfinteriano y el suelo pélvico, ofreciendo importante información al cirujano para planificar el mejor tratamiento quirúrgico. Asimismo permite valorar la existencia de trayectos secundarios y complicaciones como abscesos.


Para ello, es necesario conocer el adecuado protocolo de estudio, la anatomía del canal anal y del aparato esfinteriano y las relaciones con el diafragma pélvico, ya que de ello va a depender la clasificación y el tratamiento quirúrgico de los trayectos fistulosos.

 

*El protocolo de estudio usado en nuestro centro consiste en:

   -secuencias FRSE potenciadas en T2 en plano sagital y axial a pelvis  

  -secuencias FRSE potenciadas en T2 de alta resolución sin y con supresión grasa en planos axial y coronal al canal anal

   -secuencias potencias en difusión con valores de b: 0 y 1000 en pelvis

   -secuencias GR T1 con supresión grasa en planos axial y coronal al canal anal tras contraste intravenoso

 

Las secuencias T2 con supresión grasa son importantes para detectar trayectos fistulosos activos y abscesos, ya que la alta señal de la grasa podría ocultarlos. En las imágenes potenciadas en T2 con supresión grasa el líquido, pus y tejido de granulación se ven como áreas de alta intensidad de señal.

 

*Anatomía del canal anal (figura 1):

 

El canal anal es una estructura cilíndrica rodeada por dos capas músculares, el esfínter interno y el esfínter externo.

    -El esfínter interno está formado por músculo liso y su contracción es involuntaria.

   -El esfínter externo está compuesto por músculo estriado. Se une proximalmente con el músculo puborrectal y luego se une con el elevador del ano. El esfínter externo es el responsable de la continencia fecal.

Los dos infínteres están separados por el espacio interesfinteriano.

 

*Clasificación de las fístulas:

 

Para caracterizar una fístula es esencial describir el punto de origen en el canal anal y el trayecto con respecto a la anatomía pélvica. Para localizar el punto de origen y describir la dirección de la fístula se usa el esquema del "reloj anal", localizando el periné anterior a las 12.

Es fundamental la relación del trayecto de la fístula con los músculos del esfínter anal ya que de ello también va a depender la continencia fecal después de la cirugía (sobre todo músculo esfinter exteno y puborrectal).

 

Hay dos sistemas de clasificación:

  • Clasificación de Parks, clásica y basada en los hallazgos quirúrgicos (plano coronal). Se basa en la relación del trayecto fistuloso con los esfínteres anales externo e interno y el músculo elevador del ano y la localización de los orificios interno y externo de la fístula (figura 1).
  • Clasificación del Hopital Universitario Saint  Jame's, propuesta por radiólogos como adaptación de la de Parks y basada en los hallazgos de imagen por RM en plano axial y coronal. Incluye  la evaluación del trayecto primario y de  trayectos secundarios y abscesos.

La clasificación de Saint Jame's distingue 5 grados:

 

   -Grado 1. Fístula interesfinteriana lineal simple (figuras 2 y 3):

 

   La fístula se extiende desde el canal anal a través del espacio interesfinteriano hasta llegar a la piel del periné.

   No se observan trayectos secundarios o abscesos en el espacio interesfinteriano ni en la fosa isquiorrectal o isquioanal.

   El trayecto fistuloso se observa en el espacio interesfinteriano y está confinado por el esfínter externo.

 

   -Grado 2. Fístula interesfinteriana con absceso o tracto secundario

 

   El trayecto primario y el secundario o absceso se encuentran en el espacio interesfinteriano. Están confinadas por el esfínter externo, que nunca es atravesado

   Las extensiones y los abscesos pueden ser del tipo "herradura" cruzando la línea meida o puede ramificarse en el lado interesfinteriano homolateral

 

   -Grado 3. Fístula transesfinteriana (figura 4)

 

   La fístula atraviesa dos capas del complejo esfinteriano (esfínter interno y externo) y toma un curso descendente a través de la fosa isquiorrectal e isquioanal antes de llegar a la piel del periné.

   Puede provocar cambios inflamatorios en la grasa de las fosas isquiorrectal e isquioanal aunque no existen trayectos secundarios o abscesos

   Este tipo de fístulas se distingue por la localización del punto de entrada en el tercio medio del canal anal, a nivel de la línea dentada.

 

   -Grado 4. Fístula transesfinteriana con trayecto secundario o absceso en la fosa isquiorrectal o isquioanal (figuras 5, 6 y 7)

 

La fístula atraviesa el esfínter externo para llegar a la fosa isquiorrectal o isquioanal donde se complica con un trayecto secundario o absceso

 

   -Grado 5. Enfermedad supraelevatoria o transelevatoria (figura 8)

 

La fístula se extiende por encima  del punto de inserción del músculo elevador del ano.

Al igual que en la clasificación de Parks (que las llama supraesfinterianas o extraesfinterianas) , éstas fístulas se extienden hacia arriba a través del plano interesfinteriano, pasan por encima de los músculos elevadores del ano y puborrectal y a continuación descienden a través de las fosas isquiorrectal e isquioanal para llegar a piel.

En la enfermedad transelevatoria el trayecto fistuloso se extiende directamente desde su origen en pelvis a la piel perineal a través de las fosas isquiorrectal e isquioanal sin participación del canal anal

 

 

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