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SERAM 2014 / S-1154
Cum Laude
LI-RADS: lectura sistemática de los hallazgos en el hígado y su clasificación, en pacientes con cirrosis ó con riesgo de desarrollar un HCC.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1154
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen, RM, TC, Procedimiento diagnóstico, Cirrosis, Neoplasia
Authors: E. Inchausti Iguiñiz1, M. Esnaola Albizu2, A. Agote Jemein3, A. Astiazaran Rodriguez4, E. Garmendia Lopetegui5, A. Etxeberria del Campo3; 1Hondarribia/ES, 2Donostia/San Sebastián/ES, 3Donostia/ES, 4Donostia-San Sebastian/ES, 5San Sebastian/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1154

Revisión del tema

El LI-RADS (Liver Imaging Reporting And Data System),  es un sistema de términos y criterios estandarizados para interpretar e informar hallazgos en el hígado. Esta respaldado por American College of Radiology (ACR).

 

Está desarrollado por un comité de radiólogos expertos en imagen hepática, en colaboración con cirujanos hepatobiliares, hepatólogos, patólogos e intervencionistas, dirigido a pacientes con cirrosis ó con riesgo de desarrollar un HCC.

 

OBJETIVO:

           El LIRADS tiene como objetivo estandarizar el informe de HCC, utilizando terminología adecuada, para así reducir la variabilidad y errores en la lectura de imágenes. De modo que se mejora la comunicación con los clínicos, facilitando la toma de decisiones (QT, RT, TX). 

            Para ello analiza los hallazgos (no lesiones, ya que no todas las observaciones serán verdaderas lesiones) y los clasifica de LR1 hasta LR5 , siendo LR1  benigno, LR2 probablemente benigno, LR3 indeterminado, LR4 probablemente maligno y LR5 HCC, reflejando así la probabilidad de benignidad o HCC en pacientes con riesgo.

 

En esta clasificación las técnicas que se utilizan actualmente son TC y RMN realizados con contrastes extracelulares.

Fig. 1

 

CRITERIOS:

Se valoran diferentes criterios, mayores y menores para determinar las categorías por medio de un algoritmo.

 

Los criterios mayores son los siguientes:

-          la captación o no captación en fase arterial

-          el diámetro de la lesión (tamaño)

-          el lavado

-          la capsula

-          el umbral de crecimiento.

-           

Entre los criterios menores se encuentran:

-          la señal en T2,

-          restricción en la difusión,

-          corona

-          patrón en mosaico

-          nódulo dentro del nódulo

-          grasa intralesional

-          crecimiento por debajo del umbral…

Fig. 2

 

Los criterios menores que van a favor de HCC, se pueden aplicar para ascender en la categoría hasta LR4, no se pueden utilizar para clasificar una lesión como LR5. La ausencia de estos criterios menores no se debe utilizar para asignar un grado más bajo.

Sin embargo los criterios menores que van a favor de benignidad, si se pueden utilizar para asignar un grado más bajo en la escala, pero la ausencia de los mismos, no se debe utilizar para ascender en la clasificación.

Fig. 3 Fig. 4

 

LECTURA

Fig. 5

La lectura ha de ser sistemática.

Primero hay que confirmar que se trata de un hígado cirrótico.

Después veremos si podemos clasificar la lesión en definitivamente benigna o maligna, asignando así la categoría de LR1 o LR5.

Si no es así, clasificaremos la lesión en probablemente benigna o maliga (LR2 o LR4).

En caso en el que no podamos clasificar la lesión, se le asignará la categoría de indeterminada (LR3).

Fig. 6

Hay que tener en cuenta que debemos revisar los vasos.

La NO distorsión vascular es un criterio menor de benignidad. Se puede utilizar para disminuir la probabilidad HCC.

Fig. 7

De modo que ante una lesión indeterminada, tendremos que definir si se trata de una masa o no. En el caso de que concluyamos que no se trata de una masa, la lesión se entablecerá como LR3. Fig. 5

      MASA:

Se define como una lesión ocupante de espacio que desplaza o sustituye el parénquima subyacente; expansiva, infiltrante, masa en vena (aunque no se vea masa parenquimatosa).

 

DD: alteraciones de perfusión de morfología redondeada, pseumodasa hipertrofica, depósito graso, área preservada en hígado graso…

 

Masa:

-          Desplazamiento vasos

-          Abomb/retrac capsula

-          Distorsión de arquitectura

-          Morfología redondeada

-          Cápsula

No masa:      

-          No distorsión vascular

-          No Distorsión de arquitectura

-          Morfología geográfica

Fig. 8

 

Por el contrario, si consideramos la lesión como una masa, y el paciene no tiene otro tumor primario conocido, la siguiente observación que tenemos que hacer es si existe tumor en vena. En el caso de que la masa y el tumor en vena coexistan, la lesión se clasificará como LR5.

 

      TUMOR EN VENA:

En ocasiones puede haber tumor en vena y la existencia de la masa intraparenquimatosa puede no ser demostrada. En estos casos para el diagnótico tendremos en cuenta las siguientes caraterísicas:

-Obstrucción venosa: con expansión luminal, paredes mal delimitadas, restricción en de la difusión ó en contigüidad con lesión LR5.

-Vena mal/parcialmente visualizada.

-Realce heterogéneo de la vena.

En otras situaciones en las que el tumor en vena coexista con la masa parenquimatosa, veremos un captación de contraste en fase arterial, que se correlaciona con la captación de la masa parenquimatosa.

Fig. 9 Fig. 10

 

Sin embargo, ante el hallazgo de una masa, sin historia de tumor primario conocido  ni evidencia de tumor en vena, observaremos otros criterios mayores con los que clasificaremos la lesión como LR3, LR4 o LR5. Fig. 5

 

 

CLASIFICACIÓN:

 

LR1: Lesiones definitivamente benignas:

  • Quistes
  • Hemangiomas
  • Anomalías vasculares; fístulas , aneurismas, varices...
  • Alteraciones de la perfusión.
  • Esteatosis focal/área preservada.
  • Pseudomasa hipertrófica.
  • Fibrosis confluente
  • Cicatriz focal.
  • Nódulos asociados a cirrosis.

La HNF y los adenomas, no incluidos, ya que son raros en cirróticos.

 

1)Hemangioma:

Apariencia atípica en CIRROSIS: menor tamaño, retracción capsular, realce en anillo, pequeños nódulos con relleno incompleto, menor realce, peor definidos, menor intensidad de la señal (IS) en T2.

-Diagnóstico: comparar con estudios previos con menor grado de fibrosis; valorar estabilidady/o reducción tamaño.

Fig. 11

 

2)Alteraciones de la perfusión:

Etiología;

-Hiperemia regional por tumor hipervascular

-Shunt arterio-portales 2º a cirrosis;     

      *Shunts macroscópicos: alteraciones de morfología triangular.

      *Shunts en la microcirculación: pequeñas alteraciones de morfología pseudonodular.

-Hipoperfusión portal (Obstrucción, invasión, ó hiperpresión sinusoidal).

-Drenaje venoso anómalo.

Fig. 12

 

DD Pseudonódulos menores de 2cm, hipervasculares en  fase ART:

      -Trastornos de perfusión.

      -Lesión no maligna (hemangioma, nódulo displásico…)

      -HCC.

          -->Aplicar otros criterios, tamaño, estabilidad….LR2, LR3, LR4…

 

IMPORTANTE; ¡PUEDE COEXISTIR CON HCC!; por hiperemia, shunt A-P transtumoral, invasión portal…

      -->Ante probable trastorno de perfusión de morfología triangular, siempre revisar el apex.

Fig. 13 Fig. 14

 

3) Pseudomasa hipertrófica.

Hipertrofia del parénquima hepático, rodeado de parénquima atrófico, fibrosis.

DD con masa: conserva la arquitectura hepática y no distorsión vascular.

Frecuente en  CEP, Budd Chiari, OH, oclusión portal crónica.

Fig. 15 Fig. 16

 

4)Fibrosis confluente:

“Lesión” periférica que presenta retracción capsular  y realce progresivo en fase portal y tardía. En fase arterial suele ser hipo ó isodensa. (Segmentos IV, V, VIII)

Frecuente en CEP, cirrosis biliar secundaria, OH; menos  frecuente en hepatitis virales.

Fig. 17 Fig. 18

 

LR2: lesiones probablemente benignas:

Nódulos con comportamiento similar y estable en el tamaño durante más de 2 años, sin criterios de LR1, LR4 ó LR5. Nódulo que desaparece en ausencia de tratamiento.

 

Nódulos cirróticos;

–      Menores de 2cm, uniformes, HOMOGÉNEOS, ISODENSOS con el resto de nódulos en todas las fases.

–      Discretamente hiperdenso en TC

–      Discreta hiperintensidad en T1.

–      Hipointensidad en T2.

–      Nódulos claramente diferentes en alguna característica (tamaño, atenuación/i.s, patrón de realce, morfología, presencia de grasa ó Fe): necesario caracterizar como LR2 o >, probable Nódulo displásico de bajo/alto grado ó HCC.

Fig. 19

  • Ningún hallazgo se clasificará como LR1 ó LR2 si presenta algún criterio menor de HCC

LR3: probabilidad intermedia de HHC.

Nódulos con criterios de LR4 ó LR5, con comportamiento similar y estables en el tamaño más de 2 años.

Nódulos con alguna característica diferente:

     - Mayor de 2cm,

     - HETEROGENEO,

     - REALCE DIFERENTE en una ó varias fases,

     - Presencia de algún criterio menor...

                     –>Necesario categorizar como LR3, LR4 ó LR5.

 

 

LR4 Lesión probablemente HCC.

 

LR5 Lesión HCC.

Fig. 20

Los criterios mayores para la clasificación de una masa son los siguientes:

 

1.- La captación de constrate en fase arterial.

2.- El tamaño.

3.- El lavado en fase portal o tardia.

4.- La capsula.

5.- Umbral de crecimiento.

 

Dependiendo de las características que presente la lesión y el número de los hallazgos que vayan a favor de HCC, las lesiones se clasificarán como LR4 o LR5.

 

1.- CAPTACIÓN DE CONTRATE EN FASE ARTERIAL:

 

Realce en fase arterial de la lesión:

  • Realce mayor que el resto del hígado, o mayor atenuación/intensidad que el resto del hígado. Si no es claro, caracterizar la lesión como hipo-iso (densa/intensa).
  • Sólo se podrán clasificar como LR5, masas que realzan en fase arterial.
  • En RMN, para lesiones hiperintensas en la fase sin CIV, puede ser de ayuda postproceso con sustracción.

Fig. 21

 

Lesiones hipo-iso captación en fase arterial:

  • Estas lesiones no se podrán diagnosticar con 100% de fiabilidad como HCC sólo por imagen.
  • DD: lesiones no malignas / lesiones malignas no HCC.

Fig. 22 Fig. 23

 

2.-TAMAÑO

  • Medir en la fase en la que la lesión está mejor definida. Si está en todas evitar medir en fase arterial (por hiperemia periférica).
  • Excluir alteración de la perfusión.
  • Si múltiples nódulos, incluir toda la masa.

Fig. 24

 

3.- LAVADO:

En lesiones hipervasculares:

         Disminución del realce  de la “lesión” respecto al hígado, desde fases precoces a fases tardías, con hipodensidad en fase portal o tardía.

  • Masa con lavado pero sin realce en fase arterial, no podrá ser caracterizada como LR5.
  • Se valora visualmente, no necesario UH.

Fig. 25

 

Lesiones hipo-isocaptantes en fase arterial:

         Presentaran una hipocaptación respecto al parénquima hepático en fase portal y/o tardias.

 Fig. 26

 

Lavado parcial:

Tanto en lesiones hipervasculares o hipo-isocaptantes, cuando en fase portal o tardia, parte de la lesión se presenta hipocaptante.

Fig. 27 Fig. 28

 

4.- CAPSULA:

  • Anillo hipercaptante periférico en fase portal o tardía.
  • El grado de realce capsular se suele incrementar de fases precoces a tardías.
  • DD entre cápsula y pseudocápsula sólo por AP.

DD con corona: realce en fase arterial que se atenúa en fases tardías.

                       La presencia de corona es uno de los criterios menores de HCC.

Fig. 29 Fig. 30

 

5.- UMBRAL DE CRECIMIENTO:

       Control anterior de la lesión menos de 6 meses: la lesión tiene que haber crecido al menos el 50% de su diámetro anterior.

       Si han pasado más de 6 meses del último control, la lesión tiene que haber crecido al menos el 100% de su tamaño anterior, es decir tiene que haber duplicado su tamaño.

        Las lesiones nuevas tiene que tener al menos 10 mm de diámetro.

Creminiento minimo de 5mm.

Fig. 31

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HHC:

Colangiocarcinoma:

2º tumor más frecuente en pacientes con cirrosis.

Importante el DD con HCC; manejo y pronóstico diferentes. No trasplante.

Características de imagen:

- Captación arterial en diana.

- central en fase portal y tardía.

- Marcada restricción en la difusión.

- Retracción de la superficie hepática.

- Obstrucción biliar desproporcionada a la esperada por el tamaño de la masa.

Fig. 34 Fig. 33

Metástasis:

Características de imagen:

- Captación arterial en anillo o diana.

- +/- captación central en fase portal y tardía.

- +/- restricción en la difusión

- +/- multiplicidad

- +/- necrosis central o isquemia

 

MANEJO Y SEGUIMIENTO:

Una vez clasificado el hallazgo, el LI-RADS establece pautas bien definidas sobre el tipo de informe y seguimiento/manejo de la lesión en función de la categoría asignada.

Fig. 32

 

DISCREPANCIAS CON GUIAS ANTERIORES:

Existen diferencias entre el LI-RADS y las últimas recomendaciones de la guia de AASLD ( American Association for the Study of liver Diseases):

- Las lesiones de ente 1-2 cm con captación de contraste en fase arterial y lavado portal son consideradas como LR4A según las recomendaciones del LI-RADS, sin embargo segun la guía de AASLD se consideraría HCC.

- El LI-RADS incluye secuencia de difusión en resonancia y el AASLD no lo incluye.

Ninguna de las dos guías incluye contrastes hepatoespecíficos en su manejo. Sin embargo en lesiones pequeñas con ausencia de captación de contraste hepatoespecífico, sugiere de manera muy específica que se trate de lesiones malignas.

Fig. 35

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