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SERAM 2014 / S-0201
Urgencias en pacientes oncológicos: papel del radiólogo.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0201
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Ultrasonidos, TC-Angiografía, TC, Oncología, Emergencia, Abdomen
Authors: E. Gómez Jiménez, E. Ingunza Loizaga, I. Aguirre Olóriz, N. Garcia Garai, Z. Fernandez Temprano, S. López Romero; Galdakao/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0201

Revisión del tema

Hoy en día con el desarrollo de la oncología y de las terapias cada día nos encontramos con muchos pacientes oncológicos en nuestros servicios de Urgencias. Pesentan  patologías urgentes diferentes al resto de la población, bien por su proceso de base o por la agresividad de sus tratamientos.

 

 Aunque no debemos olvidar que la mayoría de las  complicaciones que sufren  los pacientes oncológicos son de etiología benigna  (úlceras pépticas, diverticulitis, colecistitis ...) y no son consecuencia de su enfermedad.

 

Podemos clasificar las complicaciones en: derivadas de la propia enfermedad  y las derivadas de su tratamiento (quimioterapia,  cirugía,  radioterapia).

 

1. Complicaciones derivadas de su enfermedad

 

  • Obstrucción intestinal

         Las obstrucciones intestinales son un problema muy frecuente en los pacientes oncológicos, tanto provocados por el propio tumor (c. colorrectal frecuentemente) o por implantes o por invasión por vecindad (ovario). Tambien otros cánceres como los de pulmón o mama, y melanomas pueden causar metástasis intraabdominales causantes de la obstrucción.

 

La pseudoobstrucción intestinal se produce por infiltración del mesenterio, o afectación del plexo celiaco o incluso por neuropatía paraneoplásica (c. microcítico).

 

Como veremos en el próximo apartado también sufren pseudoobstrucciones u obstrucciones derivadas del tratamiento (enteritis por radiación, adherencias o hernias).

 

El síntoma más frecuente es el dolor cólico, así como la distensión abdominal, estreñimiento, vomitos... En la rx de abdomen se visualizarán asas dilatadas con niveles en bipedestación. Hay que tener en cuenta que una dilatación del ciego mayor de 13-14 cm se considera una urgencia quirúrgica debido al riesgo de perforación.

 

En las figuras 1 y 2 observamos un TC abdominopélvico con contraste intravenoso en fase portal, donde se observa una importante dilatación del colon, identificándose un engrosamiento circunferencial mamelonado y estenosante del sigma por una neoplasia.

 

  • Perforaciones  y hemorragias gastrointestinales

 Las perforaciones derivadas del propio cáncer suelen producirse por carcinomas generalmente de colon que afectan a todo el espesor de la pared, produciendo la subsiguiente necrosis y perforación.

 

En las Figuras 3 y 4 observamos un TC abdominal de un paciente de 58 años con abdomen agudo y sospecha de perforación de víscera hueca, identificandose aire extraluminal consecuencia de una perforación de una neoplasia de ciego no conocida.

 

Un caso frecuente de perforación como debut de un proceso oncológico o dentro de la evolución, son los linfomas de origen intestinal.

 

  • Sangrados

Otra forma de presentación de un proceso oncológico puede ser la hemorragia, bien gastrointestinal, cerebral, pulmonar etc. Hay tumores más propensos a sangar como los melanomas, los tumores renales o los hepatocarcinomas. En otras ocasiones son las metástasis las que sangran como en el caso de las metástasis cerebrales.

 

En la Fig 5 observamos una lesión hiperdensa espontáneamente con edema vasogénico, parietal derecha en un paciente con neoplasia renal intervenida hace años, que presentaba una disminución de la agudeza visual.

  • Tromboembolismos pulmonares y trombosis venosas profundas

 

La existencia de problemas trombóticos como complicación en  pacientes oncológicos está descrita desde hace muchos años, de hecho ya en 1865 Trosseau lo describió como un síndrome asociado al cáncer.

 

Los pacientes oncológicos debido a su enfermedad sufren un estado de hipercoagulabilidad (producción de sustancias procoagulantes por las células tumorales)  que sumado a que muchos de ellos se encuentran encamados por sus tratamientos, derivan con bastante frecuencia en trombosis, tanto TVP como posteriormente TEPs.

 

La figura 6 se trata del mismo paciente que la fig 5 (metástasis cerebral hemorrágica por tumor renal), en el que observamos a nivel abdominal una falta de contraste a nivel de la vena cava superior, por trombosis de la misma.

 

En las figuras 7 y 8, se trata de un TAC Torácico con CIV dirigido a la valoración de TEP. Donde observamos en la fig 7 una masa pulmonar en LSD, con adenopatías hiliares y en un corte más inferior en la fig 8, el defecto de replección endoluminal en la arteria lobar inferior derecha, compatible con TEP. 

  • Uropatía obstructiva

La mayoría de las obstrucciones ureterales por causa oncológican ocurren por infiltración o compresión del trayecto ureteral (neoplasia vesical, prostática o de cérvix).

 

La obstrucción de uno o ambos uréteres también puede deberse a compresión extrínseca por un tumor o adenopatías (ver fig 9 y 10). Otra causa posible es la fibrosis que se origina tras cirugía o radioterapia en el retroperitoneo, pero esto lo trataremos en el siguiente apartado.

 

El cancer de prostata presenta complicaciones diversas como la uropatía obstructiva (3,3 y 16%),  por infiltración y compresión del tramo distal de los uréteres, que se suele producir en los estadios localmente avanzados o metastáticos.

 

Principalmente, se trata de pacientes que consultan al servicio de urgencias por disminución de la diuresis, síntomas derivados de un FRA o que presentan deterioro progresivo de las pruebas de función renal.

 

El diagnóstico se confirma radiológicamente con ecografía o  TAC, visualizando la dilatación del sistema excretor urinario.

 

El tratamiento del cáncer de próstata con ureterohidronefrosis secundaria suele ser paliativo y las tendencias actuales abogan por la colocación de nefrostomía.

  • Obstrucción biliar

Llamada obstrucción biliar maligna,  puede deberse a un carcinoma primario del páncreas, hepáticos, de la vesicula, de la ampolla de Vater o colangiocarcinomas. Tambien deberse a adenopatías que compriman la vía biliar o implantes tumorales.

 

Los tumores metastásicos que con mayor frecuencia causan obstrucción biliar son los de estómago, colon, mama y pulmón.

 

Suelen cursar con ictericia, acolia, coluria, prurito y pérdida de peso.

En cuanto al diagnóstico suele realizarse mediante ecografía, visualizando la dilatación de la vía biliar y en el caso de no descubrir la causa, mediante la realización de TC o de RM, para descubrirlo.

Ver Fig 11.

 

  • Síndrome de vena cava superior

 

Se produce cuando la vena cava superior es comprimida, invadida o trombosada, generalmente se produce por la obstrucción directa  por el efecto compresivo de masas tumorales (95%), ya sea de origen pulmonar, tímica o de linfoadenopatías mediastínicas

 

 El cáncer de mama es la enfermedad metastásica que más frecuentemente produce este síndrome según publicó Yahalom en 2008.

 

Los síntomas son característicos e incluyen hinchazón y cianosis de cara y cuello, disnea, taquipnea, edema de extremidades superiores, ingurjitación yugular  e incluso aparición de circulación colateral.

 

El TAC es el estudio de mayor utilidad para el diagnóstico,  ya que nos permite determinar la causa, y posibles complicaciones asociadas.

 

2. Complicaciones derivadas del tratamiento

 

Por otro lado están las complicaciones derivadas del tratamiento como las propias de la cirugía (ostomías, abscesos...), infecciones oportunistas (ya que son pacientes inmunodeprimidos en muchos casos), mucositis y enterocolitis neutropénica, infecciones y trombosis del reservorio.

 

  • Infiltrados pulmonares

Los pacientes con cáncer pueden presentar con frecuencia infiltrados pulmonares en la rx de toráx, generalmente acompañados de disnea. Estos infiltrados pueden deberse al empeoramiento del tumor, a la toxicidad de los tratamientos (lo más frecuente), o a infecciones.

 

Existen fármacos empleados en quimioterapia (metotrexato, bleomicina, busulfán...) que pueden causar lesiones pulmomares, como neumonitis intersticial, alveolitis, o fibrosis.

 

Los inhibidores de las tirosincinasas (imatinib, erlotinib...) producen neumopatía intersticial.

 

En cuanto a las infecciones, cuando un paciente oncológico con fiebre presenta un infiltrado intersticial difuso, el diagnóstico diferencial debe ser amplio, incluyendo Pneumocystis jiroveci , CMV, herpes, mycoplasma, Legionella y hongos. Para el diagnóstico son útiles, la rx de toráx, el TAC, así como el lavado bronquioalveolar o el cultivo. (fig 12 , 13 y 14)

 

Hasta encontrar el organismo causante es muy importante que los pacientes con cáncer que presenten neutropenia, fiebre e infiltrados pulmonares sean tratados con antibióticos de amplio espectro.

  • Complicaciones quirúrgicas

Los pacientes oncológicos al igual que el resto de la población son susceptibles de sufrir complicaciones tras una intervención quirúrgica, con la diferencia de que en el caso de los oncológicos suelen tener las defensas más alteradas que el resto de la población, siendo más propensos a sufrir infecciones.

 

Además en ocasiones los pacientes han recibido previamente tratamiento neoadyuvante como radioterapia, aumentando el riesgo de dehiscencias de suturas (fibrosis), adherencias etc.

 

En las fig 15 y 16 presentamos dos casos de sangrado tras cirugía.

En la fig 17 se presenta una fuga de anastomosis en el paciente de las figuras 1 y 2.

 

 

  • Neumonitis por radioterapia/ fibrosis.

Son un efecto colateral frecuente de la radioterapia torácica, pudiendo ser aguda o crónica, afectando aproximadamente al 20 % de los pacientes sometidos a radioterapia en la región torácica (cancer de pulmón, linfoma, mama).

 

La posibilidad de desarrollarla depende del volumen pulmonar radiado, así como de la dosis de radiación.

 

 Los hallazgos en el TAC consisten en infiltrados en vidrio esmerilado y engrosamientos septales y pleurales con áreas aisladas de consolidación parenquimatosa.

 

Las manifestaciones clínicas consisten en disnea, fatiga y tos y aparecen entre 4 y 9 meses tras el tratamiento.

  • Enterocolitis neutropénica

 Se trata de una entidad caracterizada por neutropenia febril, , distensión abdominal, diarrea acuosa, dolor abdominal.

 

Afecta fundamentalmente a los pacientes con tumores hematológicos en tratamiento quimioterápico.

 

En el TAC los hallazgos son inespecíficos visualizando engrosamiento y edema de asas intestinales, siendo muy frecuente la afectación del ciego (tiflitis).

 

En la FIg 18, se presenta un paciente en tratamiento quimioterápico por neoplasia de páncreas, con mucositis de todo  el intestino delgado.

 

 

Existen otras muchas posibles complicaciones en los pacientes oncológicos, pero en este poster se han recogido las que con mayor frecuencia nos encontramos los radiólogos en un día de guardia.

 

Por tanto ante una exploración urgente en un paciente oncológico tendremos que consultar los antecedentes del paciente así como el tratamiento que ha recibido y cuando, puesto que las complicaciones derivadas de la quimioterapia (infecciones oportunistas, complicaciones de la via venosa central) son completamente distintas a las del tratamiento radioterápico, los  cuales, sin embargo, presentarán cambios únicamente en el área radiada, produciendo fundamentalmente fibrosis (pulmonar, intestinal, urinaria.., pudiendo derivar en obstrucciones)  no encontrando por tanto complicaciones sistémicas.

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