TÉCNICAS DE IMAGEN:
- Medicina Nuclear: radionúclidos
- Endoscopia
- TC multidetector
- Angiografía
MEDICINA NUCLEAR
1) Gammagrafía con hematíes marcados con tecnecio 99.
- Detecta sangrados con débitos bajos de 0,1 y 0,4 ml/min.
- Permite explorar el área abdominal completa en 24 h,
detectando sangrados de bajo flujo e intermitentes.
Indicada para la hemorragía no filiada previo a una arteriografía.
Sus limitaciones son la localización inexacta del punto de sangrado,
si aparece tardíamente.
2) Gammagrafía con pertecnato de 99mTc.
Se utiliza en pacientes jóvenes con HD baja,
para detectar un divertículo de Meckel o duplicación intestinal.
Presenta la capacidad para acumularse en la mucosa gástrica y se ve ectópicamente.
Suele utilizarse para pacientes que no sangran activamente.
ENDOSCOPIA
Permite localizar,
caracterizar y tratar,
lesiones del tracto digestivo alto,
colon e íleon distal.
Es un procedimiento diagnóstico y terapéutico de elección.
Presenta limitaciones:
- En duodeno distal e intestino delgado.
- La sangre dificulta la visualización del punto sangrante.
- El colon requiere una buena limpieza,
con soluciones de polietilenglicol en 3-4 h.
No puede realizarse en pacientes hemodinámicamente inestables,
aquellos cuyo diagnóstico y tratamiento no puede esperar.
El tratamiento endoscópico terapéutico puede realizarse de diferentes formas:
- Inyección: de epinefrina,
alcohol o etoxiesclerol
- Térmico: sondas calentadoras,
electrocoagulación o láser
- Mecánico: clips o bandas
La inyección de escleroterapia con epinefrina,
trata la hemorragia en el 96,7% de las úlceras y el 80-90% del sangrado de varices.
El 15-20% de los pacientes con sangrado gastrointestinal alto,
suele recurrir este sangrado después del tratamiento endoscópico en 72 h.
TC MULTIDETECTOR
Presenta numerosas ventajas:
- Permite estudios de todo el abdomen con una fina colimación,
en pocos segundos y estudia todo el árbol vascular.
- Es una técnica no invasiva,
rápida y disponible las 24 h.
- No requiere preparación especial del paciente.
Permite una detección y localización de la hemorragia digestiva aguda.
Sensibilidad: 90%
Especificidad: 99%
Precisión diganóstica: 97,6%
Detecta un flujo mínimo de sangrado de 0,3 ml/min (modelo animal).
Es la técnica de primera elcción en la hemorragia digestiva,
como screening.
Localiza el punto sangrante,
valora todo el árbol vascular y permite un diagnóstico etiológico.
Técnica de TC:
Estudio en 4 fases:
- Estudio sin contraste: desde diafragama hasta sínfisis de pubis,
para descartar puntos de alta densidad que sugieran sangrado.
- Estudio en fase arterial: con bolus tracking,
colocando el ROI en aorta abdominal a nivel del diafragma y ajustando el umbral de disparo a 150 UH.
- Estudio en fase capilar (OPCIONAL): retraso de 28 segundos,
ayuda a detectar vasos pequeños del tracto gastrointestinal,
no vistos en fase arterial.
- Estudio en fase venosa: alrededor de 60 segundos después del inicio de la inyección,
detecta sangrado activo y valora mejor la pared intestinal.
El medio de contraste usado es no iónico,
120 ml.
A una velocidad de 3-5 ml/s,
por vía periférica.
El grosor de corte varía según la configuración de detectores del escáner:
- imágenes axiales y coronales de 5 mm,
reconstruidas cada 5 mm,
- cortes cada 1 mm y reconstruidas cada 0,7 mm.
Se utilizan:
- MIP coronal: para localizar el segmento
- MIP axial: para valorar vasos femorales
- MIP sagital: evaluar el recto,
aorta y origen del tronco celíaco,
arteria mesentérica superior y arteria mesentérica inferior.
(Figura 2)
La TC permite valorar la vascularización gastrointestinal y femoral proximal:
-- disminuyen las proyecciones angiográficas diagnósticas (disminuye la radiación),
-- disminuye la cantidad de contraste durante la angiografía,
-- disminuye el tiempo de procedimiento.
Debido a las variaciones anatómicas que existen,
antes de planificar una intervención,
se debe conocer: el sitio de hemorragia y su aporte vascular.
(Figura 3)
Diagnóstico de sangrado gastrointestinal con TC:
Signos INDIRECTOS de sangrado:
- hematoma en la pared del tubo digestivo,
- colecciones hemáticas localizadas o difusas.
Signos DIRECTOS de sangrado:
- un jet de contraste indica una extravasación activa,
que sale desde el vaso sangrante:
* hiperatenuación de material de contraste en la luz del intestino
* puede ser: lineal,
en jet,
remolino,
elipsoide,
agrupado,
lazo...
Es importante comparar las hiperdensidades en TC sin contraste y trás la administración del contraste intravenoso.
Así,
una Hemorragia Gastrointestinal,
se suele presentar como ausencia de hiperdensidades en TC sin cte,
con hiperdensidades en TC con cte,
ésto indica sangrado.
Se debe tener especial cuidado en diferenciar el material de contraste extravasado de una mucosa normal relazada.
(Figuras 4,
5 y 6)
SI NO SE VE SANGRE EN LA TC,
SE DEBE DIFERIR LA ANGIOGRAFÍA,
SALVO QUE EL PACIENTE ESTÉ INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE.
ANGIOGRAFÍA
Es la cateterización selectiva de los troncos arteriales viscerales digestivos,
que permite:
- Detectar extravasado de contraste al tubo digestivo.
- Ver el sustrato patológico que lo provoca.
- Es una excelente alternativa terapéutica (en el pasado con inyección de vasopresina intraarterial y actualmente mediante embolización supraselectiva).
La hemorragia digestiva baja no requiere preparación del paciente.
Es una técnica invasiva y no exenta de complicaciones.
Presenta una baja sensibilidad en situaciones de sangrado intermitente.
Requiere un débito mínimo de 0,5 ml/s (para determinar la extravasación del contraste).
Es la técnica gold standard en el diagnóstico de la hemorragia digestiva.
Indicaciones:
-- Después de una endoscopia negativa.
-- Como primera línea de examen en la HD baja.
-- Alternativa eficaz en pacientes con sangrado activo en los que ha fracasado el tratamiento endoscópico y/o quirúrgico.
Técnica angiográfica:
Signo DIRECTO de sangrado:
- visualización de la fuga de contraste.
Signos INDIRECTOS de sangrado:
- vasos tumorales
- pseudoaneurismas
- fístulas arteriovenosas
- hiperemia
- neovascularización
- extravasación del material de contraste en un espacio confinado
- signos de dificil interpretación: drenaje venoso precoz y cambio de calibre en los contornos de un vaso.
La sensibilidad puede verse aumentada:
-- Eliminando los artefactos provocados por el peristaltismo con buscapina intraarterial directa.
-- Usando un contraste intravascular de baja viscosidad,
como el CO2.
-- "Provocar" la hemorragia con un estímulo mecánico o farmacológico.
El OBJETIVO es abrir el punto de sangrado,
temporalmente ocluido por el coágulo fresco,
confirmar el lugar preciso de la hemorragia y aplicar agentes embolizantes para la oclusión segura y duradera de la lesión.
Tratamiento angiográfico:
2 tipos de técnicas intervencionistas:
1) Vasoconstricción: el agente vasoconstrictor de elección es la vasopresina,
(adrenalina para los casos de hemobilia y en ocasiones,
sangrado agudo en la región gástrica).
- La droga se infunde por un catéter arterial selectivo.
- La angiografía de control a los 20 minutos confirma que ha cesado el sangrado.
Si continúa,
nueva infusión a las 12-24 horas y se retira a las 24-48 horas.
- Es eficaz para sangrados de pequeños vasos superficiales.
- Menos efectiva en tronco vascular grueso o lesiones crónicas.
2) Embolización:
* Agentes embólicos:
- microcoils: en tracto digestivo bajo.
Dudas para el tracto gastrointestinal alto,
lo que requiere combinación de diferentes agentes embólicos
- partículas de alcohol de polivinilo
- espuma de gel
- pegamento de n-butil cianocrilato
* Infusión intraarterial de plaquetas.
(Figuras 7,
8,
9,
10,
11 y 12)