INTRODUCCIÓN.  EPIDEMIOLOGÍA Y CONTEXTO CLÍNICO.

La etiología e incidencia de los traumatismos espinales varían en función de la localización geográfica.
Son el resultado de eventos repentinos e inesperados que marcan un punto de inflexión en la vida de los pacientes, determinando un cambio sustancial debido a su alta morbimortalidad, con multitud de consecuencias médicas, psicológicas, sociales y económicas.
La incidencia en España es aproximadamente 1,3-3 por 100000 habitantes y año (sin incluir lesiones medulares altas que son causa de muerte inmediata).
Se calcula que en España se producen alrededor de 1000 ingresos hospitalarios cada año por lesión medular traumática.
La causa más frecuente son los accidentes de tráfico, seguida de lejos por caídas, accidentes laborales y otras causas.
La localización lesional más frecuente es la cervical > dorsal > dorsolumbar > lumbar.
Hay muchos factores que influyen en la decisión de las pruebas más adecuadas a realizar en un traumatismo espinal (Fig. 1): mecanismo lesional, presencia de dolor, daños no espinales concomitantes, síntomas/déficits neurológicos y estado mental del paciente.

Fig. 1
References: France JC et al (2005) Initial radiographic evaluation of the spine after trauma: When, what, where, and how to image the acutely traumatized spine. J Orthop Trauma 19:640-649

VALORACIÓN CLÍNICA DE LESIÓN MEDULAR

1. NIVEL SENSITIVO: Segmento más caudal de la médula espinal con función sensitiva normal a ambos lados del cuerpo.
2. NIVEL MOTOR: Segmento más caudal de la médula espinal con función motora normal a ambos lados del cuerpo (3/5 movilidad contra gravedad).

TETRAPLEJIA Y PARAPLEJIA
- Tetraplejia: Daño medular cervical que afecta a nervios de los cuatro miembros, con déficits en miembros superiores e inferiores, tronco y viscerales.
- Paraplejia: Daño medular torácico, lumbar o sacro. La función de los miembros superiores está conservada, con déficits en miembros inferiores, tronco y viscerales.

ESCALA ASIA (American Spinal cord Injury Association) (Fig. 2).
Es una clasificación neurológica estandarizada en base a la cual se establece el tipo y nivel lesional. Se clasifican las lesiones en completas (con o sin preservación parcial) e incompletas.

Fig. 2
References: International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revised 2002, Chicago, IL

LESIÓN MEDULAR COMPLETA VERSUS INCOMPLETA
Se establece con la exploración rectal (nivel S4-S5).
- Completa: Ausencia completa de función motora o sensitiva en este nivel.
- Incompleta: cualquier función motora o sensitiva en este nivel.

ZONAS DE PRESERVACIÓN PARCIAL en lesiones completas
Existen miotomos y dermatomos caudales al nivel de lesión que permanecen parcialmente inervados.

Según la escala ASIA se establecen 5 grados de lesión:

A.- Lesión completa sensitivo-motora
B.- Lesión incompleta sensitiva y completa motora
C.- Lesión incompleta sensitivo-motora no útil
D.- Lesión incompleta sensitivo-motora útil
E.- Función sensitiva y motora normales. 

SÍNDROMES MEDULARES (son lesiones medulares incompletas)

- SÍNDROME CENTROMEDULAR (Fig. 3)

Es el más frecuente, en localización cervical y a menudo asociado con lesiones por hiperextensión en personas mayores con cambios degenerativos.
Debilidad de predominio en miembros superiores con relativa preservación motora de miembros inferiores. Afectación sensitiva variable por debajo del nivel lesional. Preservación de la sensibilidad perianal (75%).
Suele tener buen pronóstico aunque empeora con la edad.

Fig. 3

- SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR (Fig. 4)

Se produce por traumatismo directo o por lesión de la arteria espinal anterior (irriga los ⅔ anteriores del cordón medular).  
La lesión puede producirse por retropulsión discal o de fragmentos óseos, y también por lesión en flexión de la columna cervical.
Pérdida variable de la función motora (parálisis fláccida) y sensibilidad termoalgésica por debajo del nivel lesional. Dado que la parte posterior de la médula está conservada, estará preservada la sensibilidad propioceptiva y discriminativa.

Fig. 4

- SÍNDROME DE HEMISECCIÓN MEDULAR (BROWN-SÉQUARD) (Fig. 5)

Afectación motora y de sensibilidad propioceptiva en el lado de la lesión con alteración de la sensibiliad termoalgésica contralateral. Es difícil encontrar la clínica “de libro”, lo más frecuente es que los pacientes muestren lesiones de características mixtas.
El pronóstico depende de las distintas formas de presentación aunque generalmente es bueno.

Fig. 5

- SÍNDROME MEDULAR POSTERIOR
Muy poco frecuente. Condiciona pérdida de la propiocepción, con preservación de la función motora y resto de sensibilidad.

- SÍNDROME DEL CONO MEDULAR  (Fig. 6)
Lesión en el extremo distal del cordón medular. En las lesiones altas - epicono (L4-S1) - se encuentra conservado el reflejo bulbocavernoso y el reflejo miccional. En las lesiones bajas (S2-S4), la vejiga, intestino y miembros inferiores son arrefléxicos.  Anestesia en silla de montar.
Los déficits motores en los miembros inferiores pueden ser menores si las raíces L3 a S2 se encuentran preservadas.

Fig. 6

- SÍNDROME DE LA CAUDA EQUINA o COLA DE CABALLO (Fig. 6) y (Fig. 7)
Lesión de las raíces lumbares y sacras, con afectación de neurona motora inferior (parálisis fláccida y arreflexia). La vejiga e intestino también muestran arreflexia y los pacientes varones pueden sufrir disfunción eréctil y ausencia de reflejo bulbocavernoso. Pérdida de sensibilidad con distribución correspondiente a las raíces afectadas. Los déficits pueden ser asimétricos.
Existe solapamiento entre los síndromes de cono medular y cauda equina, resultando en la mayoría de ocasiones difícil independizarlos.

Fig. 7

VENTAJAS DE LA RM VS. OTRAS TÉCNICAS EN EL CONTEXTO DE LOS TRAUMATISMOS ESPINALES

La RM ha revolucionado el diagnóstico del daño medular. Es la ventaja más importante de la RM respecto al resto de técnicas de imagen en el contexto del traumatismo espinal agudo: permite valorar la médula espinal de forma exquisita. Sin embargo, no ofrece ventajas sobre el TC en la valoración de daños óseos.

Los hallazgos de la RM permiten detectar y tipificar la lesión medular aguda, ayudando a establecer el pronóstico según su extensión y características, así como planificar el tratamiento más adecuado.

Así mismo, visualiza de forma óptima el resto del conducto espinal, raíces nerviosas, ligamentos, discos y demás tejidos blandos.

Es la mejor técnica para valorar hematomas epidurales, daño ligamentoso, hernia discal traumática y compresión medular (Fig. 8) .

Fig. 8

A pesar de sus ventajas,  puede ser difícil de realizar en pacientes politraumatizados por los problemas de traslado, los equipos de monitorización y ventilación, así como por el tiempo de exploración requerido.

PAPEL DE LA RM URGENTE. INDICACIONES:

• Tipificar y determinar el pronóstico de una lesión medular sospechada clínicamente. La presencia de hematomas medulares y su extensión, así como el grado de compresión medular determinan el pronóstico del paciente.

• Sospecha de lesión ligamentosa y/o hernia traumática.

- Las lesiones en la unión occipitocervical como la disociación occipitocervical y la inestabilidad atlantoaxoidea traumática pueden ser puramente ligamentosas.
- La RM permite identificar estas lesiones que se asocian a inestabilidad y planificar el tratamiento.
- La lesión discal traumática es un hallazgo controvertido como marcador pronóstico. Parece estar en relación con la mayor presencia de dolor tardío y disfunción.
- La indicación más frecuente de RM urgente en la región toracolumbar es el despistaje de lesión del complejo ligamentoso posterior (CLP), sobre todo cuando no se observan signos indirectos en RX o TC como el ensanchamiento de los espacios interespinosos, facetarios o alteraciones en la alineación. La lesión de estas estructuras puede ser un factor determinante para clasificar la lesión en estable o inestable, lo que condiciona implicaciones terapéuticas diferentes. La clasificación TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Scale) cita la integridad del CLP como uno de los determinantes primarios para la toma de decisión quirúrgica.

• Exploración neurológica incongruente con los hallazgos de RX y/o TC (SCIWORA) - Fig. 9 - .

SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality): Se refiere con este término a las lesiones espinales con RX y/o TC normal.
Ocurre en niños (mucho más frecuente) y adultos.  Se asocia a 2/3 de los daños cervicales severos en niños < 8 años. La elasticidad inherente a la columna cervical pediátrica hacen posible daños medulares severos en ausencia de hallazgos radiológicos.
Puede existir cualquiera de las lesiones que describiremos más adelante.
  Se produce por un mecansimo de hiperextensión o hiperflexión.

Fig. 9

• Déficit neurológico progresivo

TÉCNICA DE RM ESPINAL URGENTE ¿QUÉ PROTOCOLO HAGO?

El área de interés debe estudiarse con prioridad y dependiendo del estado y colaboración del paciente se pueden estudiar otros segmentos.
En la columna cervical hay que incluir la unión occipitocervical.

BÁSICO

• 1.- SAGITAL TSE T1 valoración anatómica.

• 2.- SAGITAL TSE T2 valoración medular y colecciones.

• 3.- SAGITAL TSE T2 CON SUPRESIÓN GRASA (mejor que STIR*).

       La secuencia TSE T2 con supresión grasa es la mejor secuencia para valorar el grado de lesión del CLP, mejor valoración del edema óseo, medular y de los demás tejidos blandos.

      Si queremos realizar un despistaje de lesión de forma aún más rápida por el estado del paciente, el sagital T2 con supresión grasa podría sustituir al sagital TSE T2 y así ahorrarnos una secuencia.

     * Si no conseguimos con nuestro equipo una buena y homogénea supresión de la grasa en el área de estudio, entonces mejor realizar STIR.

• 4.- SAGITAL EG T2* para detectar hemorragia medular, que se visualiza como focos hipointensos en la fase aguda.

ADICIONALES-OPCIONALES

• Si las secuencias realizadas hasta ahora son normales puede ser suficiente, o se puede añadir una secuencia de DIFUSIÓN si existe sospecha de SCIWORA y no se ha demostrado con las anteriores.

• En caso de existir lesión medular o sospecha de lesión en unión occipitocervical también resulta imprescindible realizar una secuencia TRANSVERSAL TSE T2, preferiblemente con supresión grasa. Se puede sustituir por STIR si conseguimos calidad similar en nuestro equipo o hay problemas con la homogeneización del campo que no permita saturar la grasa adecuadamente.

• TRANSVERSAL TSE ó EG T1 con supresión grasa y/o TOF para identificar lesiones vasculares.

HALLAZGOS EN LA RM URGENTE ¿QUÉ TENGO QUE BUSCAR?

• LESIÓN MEDULAR:

El espectro lesional abarca desde contusiones leves hasta soluciones de continuidad y hemorragia.

Se visualizan como una alteración de la intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T2 y/o STIR que corresponden a edema, con o sin compresión medular o alteración de la arquitectura medular asociada (Fig. 8).
Si existe hemorragia medular, la secuencia más sensible es el EG potenciado en T2* y este hallazgo se asocia a un peor pronóstico.
Si el daño medular es leve con síntomas neurológicos transitorios, la RM puede ser normal. 

• LESIONES LIGAMENTOSAS:

El complejo ligamentoso posterior (CLP) consta del ligamento supraespinoso (LSE), interespinosos (LIE), amarillos (LA), carillas articulares interapofisarias posteriores y fascia toracolumbar (en el segmento toracolumbar) y cervical (en el segmento cervical).
El LSE, los LA, así como los ligamentos longitudinales anterior y posterior se visualizan en las imágenes sagitales como estructuras lineales que tienen intensidad de señal baja en T1 y T2 en circunstancias normales (“the black stripes”) - Fig. 10 -.

Fig. 10

Las roturas ligamentosas se visualizan como discontinuidades focales asociadas a alteración de intensidad de señal (hiperintensidad) en T2 (Fig. 8). Puede haber o no hematoma.

El aumento de los espacios entre carillas articulares facetarias con aumento de señal en T2 (líquido, edema) asociado son sugestivas de lesión por distracción.

LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTOSO POSTERIOR (CLP)
Los últimos estudios hablan de moderada correlación entre los hallazgos de la RM e intraoperatorios para valorar la lesión del CLP, sobre todo en pacientes con menor daño neurológico, con una especificidad menor a la que se la había asignado previamente por una alta tasa de falsos positivos detectando estas lesiones.

- Signos directos:

• Discontinuidad de los “black stripes” del LSE y LA
• Hiperintensidad en T2 en alguna de las estructuras que conforman el LCP.

- Otros:

• Aumento de la distancia interespinosa
• Subluxación > 3 mm
• Angulación cifótica > 25º

• HERNIAS DISCALES POSTRAUMÁTICAS:

Son más frecuentes en la columna cervical y dorsal. Las lesiones discales postraumáticas se dividen en:
- DAÑO DISCAL (disc injury): Estrechamiento o aumento del espacio discal con alteración de señal (hiperintensidad) en T2, reflejando desgarro intrasustancia discal
- HERNIA DISCAL: Mismos criterios que las hernias no traumáticas (Fig. 8).

• HEMATOMA EPIDURAL:

Generalmente es asintomático. Mayor incidencia en pacientes con espondilitis anquilopoyética.

• DISECCIÓN ARTERIA VERTEBRAL:

Es más común que la carotídea por la localización fija de las arterias vertebrales en los agujeros transversos. Se ha descrito una incidencia alta en los traumatismos cervicales (25-46%), aunque la mayoría son asintomáticas.

• Confirmar hallazgos previos del TC si los hay:

- Lesión por rotación/traslación: Disrupción de la columna espinal con desplazamiento horizontal de las apófisis espinosas, alteración de la alineación de los pedículos y/o traslación anterior, posterior o lateral del segmento espinal dañado.
- Lesión por distracción/flexión: Disrupción de la columna espinal donde la porción superior se separa y distrae de la porción caudal, a menudo con angulación en el plano sagital o coronal.

NUESTRA EXPERIENCIA

Se analizan retrospectivamente 31 pacientes con diagnóstico de traumatismo espinal remitidos a nuestro hospital entre 2003 y 2010, ambos inclusive, a los que se les realizó RM de 1 ó más segmentos vertebrales de forma urgente (en las primeras 72 horas). De éstos, encontramos disponible en el PACS 24 estudios de RM. El resto de estudios no se han podido localizar por realizarse fuera de nuestro centro previamente a la remisión de los pacientes.

Las 24 RM se hicieron con un equipo de 1,5T, usando diferentes secuencias y potenciaciones.

La distribución de los pacientes por edad y sexo se muestra en las Fig. 11 y Fig. 12:

Fig. 11

Fig. 12

La evolución en años de número de estudios RM urgentes realizados en nuestro centro hospitalario se muestra en la Fig. 13:

Fig. 13

Las causa más frecuente de traumatismo espinal fueron los accidentes de tráfico y caídas accidentales (Fig. 14):

Fig. 14

La clínica de los pacientes sometidos a RM urgente más frecuente fue la tetraparesia y paraplejia (Fig. 15):

Fig. 15

El hallazgo en RM más frecuente fue la contusión medular. En nuestra serie sólo hubo un caso de SCIWORA. Fig. 16

Fig. 16

El segmento vertebral más frecuente estudiado fue la columna cervical (Fig. 17):

Fig. 17