Desarrollo embrionario

• Durante el 2º-3er mes de gestación, el proceso vaginal (PV), una evaginación peritoneal, se elonga hasta el escroto, formado a su vez por extensiones fasciales de la pared abdominal.

Fig. 1: Elongación del peritoneo abdominal al escroto

• Entre el 7º-9º mes el estímulo hormonal provoca el descenso de los testículos y la obliteración del PV, de forma que se produce:

– Cierre del anillo inguinal profundo y de la parte adyacente al testículo.

– Atresia del PV entre las constricciones (proceso funicular).

Fig. 2: Descenso testicular (el peritoneo vaginal cubre todo el testículo excepto la región posterior).

Fig. 3: Obliteración del proceso vaginal entre el anillo inguinal interno y la región superior del testículo.

Alteraciones congénitas

• El PV permanece abierto en el 20% de los recién nacidos (más frecuente en prematuros). La mayoría son asintomáticos. 

• Se asocia con retraso o persistencia: prematuridad, fibrosis quística, Síndrome de Ehlers-Danlos,  displasia de cadera, diálisis peritoneal y el shunt ventrículoperitoneal.

• La permanencia del PV puede favorecer la criptorquídia, el hidrocele del cordón espermático y la hernia inguinoescrotal indirecta.

• Diagnóstico ecográfico: línea iso-hiperecogénica que se extiende desde el anillo inguinal interno al escroto aunque en ausencia de alteraciones asociadas puede pasar inadvertida.

Fig. 4: Imagen ecográfica de proceso vaginal persistente: línea hipoecogénica que se extiende desde el abdomen al escroto

Fig. 5: Proceso vaginal persistente con hidrocele y criptorquídia asociadas

Alteraciones asociadas

1. Criptorquídia

• La persistencia parcial del PV puede impedir el descenso testicular por la presencia de uno o más septos en el proceso vaginal. El testículo puede encontrarse en cualquier punto desde el retroperitoneo a la bolsa escrotal (trayecto durante el desarrollo embrionario). Puede asociarse a hidrocele distal.

• Tiene una prevalencia del 9,2-30% en prematuros y del 3,4-5,6% en niños a término.

• La mayoría desciende espontáneamente durante los 3 primeros meses de vida. Si no lo hacen en el primer año es raro que se produzca el descenso espontáneo.

• La ecografía es necesaria para determinar la localización del testículo. El 80% son palpables y se localizan en el canal inguinal o en situación preescrotal. En el 4% puede existir anorquia y el resto se localizan en el abdomen.

Fig. 6: En esta imagen se visualizan asas de intestino en el abdomen y la pared abdominal. El testículo criptorquídico se encuentra en el canal inguinal.

Fig. 7: Teste y omento en canal inguinal.

• Los testículos criptorquídicos son más pequeños e iso-hipoecogénicos respecto a un testículo normal.

• Existe riesgo de disminución de la fertilidad (degeneración de células germinales a partir del año) y de malignización (riesgo claramente superior al de testículos normales aunque su magnitud no ha sido aclarada, difiere según la bibliografía consultada).

Fig. 8: Testículo atrófico y calcificado en el canal inguinal en niño de 1 año.

2. Hidrocele del cordón espermático

• Se debe a una aberración del cierre del PV con líquido en el cordón espermático.

• Clínicamente se manifiesta como bultoma en la ingle.

• Existen 3 tipos:

– Hidrocele comunicante: persistencia completa. Colección líquida que se extiende desde la pelvis al escroto.

Fig. 9: Hidrocele comunicante del cordón espermático derecho con contenido ecogénico en su interior.

– Hidrocele funicular: existe una constricción alterada del anillo inguinal profundo con cierre por encima del testículo. Puede contener adhesiones fibrosas (constricciones parciales y cambios inflamatorios) y asociarse a hernia indirecta.

Fig. 10: Hidrocele del cordón espermático tipo funicular con septos en su interior debido a patología inflamatoria/infecciosa.

- Hidrocele enquistado: colección líquida redondeada/ovoidea entre dos constricciones. No comunica con el peritoneo (no fluctúa con la presión intraabdominal, las dos anteriores pueden hacerlo). 

Fig. 11: Hidrocele del cordón espermático tipo enquistado: colección ovalada anecogénica separada del hidrocele distal.

3. Hernia inguinoescrotal

• Un asa de intestino o parte del omento pasa al escroto por un PV incompletamente obliterado. 

• Afecta con mayor frecuencia al lado derecho debido a que se cierra más tarde, aunque puede ser bilateral por lo que el estudio ecográfico debe incluir ambos canales inguinales.

• El diagnóstico muchas veces es clínico. Los US ayudan al diagnóstico diferencial y de las complicaciones.

• Clínicamente puede manifestarse con irritabilidad por distensión del meso.

• Tipos:

- reductible.

- estrangulada: no se puede reducir con las maniobras habituales.

- incarcerada: existe un compromiso vascular que si perdura produce necrosis.

• El riesgo de complicación (5%) sucede habitualmente en menores de 1 año.

• En ecografía vemos el movimiento de estructuras tubulares y también de burbujas de gas.

Fig. 12: Voluminosa hernia inguinoescrotal derecha que contiene asa de intestino delgado. Se visualizan múltiples burbujas de gas en su interior. Dicha hernia condicionaba compresión y disminución del flujo en el testículo.

• El omento herniado se ve como una estructura hiperecogénica con vasos en su interior. Hay que distinguirlo del lipoma (masa bien definida o encapsulada).

• La literatura sugiere que un anillo inguinal interno >4mm es indicación de cirugía profiláctica, aunque el tratamiendo debe individualizarse.

Tratamiento de la persistencia y de las alteraciones asociadas

• La persistencia del PV suele tener un manejo conservador ya que en el 95% se produce un cierre espontáneo. En el caso de que persista posteriormente y aparezca hidrocele es indicación de cirugía electiva.

• El tratamiento de la criptorquídia es un tema controvertido; algunos autores consideran el tratamiento quirúrgico en menores de 1 año para preservar el máximo potencial de fertilidad. Estudios recientes aprecian una diferencia claramente significativa en cuanto a la incidencia de malignización directamente relacionado con la edad del descenso de forma que si se realiza en menores de 11 años el riesgo es similar al resto de la población. En cualquier caso, las guías recomiendan orquidopexia antes de los 2 años y siempre antes de la pubertad.

• El 80% de los hidroceles congénitos se resuelven espontáneamente antes de los 2 años por lo que el tratamiento es conservador. No obstante se realiza tratamiento quirúrgico en función de la clínica en mayores de 1 año.

• El tratamiento urgente de la hernia inguinoescrotal está indicado ante signos de estrangulación y de disminución de la perfusión testicular.