El síndrome de piramidal consiste en una neuritis del nervio ciático secundaria a la compresión o irritación de este por el músculo piramidal.
Es una entidad controvertida y en muchas ocasiones su diagnóstico es de exclusión al no encontrarse una causa subyacente.
Su principal diagnóstico diferencial debe realizarse con la compresión radicular por hernias de los discos lumbares.
Esta entidad aparece generalmente en pacientes con rangos de edad comprendidos entre los 18 y 55 años.
Es más frecuente en mujeres que en hombres en una proporción de 6:1.
Es necesario recordar que el nervio ciático atraviesa el agujero ciático mayor entre el músculo piramidal y el coxígeo,
lo que hace que determinada variantes anatómicas puedan provocar una compresión del nervio (tales como un músculo piramidal accesorio,
una hipertrofia significativa del músculo piramidal o un trayecto nervioso anómalo).
Otras causas de irritación del nervio piramidal son: los traumatismos (causa más frecuente),
el sobreuso (por ejemplo en corredores de fondo),
posturas antiálgicas que conlleven una rotación externa de la cadera,
estenosis espinal o la sacroileitis.
Clínicamente este síndrome se caracteriza por un dolor crónico en la zona glútea que se irradia hacia el miembro inferior y que se exacerba con la aducción y la rotación interna,
siendo esta sintomatología muy inespecífica,
lo que dificulta el diagnóstico.
Los estudios electrofisiológicos tampoco se han demostrado útiles,
ya que el recorrido del nervio es demasiado profundo, son pruebas poco reproducibles y además no sirven para determidar la causa subyacente causante de la neuritis.
La secuencias convencionales de RM ,
tales como las secuencias TSE potenciadas en T1,
las potenciadas T2 con supresión grasa y las secuencias STIR,
pueden mostrar las asimetrías significativas de grosor de los nervios ciáticos o una causa de compresión extrínseca o intrínseca que explique la irritación del nervio ciático,
como un schwanoma (fig 4) ,
un hematoma o una hipertrofia significativa de los músculos piramidales.
Sin embargo en muchas ocasiones,
pese a existir una clínica muy sugerente de neuritis del ciático,
estas secuencias convencionales no son capaces de mostrar una asimetría de grosor o señal de estos nervios,
siendo en estos casos en los que la neurografía mediante secuencias de difusión puede aportar un valor añadido.
Las secuencias de neurografía con difusión generalmente se realizan mediante secuencias DWIBS,
que consiste en una combinación entre una secuencia DWI y una secuencia STIR.
Estas secuencias son idóneas para la obtención de imágenes por neurografía ya que presentan un mejor contraste entre el plexo lumbar y el resto de los tejidos pélvicos.
Para ellos realizamos una adquisión de imágenes en plano axial de secuencias de difusión con unos valores b 0 y 600 ó de 1000.
Posteriormente realizamos una adquisión de imágenes en planos axial con secuencias STIR para a continuación fusionar ambas secuencias y realizar una reconstrucción coronal MIP (fig 1).
De esta manera se obtiene una imagen bastante precisa del plexo lumbar y de los nervios ciáticos.
Una vez obtenida la imagen de neurografía podemos valorar adecuadamente la existencia de asimetría de grosor y señal entre los nervios ciáticos (fig 2 y fig 3).
No obstante hay que tener en cuenta que una ligera asimetría de grosor entre lo ciáticos es fisiológica,
por lo que es necesario obtener una medida objetiva de esta diferencia.
En este punto es donde neurografía DWIBS ofrece una mayor ventaja,
pues permite además realizar una cuantificación de los valores de ADC de los nervios ciáticos,
que es una medida objetiva de la diferencia de señal entre los mismos ( fig7).
Los nervios sometidos a una compresión presentan valores de ADC mayores que los sanos,
debido en parte al edema y en parte a la degeneración Walleriana que presentan.
La medición de los valores ADC se realiza mediante un ROI en su paso por el agujero ciático mayor o en la zona de compresión (fig 7).
Las secuencias de neurografía por difusión tipo DWIBS nos ayudan en el diagnóstico diferencial del síndrome de compresión del piramidal y otras causas de compresión extrínseca e intrínseca del nervio ciático,
como por ejemplo en caso de tumores neurogénicos (fig 4,
fig5 y fig 6)
Otra técnica útil para el estudio del plexo lumbar y los nervios ciáticos (y periféricos en general) son las técnicas de tensor de difusión (DTI).
Estas secuencias se realizan mediante la adquisición de múltiples vectores direccionales (para neurografía se precisan al menos seis vectores direccionales),
que permiten delimitar para cada voxel incluido en el estudio la tendencia de las moléculas de agua en el contenido para moverse en una u otra dirección (anisotropía).
De este modo cuanto mayor son los valores b en la adquisición y mayor el número de direcciones que adquiramos,
de más información dispondremos para la reconstrucción,
Así para cada voxel obtendremos una valor de fracción de anisotropía que determina cual es el nivel de restricción de la libre difusión del agua,
dando información de la dirección de las fibras nerviosas,
siendo este el fenómeno utilizado para la tractografía (fig 9 y fig 11).
Este fenómeno también se puede utilizar para determinar la integridad funcional de la fibras nerviosas,
para su localización anatómica (permite detectar variante anatómicas de la normalidad) (fig 11 y fig 12) y para la comparación contralateral (fig 9 y fig 11),
ya que sabemos que las fibras nerviosas presentan un valor de fracción de anisotropía (FA) determinado y esperable.
Hay determinadas patología que pueden condicionar una pérdida de la estructura del axón que se va ha traducir en que el axón pierda su capacidad para determinar la dirección de las moléculas de agua,
que recuperan su libre difusión,
con lo que los valores de difusión aumentan de manera significativa (disminuyendo el valor de la fracción de anisotropía) (fig 10).
Por lo tanto las secuencias DTI permiten evaluar la integridad axonal del nervio antes de que existan anomalía estructurales.
Los estudios de DTI con mediciones de la fracción de anisotropía de los nervios ciáticos permite hacer evaluación precisa y reproducible de la integridad de las fibras nerviosas,
ya que la evaluación de la difusibilidad del agua otorga una medida indirecta de la integridad axonal.
También se ha visto que los valores de fracción de anisotropía bajan en las lesiones nerviosas crónica y que su cuantificación es útil para valorar la regeneración de los nervios.