1.
INTRODUCCIÓN
2.
ARTROPATÍAS INFLAMATORIAS
- Artritis reumatoide
- Espondiloartropatías seronegativas
3.
ARTROPATÍAS POR DEPÓSITO
- Artropatía gotosa
- Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico
4.
ARTROPATÍAS DEL TEJIDO CONECTIVO
- Esclerodermia
- Dermatomiositis
5.
COMPLICACIONES DE LAS ARTROPATÍAS
1.
INTRODUCCIÓN
- El diagnóstico específico de las artropatías se basa en:
1.
Clínica
2.
Laboratorio
3.
Radiología simple.
Es imprescindible valorar:
- La morfología de la lesión articular
- Su distribución en el esqueleto axial y periférico
En el estudio de síntomas articulares vagos se debe solicitar:
- Proyección PA y oblicua de ambas manos
- Proyección AP de ambas rodillas
- Proyección AP de pelvis
- Proyección lateral en flexión de columna cervical
2.
ARTROPATÍAS INFLAMATORIAS
2.1 ARTRITIS REUMATOIDE
- Enfermedad autoinmune.
Inflamación crónica de las articulaciones diartrodiales
- Es más frecuente en mujeres (2-3:1).
Edad de inicio entre 20 y 55 años
- Clínica: Poliartralgias,
rigidez articular matutina,
síntomas generales inespecíficos (astenia,
pérdida de peso,
febrícula).
Factor reumatoideo positivo (75%)
- Artritis BILATERAL Y SIMÉTRICA del esqueleto apendicular
- Localización: MANOS Y PIES (80-90 %),
rodillas (80%),
columna cervical (50%)
- Se distinguen dos fases con cambios radiológicos precoces y tardíos
Signos radiológicos comunes:
- Subluxaciones
- Osteoporosis yuxtaarticular (inicial)→generalizada (tardía)
- Disminución UNIFORME del espacio articular
- EROSIONES marginales (inicial)→severas y subcondrales (tardía)
- Aumento simétrico de partes blandas periarticulares
Distribución de las lesiones en las manos (figuras 1 y 2)
Hallazgos radiológicos en fase inicial de la Artritis reumatoide
(figura 3)
1.
Aumento simétrico de las partes blandas alrededor de las articulaciones afectadas
2. Osteoporosis yuxtaarticular: para valorar la mineralización ósea de las manos se realiza la suma de las corticales de uno de los metacarpianos,
que debería ser aproximadamente el 50% del diámetro total del metacarpiano
3.
Erosiones (sutiles).
Son un indicador de la agresividad de la enfermedad.
En este estadio se valoran como zonas con pérdida de la continuidad de la línea blanca cortical
Fig. 3: Rx mano:
a. Osteoporosis yuxtaarticular
b. Erosiones sutiles. Buscar en: CARA RADIAL DE LA BASE DE LAS FALANGES PROXIMALES, piramidal, pisiforme, en la base del 5º metacarpiano y en la estiloides cubital.
c. Aumento simétrico de partes blandas
Hallazgos radiológicos en fase tardía de la Artritis reumatoide
(figuras 4,
5, 6 y 7)
Fig. 4: Rx mano: Subluxaciones con desviación en ráfaga cubital,osteopenia difusa, disminución simétrica del espacio articular de metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y carpo
Es muy frecuente la afectación de los pies (80-90%)(figura 8)
Fig. 8: Rx ambos pies: Subluxaciones de falanges proximales en dirección peroneal y cabezas de metatarsianos en plantar. Hallux valgus. Erosiones en base de falanges y cabeza de metatarsianos.Anquilosis.
rodillas (80%) (figura 9) y dentro del esqueleto axial,
de la columna cervical (50%) (figura 10)
2.2 ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS
2.2.1 Espondilitis Anquilosante
2.2.2 Artritis psoriásica
2.2.3 Artropatías enteropáticas
Generalidades:
- Afectación fundamental de ARTICULACIONES CARTILAGINOSAS y ENTESIS
- Uniones discovertebrales,
sínfisis del pubis,
articulación manubrioesternal,
uniones tendinosas y ligamentosas en calcáneo,
pelvis,
trocánteres y tuberosidades isquiáticas
- Afectación en menor medida de articulaciones sinoviales
Clínica:
- Síndrome pelvirraquídeo
- Síndrome articular periférico (predominio en EEII)
- Síndrome entesopático
2.2.1 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
- Artritis inflamatoria crónica y progresiva
- Afecta más frecuentemente a los varones (3:1).
2º-3º décadas de la vida
- Asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27
- Afectación primaria del esqueleto axial,
fundamentalmente OSIFICANTE,
menos erosiva.
- Localización: SACROILÍACAS y COLUMNA VERTEBRAL.
Bilateral y simétrica
Signos radiológicos comunes:
- Mineralización normal previo a la anquilosis.
- Proliferación ósea: Sindesmofitos
- ANQUILOSIS ARTICULAR
Afectación de las articulaciones sacrolíacas (figura 11)
Los primeros signos radiológicos de la enfermedad se detectan en la articulación sacroilíaca.
Es una de las articulaciones más difíciles de valorar porque se encuentra oculta por múltiples estructuras de tejido blando que la rodean y por las variaciones en la oblicuidad de la articulación que existe en un mismo individuo y entre individuos.
La proyección AP modificada por Ferguson pone al descubierto la región más anteroinferior de la articulación (verdadera articulación sinovial),
donde comienza la enfermedad
Fig. 11: a.Rx pelvis: Erosiones pequeñas (en sello de correos).Sacroileitis bilateral grado II
b.Rx pelvis: Sacroileitis bilateral grado IV. Anquilosis.Coxitis derecha. Prótesis en cadera izquierda. Columna en "caña de bambú". Hallazgos en relación con Espondilitis anquilosante evolucionada.
Afectación de la columna vertebral (figura 12)
Los cambios que afectan a la columna vertebral se extienden desde la columna lumbar de forma simétrica,
hasta afectar posteriormente a la columna dorsal y cervical.
- Sindesmofitos: puente de osificación vertical,
sutil,
de un cuerpo vertebral al adyacente
- Cuadratura de los cuerpos vertebrales: por erosión de los ángulos anteriores de los cuerpos vertebrales
- Osificación de todos los ligamentos,
incluso interespinosos,
dando la imagen de columna en caña de bambú
Fig. 12: Rx columna lumbar:
a.Sindesmofitos
b.Cuadratura de los cuerpos vertebrales
c.Osificación de los ligamentos. Columna "en caña de bambú"
2.2.2 ARTRITIS PSORIÁSICA
- Psoriasis: dermatosis que afecta al 1-2% de la población
- Asociación cronológica variable de las lesiones cutáneas y la clínica articular .
La onicopatía es un buen marcador de artritis
- Afecta por igual a ambos sexos.
Edad: 30-50 años
- Presentación clínica variable: Rigidez matutina,
dolor,
dactilitis,
oligoartritis.
- Distribución BILATERAL ASIMÉTRICA: MANOS (Interfalángicas proximales y distales,
respetando algunos dedos) y PIES,
sacroilíacas y columna vertebral
Signos radiológicos comunes : (figura 13)
- Mineralización normal
- Pérdida del espacio articular
- Erosiones marginales→ posteriormente afectación central,
con destrucción ósea
- PROLIFERACIÓN ÓSEA: periostitis/excrecencias irregulares espiculadas o algodonosas
- Tumefacción fusiforme de partes blandas (dedo en salchicha)
Fig. 13: Rx mano:
a.Afectación de IFD
b.Periostitis.Dactilitis
c.Erosión “lápiz en copa” en formas mutilantes
2.2.3 ARTROPATÍAS ENTEROPÁTICAS
- Artritis asociada a enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn,
enfermedad de Whipple)
- HLA B27 +
- Afectación axial y periférica
- Sacroileitis bilateral y simétrica (similar a Espondilitis anquilosante) (figura 14)
- Sindesmofitos y cuadratura de los cuerpos vertebrales
3.
ARTROPATÍAS POR DEPÓSITO
3.1.
ARTRITIS GOTOSA
- Artropatía secundaria al depósito de cristales de urato monosódico en cartílagos,
vainas y bursas.
- Predominante en el sexo masculino (20:1) y mujeres postmenopáusicas
- Distribución POLIARTICULAR ASIMÉTRICA
- Localización: PIES (1ºMTF),
tobillos,
rodillas,
manos y codos
Signos radiológicos comunes de gota tofácea crónica (figura 15)
- Mineralización normal
- Preservación del espacio articular
- Erosiones en sacabocado con bordes esclerosos
- Espiculación ósea (borde cortical colgante)
- Tofos (granulomas erosivos intra o extrarticulares formados alrededor de los cristales de urato)
Fig. 15: a.Rx pie: Erosión con borde escleroso en 1º MTF.AFECTACIÓN TÍPICA
b.Rx mano: Espiculación en bordes colgantes
c.Rx codo: Tofo con calcificación parcial
3.2 ARTROPATÍA POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO
- Es la más frecuente de las artropatías por depósito
- Depósito de cristales de pirofosfato cálcico en cartílago hialino y/o fibroso
- Afecta a personas de edad media y ancianos
- Localización: RODILLAS,
MANOS
Signos radiológicos comunes: (figura 16)
- Condrocalcinosis (rodilla,sínfisis púbica,
muñeca)
- Pérdida uniforme del espacio articular
- Osteoartrosis radiológica (osteofitos,
formación de hueso subcondral,
geodas)
Fig. 16: Rx rodillas
a.Condrocalcinosis: calcificación en cuña paralela a los cóndilos femorales
b.Afectación femoropatelar
4.
ARTROPATÍAS DEL TEJIDO CONECTIVO
4.1.
ESCLERODERMIA
- Enfermedad multisistémica: Fibrosis dérmica y/o de órganos internos (formas localizada y generalizada)
- Mujeres jóvenes.
Edad: 30-40 años
- Lo más frecuente: Síndrome CREST
Signos radiológicos: (figura 17)
- Erosiones excepcionales
- Acroosteólisis (falanges distales de las manos)
- Calcificaciones subcutáneas y periarticulares
- Atrofia de tejidos blandos en regiones distales de los dedos
Fig. 17: Rx mano:
a. Calcificaciones en partes blandas
b. Acroosteólisis
c. Atrofia de tejidos blandos.Deformidades con subluxaciones.No existen erosiones, con espacio articular y mineralización conservadas
4.2.
DERMATOMIOSITIS
- Calcificación de los tejidos blandos: Musculatura proximal de extremidades superiores e inferiores
- Afectación articular poco frecuente
- Osteoporosis yuxtaarticular
Fig. 18: Dermatomiositis: Calcificaciones en la musculatura proximal de ambas extremidades inferiores (Rx pelvis)
5.COMPLICACIONES DE LAS ARTROPATÍAS
- La evolución de las artropatías y las complicaciones por los efectos secundarios de los tratamientos farmacológicos empleados (corticoides,
antiinflamatorios no esteroideos,
inmunosupresores,
terapias biológicas) se valoran con la TC y la RM.
- En nuestra revisión hemos encontrado fundamentalmente complicaciones derivadas,
por un lado del estado de inmunosupresión que condicionan algunas de las terapias empleadas ,
y por la osteoporosis,
ya sea como evolución de la artropatía o como efecto farmacológico secundario,
que facilita la aparición de fracturas.
Ponemos como ejemplo algunas de las más relevantes.
-CASO 1.
Osteomielitis en paciente con Artritis reumatoide.
Varón de 72 años.
Artritis reumatoide de larga evolución.
Tratamiento actual con leflunomida.
Ulceración en la planta del pie derecho con dolor,
tumefacción y eritema.
Se solicita radiografía simple del pie derecho (figura 20) y RM para completar el estudio (figuras 21, 22 y 23)
Figuras 21,22 y 23. RM pie derecho
Fig. 21: RM pie derecho: Sagital T1.En la mitad distal de la médula ósea del 5º metatarsiano, y afectando a todo el espesor del hueso existe una lesión hipointensa en secuencias T1, brillante en Stir y con realce periférico tras la administración de contraste, compatible con foco de osteomielitis/absceso intraóseo. Úlcera plantar con cambios infeccioso/inflamatorios en el tejido celular subcutáneo.
Fig. 22: RM pie derecho: Sagital Stir. Lesión brillante en secuencias Stir
Fig. 23: RM pie derecho: Sagital T1 postcontraste. Lesión con realce periférico tras la administración de contraste
- CASO 2.
Fracturas vertebrales en paciente con Espondilitis anquilosante.
Varón de 65 años.
Espondilitis anquilosante de larga evolución.
Dolor dorsolumbar tras traumatismo.
Figuras 24 y 25.
RM columna dorsal:
Fig. 24: RM columna dorsal: Sagital T1.La médula ósea de la mitad inferior del cuerpo vertebral T9 y de la superior del T10 presenta hipointensidad de señal en secuencias T1 y aumento de señal en T2 con saturación grasa, en relación con fracturas trabeculares y contusión ósea. Línea de fractura de la lámina derecha del cuerpo vertebral T9
Fig. 25: RM columna dorsal: Sagital T2 con saturación grasa.Aumento de señal en la médula ósea de la mitad inferior del cuerpo vertebral T9 y de la superior del T10 en relación con fracturas trabeculares y contusión ósea. Línea de fractura de la lámina derecha del cuerpo vertebral T9. Líquido en el espacio interespinoso por rotura del ligamento.
Figura 26 (barra lateral).
RM columna dorsal:
Fractura de la apófisis espinosa de T9
-CASO 3
Necrosis avascular en la cadera derecha en paciente con Artritis reumatoide.
Mujer de 41 años.
Artritis reumatoide en tratamiento con corticoides y metotrexato.
Dolor en la cadera derecha de varios meses de evolución.
Se realiza Radiografía simple de pelvis (figura 27)
Fig. 27: Caso 3.Rx pelvis: Marcada disminución del espacio articular coxofemoral derecho, de forma asimétrica con pinzamiento fundamentalmente superoexterno. Articulación coxofemoral izquierda normal.
Se completa el estudio con RM de pelvis (figuras 28 a 31)
Fig. 28: RM pelvis. Axial T1.En la región anterior de la cabeza femoral derecha, afectando a la superficie de carga existe una imagen hipointensa, de patrón geográfico, bien delimitada por un borde de ausencia de señal, con adelgazamiento y áreas de rotura de la cortical.
Figuras 29, 30 y 31 (en barra lateral). RM pelvis.
Coronal T1,
Stir y postcontraste
La localización de la lesión,
la deformidad y depresión de la cortical articular,
con pinzamiento del espacio articular apoyan como primera posibilidad diagnóstica la necrosis avascular.
Se realizó punción del líquido articular que fue aséptico.
La paciente fue sometida a tratamiento quirúrgico con colocación de una prótesis en la cadera derecha.
-CASO 4
Fractura trabecular de tibia en paciente con artritis psoriásica.
Mujer de 67 años.
Artritis psoriásica en tratamiento con leflunomida y metotrexato.
Dolor en el tobillo izquierdo sin antecedente traumático previo.
Figuras 32 y 33.
RM de tobillo izquierdo:
Fig. 32: RM de tobillo:Sagital T1.En la región inferior de la tibia existen varias imágenes serpinginosas hipointensas, hallazgos que corresponden a fractura trabecular de tibia.
Fig. 33: RM de tobillo.Sagital Stir.Área mal definida de aumento de señal en relación con foco de contusión ósea.
- CASO 5
Osteoporosis severa complicada con fracturas vertebrales en paciente con artritis reumatoide.
Mujer de 76 años con artritis reumatoide de 20 años de evolución.
Ha recibido múltiples tratamientos (sales de oro,
leflunomida,
infliximab) suspendidos por efectos secundarios o ineficacia en el control de su enfermedad.
Tratamiento actual con corticoides y metotrexato.
Dorsolumbalgia aguda con antecedente traumático.
Figura 34 y 35.RM de columna dorsal
Fig. 34: RM columna dorsal.Sagital T1:Fractura aplastamiento en grado severo del cuerpo vertebral T8, con patrón de edema de médula ósea en relación con fractura aguda. Ligero desplazamiento del muro posterior que impronta el espacio subaracnoideo anterior. Fractura trabecular de T9 sin pérdida de altura del cuerpo vertebral.
Fig. 35: RM columna dorsal.Sagital T2 con saturación grasa.Fractura aplastamiento en grado severo del cuerpo vertebral T8, con patrón de edema de médula ósea en relación con fractura aguda. Ligero desplazamiento del muro posterior que impronta el espacio subaracnoideo anterior. Fractura trabecular de T9 sin pérdida de altura del cuerpo vertebral.