Se recopilan en esta presentación imágenes de diversas patologías que afectan a la mano y muñeca ,
destacando las características diferenciales de cada una de ellas.
Abordaremos ,
entre otras,
principalmente las artropatías por su frecuencia y nos centraremos fundamentalmente en la RX simple por ser la técnica más ampliamente empleada .
1.ARTROSIS.
Es una enfermedad articular frecuente en la práctica clínica.
La Rx suele ser la primera técnica de imagen y por sus características generalmente no requiere de más estudios complementarios.
Estas son:
-Pinzamiento asimétrico del espacio articular,
esclerosis del hueso subcondral,
osteofitos y quistes subcondrales (Fig.1).
-Afecta a la articulación trapecio-metacarpiana (rizartrosis) y articulaciones interfalángicas proximal ( IFP ) y distal ( IFD ) (Figs.2 y 3).
-Mención especial recibe una entidad que,
teniendo una distribución similar a la artrosis,
se caracteriza por presentar cambios erosivos centrales,
y es la osteoartritis erosiva-inflamatoria (OAE).
Afecta principalmente a mujeres de edad media y presenta una rápida progresión.
Comparte con la artrosis la esclerosis y osteofitosis marginal (Figs.4 y 5).
2.ARTRITIS REUMATOIDE.
Es una enfermedad frecuente ( 0,5%-1% de la población global adulta ).
Con mayor incidencia en mujeres,
se trata de una sinovitis autoinmune que afecta a la sinovial de articulaciones,
bolsas y vainas tendinosas,
con preferencia por el esqueleto apendicular.
-Se caracteriza por acompañarse de osteoporosis.
-Es una atropatía erosiva que se caracteriza por su distribución poliarticular,
bilateral y SIMETRICA.
La pérdida del espacio articular es temprana y uniforme,y las erosiones son marginales comenzando por el area desnuda de la articulación en su vertiente radial (Fig.6).
- En el carpo son típicas las erosiones a nivel del cúbito y en los dedos en metacarpofalángicas (MCF) de 2º y 3º dedo e IFP de 3º dedo (Fig.7).
- La afectación progresiva de las articulaciones desemboca en luxaciones-subluxaciones en dedos y muñeca ( típica la deformidad en ZIG-ZAG ) y finalmente evoluciona a la anquilosis (Fig.8).
-Aunque la RX sigue siendo la herramienta más empleada ,otras como la TC,
RM e incluso la ecografía se empiezan a plantear como técnicas que aportan mayor sensibilidad para cambios inflamatorios y erosivos tempranos (Figs.9 y 10).
3.ARTRITIS PSORIASICA.
Suele presentarse en pacientes con larga historia de psoriasis cutánea de moderada a severa,
y especialmente con alteraciones ungueales.
Es una artropatía destructiva que afecta a articulaciones sinoviales,
cartilaginosas y a inserciones tendinosas y ligamentarias.
-La mineralización suele estar conservada.
-Es frecuente la tumefacción difusa de todo el dedo "dedo en salchicha" (Figs.11 y 12).
-Las erosiones son características,
con un comienzo marginal (se han denominado "orejas de ratón" (Fig.13)) que progresan rápidamente a una localización central (dando lugar a la deformidad de "lápiz en copa" o en "pagoda"(Fig.14)).
-La proliferación ósea es otra característica importante, que ayuda a diferenciarla de la artritis reumatoide,
y se puede encontrar adyacente a las erosiones (a modo de excrecencias irregulares ),
en la diáfisis (falange en "marfil" (Fig.13)),
o en áreas de inserción tendinosa y ligamentaria (Fig.15).
-La distribución puede ser mono,
oligo o poliarticular ,bilateral pero ASIMETRICA.
Afecta preferentemente a IFD e IFP (Fig.16).
4.GOTA.
Se debe al depósito de cristales de urato monosódico en cartílago articular,
sinovial,
hueso subcondral,
tejidos capsulares y periarticulares.
Las manifestaciones en Rx son tardías por lo que el diagnóstico inicial es clínico,
utilizándose las pruebas de imagen para documentar extensión,
severidad y respuesta al tratamiento.
Se carateriza por:
-Aumento de partes blandas de forma nodular que pueden calcificar o no (los TOFOS )(Fig.17).
-Espacio articular conservado.
-Presencia de erosiones intra,
paraticulares y a distancia (Fig.18).
Son de borde definido,
escleroso (aspecto en "sacabocados")(Fig.19).
Se puede observar proliferación ósea en los márgenes de las erosiones a modo de excrecencias que intentan rodear al tofo ("bordes colgantes ")(Fig.20).
-Presencia de calcificaciones intraóseas,
de partes blandas y a veces condrocalcinosis ( sólo fibrocartílago ).
- Es una artropatía de distribución poliarticular,
asimétrica,
que predomina en interfalángicas y en menor grado en MCF (Fig.21).
5.ENFERMEDAD POR DEPOSITO DE DPPC.
Los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (DPPC) se pueden depositar dando focos de calcificación en el cartílago hialino (Fig.22) y fibrocartílago (Fig.23) (lo que se denomina condrocalcinosis),
en la sinovial (calcificaciones de aspecto algodonoso (Fig.24)),
cápsula articular ,
ligamentos,
bursas y tendones (de aspecto más lineal) (Fig.25) .
La artropatía puede desarrollarse sin calcificaciones asociadas y produce un patrón que simula la enfermedad degenerativa pero con sus peculiaridades:
-Distribución diferente,
afectando a articulación radiocarpiana,
trapecio-escafoidea (Fig.26) y MCF ( sobre todo 2º y 3º ).
-Quiste subcondrales prominentes y formación variable de osteofitos (Fig.27).
-El colapso avanzado del carpo (SLAC), aunque también postraumático,
es el tipo de lesión articular más frecuente en pacientes con esta enfermedad.
-La TC puede demostrar más eficazmente la condrocalcinosis ,
sin embargo se usa con baja frecuencia (Fig.28).
6.ENFERMEDAD POR DEPOSITO DE HIDROXIAPATITA.
Similar a la enfermedad por depósito de DPPC.
Se producen depósitos de calcio en o alrededor de los tendones (Fig.29) (típico en flexor cubital del carpo (Fig.30)), en MCF y en los dedos.
7.HEMOCROMATOSIS.
Daño tisular inducido por depósito de hierro y de DPPC (hasta un 30% asocia condrocalcinosis).
Artropatía muy similar a la enfermedad por DPPC pero:
- Predilección por MCF (puede respetar la radiocarpiana).
Son típicas afectación severa de 4º y 5º dedo.
- Proliferación osteofitaria prominente en la superficie radial de las cabezas de los metacarpianos (osteofitos en "gancho" ,
"garfio" o "pico de loro" ).
-La afectación del espacio articular es más uniforme,
progresiva,
y más importante que en DPPC (Fig.31).
8.LUPUS ERITEMATOSOS SITEMICO.
Alteración del tejido conectivo con afectación multisistémica.
Más frecuente en mujeres y en raza negra.
Manifestaciones múltiples,
pero entre las más frecuentes y específicas:
- Poliartritis (75-90%).
- Artropatía deformante no erosiva (5-40%)(Fig.32).
Típica la afectación de articulaciones interfalángicas de forma simétrica con deformidad en "cuello de cisne " (Fig.33) y en Boutonniére.
- Calcificación de tejidos blandos.
9.ESCLERODERMIA.
Enfermedad del tejido conectivo que afecta a varios sistemas.
En la RX de mano podemos encontrar:
-Depósitos de calcio amorfos (Fig.34).
-Reabsorción de tejidos blandos y del penacho dando lugar a remodelación distal de los dedos (Fig.35).
10.
OSTEODISTROFIA RENAL.
Es un término empleado para aquellos desórdenes en el sistema musculoesquelético como consecuencia de la alteración del metabolismo del calcio y fósforo que se produce en el daño renal crónico.
Hoy en día son menos frecuentes por el estricto control que reciben estos pacientes.
Las manifestaciones que podemos encontrar son:
a)Derivadas del hiperparatiroidismo secundario: Con el aumento de la actividad osteoclástica se produce reabsorción ósea subperióstica (aspecto típico "en encaje" (Fig.36)),
intracortical,
endostal,
trabecular,
subcondral y subligamentaria-tendinosa.
b)Osteoporosis.
c)Calcificaciones de partes blandas: su prevalencia ha ido aumentando en los últimos años.
Se produce en órganos,
tejidos blandos y en la pared de las arterias ( incluso en las de localización muy periférica )(Figs.37 y 38).
d)Otras complicaciones derivadas de la insuficiencia renal crónica en largo tratamiento con hemodiálisis y/o tras transplante renal.