Todas las exploraciones de la vía biliar se realizaron en un equipo RM de 1,5 T de GE.
El estudio básico de colangio-RM constaba de secuencias T2 BH en cortes gruesos oblicuos de 30 mm y T2 RG en cortes finos de 3 mm en plano axial y/o coronal.
El estudio adicional de RM hepato-pancreática añadía secuencias FSE T2 BH en plano coronal,
T1* fase - fuera de fase BH y T2 sat grasa RG en plano axial,
y tras contraste paramagnético FAME o LAVA dinámica en plano axial.
En nuestra revisión,
todos los pacientes disponen de un diagnóstico definitivo.
En el caso de masas de partes blandas fue de carácter histológico tras biopsia durante una CPRE o una cirugía.
En el caso de las litiasis se alcanzó la certeza tras su extracción por CPRE.
En otras ocasiones,
se consiguió mediante controles evolutivos mantenidos en el tiempo.
Mostramos los hallazgos en RM de las diferentes patologías de la vía biliar encontradas en nuestro estudio retrospectivo clasificadas según afecten a la vía biliar intrahepática,
a la vía biliar extrahepática o a ambas.
Afectando a la vía biliar intrahepática:
- invasión local por hepatoca
- colangiocarcinoma central
Afectando a la vía biliar extrahepática:
- litiasis en: colédoco,
Wirsung
- colangiocarcinoma del colédoco
- estenosis extrínseca del colédoco por tejido linfático
-engrosamiento circunferencial del colédoco por carcinomatosis peritoneal
- estenosis benigna del colédoco (por fibrosis)
- ampuloma (benigno)
Afectando a la vía biliar intrahepática y a la extrahepática:
- colangitis esclerosante primaria
Invasión local por hepatocarcinoma (Figuras 1 y 2)
El hepatocarcinoma es el tumor maligno primario hepático más frecuente y habitualmente se desarrolla en hígados cirróticos por hepatitis crónica viral (VHB o VHC) o alcoholismo.
La imagen radiológica clásica es la de una masa hipervascular heterogénea que invade la vena porta trombosándola1.
Típicamente muestra un intenso realce precoz e hipocaptación en fase tardía con persistencia de una fina cápsula hipercaptante1.
Colangiocarcinoma central (Figuras 3 y 4)
El colangiocarcinoma central (tumor de Klatskin) es generalmente una lesión pequeña difícil de detectar en ecografía y TC.
La RMes útil para conocer la severidad de la dilatación de la vía biliar intrahepática y la localización y extensión de la obstrucción detectando segmentos no opacificados.
Típicamente los colangiocarcinomas aparecen hipo-isointensos en T12.
Son variables en T2,
existiendo tumores escirros de baja señal central y tumores bien diferenciados hiperintensos2.
Tras la administración de contraste intravenoso inicialmente son hipocaptantes y muestran un lento realce progresivo,
máximo a los 120 segundos de la inyección2.
Litiasis en el colédoco (Figura 5).
Litiasis en el conducto de Wirsung (Figura 6)
La eficacia en la detección de coledocolitiasis mediante colangiopancreatografía por RM (CPRM) es superior a la de la TCo ecografía,
con una sensibilidad del 81-100% y especificidad del 85-100%3.
Los cálculos son identificados como un defecto de señal en el interior de la alta señal del líquido.
Pueden visualizarse de hasta 2 mm de diámetro.
Cuando son pequeños es mejor utilizar las imágenes axiales de cortes finos3.
El diagnóstico diferencial principal debe hacerse con burbujas de aire,
que al contrario de las litiasis no dependen de la porción declive del conducto biliar.
Colangiocarcinoma del colédoco estenosante infiltrante (Figuras 7 y 8).
Colangiocarcinoma del colédoco obstructivo con masa predominante intraluminal (Figuras 9, 10 y 11).
El colangiocarcinoma tipo infiltrante se caracteriza por un crecimiento a lo largo del conducto biliar sin clara formación de masa visible.
En TC y RM aparece como un engrosamiento periductal que capta contraste iv debido a la infiltración tumoral y que condiciona estrechamiento del conducto y dilatación ductal retrógrada4.
Plantea diagnóstico diferencial con afectación linfática metastásica periportal pero ayuda a distinguirla del colangiocarcinoma la ausencia de dilatación ductal y la afectación difusa de ambos lóbulos hepáticos4.
El diagnóstico precoz del colangiocarcinoma infiltrante puede ser muy difícil y se realiza en base a la detección de una estenosis de aspecto maligno: larga,
de margen irregular,
asimétrica y con realce ductal4.
El colangiocarcinoma de crecimiento intraductal es de crecimiento lento por lo que tiene un pronóstico relativamente favorable.
Puede presentar aspecto muy variado y los patrones en imagen más frecuentes incluyen4: a) dilatación difusa y marcada del árbol biliar con una gran masa papilar visible,
b) dilatación del árbol biliar sin visualizarse masa y c) pequeña masa polipoidea intraductal sin dilatación ductal.
Pueden clasificarse también como microscópicos o macroscópicos.
Estenosis extrínseca del colédoco por tejido linfático (Figuras 12 y 13)
La obstrucción de la vía biliar causada por una linfadenopatía regional es una causa común de ictericia en pacientes con neoplasias malignas de abdomen superior especialmente de vesícula biliar,
páncreas,
estómago o colon2.
Indica habitualmente un estadío avanzado de la enfermedad,
frecuentemente incurable2.
En consecuencia,
la terapia en estos pacientes se limita a procedimientos paliativos como drenaje biliar o colocación de un stent en estenosis focales.La RM muestra hallazgos relacionados con la localización y extensión de la obstrucción biliar y con el tamaño y localización de la linfadenopatía regional.
Engrosamiento circunferencial del colédoco por carcinomatosis peritoneal en paciente con carcinoma gástrico (Figuras 14,
15 y 16)
La carcinomatosis peritoneal secundaria a neoplasias malignas abdomino-pélvicas en estadío avanzado afecta con relativa frecuencia a la vía biliar.
En imagen,
la afectación de la vía biliar por carcinomatosis peritoneal plantea diagnóstico diferencial con el colangiocarcinoma de tipo infiltrante.
Estenosis benigna del colédoco por fibrosis (Figura 17):
Más del 80% de las estenosis de la vía biliar ocurren tras una lesión a los conductos extrahepáticos durante una colecistectomía,
existiendo una minoría atribuíble a otras causas benignas como infección,
traumatismo,
isquemia,
…3 La CPRM es comparable con la ERCP en la demostración de la localización y extensión de las estenosis de la vía biliar extrahepática con una sensibilidad del 91-100%3.
Ampuloma benigno,
adenoma (Figuras 18 y 19)
Los ampulomas representan el 4% de los tumores periampulares.
Nacen del epitelio glandular de la ampolla de Vater y actualmente son considerados tumores duodenales.
Suelen ser pequeños en el momento del diagnóstico por producir una ictericia precoz y tienden a crecer hacia la luz duodenal,
siendo muy rara la extensión extraluminal y excepcional la invasión perineural o linfática.
En imagen,
es rara la posibilidad de distinguir entre un carcinoma y un adenoma salvo que existan signos de infiltración loco-regional o metástasis a distancia.
Los ampulomas dilatan el árbol biliar aparenciendo un signo característico que es el “signo del doble conducto”,
que consiste en dilatación tanto del colédoco como del conducto pancreático; aunque no se observa siempre y también puede estar presente en el cáncer de páncreas.
En CPRM se objetiva una terminación abrupta del colédoco.
En otras secuencias de RM típicamente se visualiza una masa nodular que protruye hacia la luz duodenal en la unión biliopancreática,
de señal hipointensa en T2 5 y de realce variable tras la administración de contraste i.v.
Colangitis esclerosante primaria (Figura 20)
Los hallazgos en RM dependen del estadío de la enfermedad.
Inicialmente,
estenosis intrahepáticas cortas alternan con segmentos de calibre normal o levemente dilatados.
Según avanza el proceso de fibrosis las estenosis aumentan y los ductos periféricos se obliteran adquiriendo aspecto de árbol podado6.
Como clave de los hallazgos,
se describe la discreta dilatación ductal incluso ante estenosis severas,
probablemente por la inflamación y fibrosis periductal que impide que los ductos se dilaten6.
Se puede asociar a la presencia de membranas de 1-2 mm de espesor,
divertículos o litiasis.