Realizamos un estudio prospectivo no randomizado,
de las características ecográficas convencionales y de las medidas de la Vc del hígado,
mediante la técnica ARFI,
en 45 pacientes con obesidad mórbida.
Estos resultados se compararon con el análisis histológico de una cuña de tejido hepático extraída durante la intervención quirúrgica.
El estudio fue aprobado por la Unidad de Investigación y Ética del Hospital.
A cada uno de los participantes se les informó de los detalles del trabajo y se obtuvo el consentimiento informado.
Pacientes
Entre Junio 2010 y Enero 2011,
hemos realizado un estudio prospectivo no randomizado de las características ecográficas convencionales y de las medidas de la Vc del hígado,
mediante la técnica de ARFI,
en 45 pacientes con obesidad mórbida: 26 hombres y 19 mujeres con un rango de edad de 22 a 63 años y una media de edad de 43.77 + 10.41 años.
Todos los pacientes eran remitidos de la consulta de obesidad mórbida,
el día previo a la intervención de cirugía bariátrica.
Características clínicas y de laboratorio
Los pacientes fueron tallados y pesados,
descalzos y con ropa ligera,
para determinar el índice de masa corporal (IMC).
Se obtuvieron muestras de sangre venosa de todos los pacientes,
tras un ayuno de 12 horas,
donde se midió el colesterol total, lipoproteínas de baja densidad (LDL),
lipoproteínas de alta densidad (HDL),
triglicéridos,
glutamato oxaloacetato transaminasa (GOT) y glutamato piruvato transaminasa (GGT). Table 1
Criterios de inclusión
Se seleccionó a los pacientes según los criterios establecidos por el NIH (National Institutes of Health) en el año 1991 ( Table 2 ).
No se excluyó a los pacientes con cirugía abdominal previa.
Criterios de exclusión
Se excluyeron pacientes que cumplieran alguno de los siguientes criterios:
- Toma de medicación que pudiera tener efectos adversos sobre el hígado (hepatotoxicidad).
- Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
hepatitis viral,
déficit de α-1-antitripsina y enfermedades por depósito de metales (enfermedad de Wilson,
hemocromatosis).
- Pacientes con consumo de alcohol >20 gramos/día.
No se excluyó a ningún paciente.
Estudio sonográfico-ARFI
Los pacientes fueron evaluados mediante US convencional y con la técnica de ARFI el día previo a la intervención quirúrgica.
Para la realización del examen sonográfico se utilizó una plataforma Acuson S 2000 (Siemens,
Erlangen,
Alemania),
equipada con una sonda convex multifrecuencia 4-1 MHz.
La ultrasonografía fue efectuada por un radiólogo con más de 23 años de experiencia en ecografía y 4 años en elastografía (M.R.).
La técnica se realizó con el paciente en decúbito supino,
el brazo derecho en máxima abducción,
y la sonda situada sobre la piel en el espacio intercostal,
entre la 9ª y 10ª costilla, ligeramente por delante de la línea media axilar.
Se obtuvieron imágenes en modo-B del lóbulo hepático derecho y se colocó la región de interés (RDI) en el segmento VI,
a una profundidad entre 3.5 y8 cm,
por debajo de la cápsula hepática,
en una porción del parénquima hepático sin estructuras vasculares.
Se tomaron 3 medidas con éxito de Vc en inspiración profunda y manteniendo la respiración (full inspiration breath hold).
La Vc definitiva se obtuvo de la media entre las 3 Vc adquiridas logradas con éxito.
Además se realizó un estudio ecográfico hepático convencional,
determinando los siguientes ítems: grado de esteatosis observado (ninguno,
leve,
moderado y severo),
existencia de heterogenicidad del parénquima,
signos de fibrosis y existencia de hepatomegalia.
Cirugía
Durante el procedimiento quirúrgico se toma una cuña de tejido hepático de 1 x 1.5 x1.5 cmen el segmento VI (mismo segmento donde se realizan las medidas de Vc),
que incluye cápsula hepática.
La cuña de tejido se fijó inmediatamente en formol tamponado al 10% y fue enviada al laboratorio de histopatología para examen.
Análisis Histológico
La muestra se incluyó en un bloque de parafina y fueron obtenidas láminas de tejido de 4 a 6 μm de grosor. Los cortes histológicos se tiñeron con las técnicas de hematoxilina-eosina,
P.A.S (ácido periódico de Schiff),
tricrómico de Masson,
Perls y tinción para reticulina.
Se definieron las siguientes alteraciones histológicas según lo propuesto por Brunt et al,
en cuanto a la esteatosis: Grado 0,
indica no esteatosis; Grado 1,
menos del 33% de los hepatocitos contiene macrovacuolas de grasa; Grado 2,
del 33%-66% de los hepatocitos contiene macrovacoulas de grasa; y Grado 3,
más del 66% de los hepatocitos contienen macrovacuolas de grasa. Y la clasificación de Matteoni et al para la clasificación de los hallazgos de esteatohepatitis: Grupo 1,
esteatosis sin inflamación o fibrosis; Grupo 2,
esteatosis con inflamación lobular sin fibrosis; Grupo 3, presencia adicional de hepatocitos balonizados; Grupo 4,
presencia hialina de Mallory y/o fibrosis.
Los pacientes fueron clasificados en tres grupos según los hallazgos histológicos: Grupo A: esteatosis simple en anatomía patológica; Grupo B: inflamación con o sin esteatosis; Grupo C: fibrosis con o sin inflamación y/o esteatosis.
Todas las cuñas de tejido fueron estudiadas por un mismo patólogo (A.B.
con 20 años de experiencia).
Se cuantificó el % de grasa micro o macrovaculoar,
la alteración de la morfología de hepatocito,
el tipo y cantidad de inflamación y fibrosis,
así como cambios arquitectónicos y morfológicos compatibles con cirrosis hepática.
Análisis estadístico
El análisis estadístico fue realizado con el paquete estadístico SPSS versión 15.0 (SPSS for Windows,
Chicago,
IL,
USA). La correlación entre los diferentes parámetros a estudio,
fue evaluada mediante análisis descriptivo.
Mediante el test de Kolmogorov-Smirnov se verificó que los valores obtenidos de Vc,
IMC y el resto de parámetros séricos seguían una distribución normal.
Con el estadístico t de student se realizó el contraste de medias entre las Vc de los pacientes que presentaron fibrosis o esteatohepatis con respecto a los que no la tenían.
Se utilizaron pruebas estadísticas paramétricas (coeficiente de correlación de Pearson) para determinar la relación que existía entre la Vc y los siguientes parámetros: Índice de masa corporal,
Colesterol sérico Total,
LDL-Colesterol,
Triglicéridos,
GOT,
GGT,
grado de esteatosis hepática observado en ecografía (leve,
moderado,
severo),
% de esteatosis hepática observado en anatomía patológica (AP),
inflamación en AP (si,
no) y la existencia de fibrosis en AP (si,
no).
También se realizó la prueba Chi cuadrado (χ²) con la corrección de Yates en el contraste de independencia de variables cualitativas aleatorias (esteatosis en anatomía patológica moderada 33-66% y severa >66% frente a Vc ≤1.3 m/s o >1.3 m/s).
El rendimiento diagnóstico de la Vc y la ecografía se analizó mediante las curvas ROC (receiver operating characteristic curves).
Se consideraron resultados positivos o negativos en función de si el valor de Vc fue mayor o igual/menor a un límite determinado (optimal cutoff value).
La ecografía se consideró positiva cuando se
encontró alguno de los siguientes parámetros (esteatosis,
heterogenicidad del parénquima o hepatomegalia).
Para la estimación del diagnóstico se calculó el área bajo la curva (Az) así como los valores óptimos de encontrar un verdadero positivo (sensibilidad) y un verdadero negativo (especificidad).
La significación estadística se definió como p<0.05.
