Debemos obtener la máxima información de la radiografía simple de abdomen en el caso de su realización y tener presente las indicaciones actuales de su uso.

Las indicaciones principales de la radiología simple de abdomen (Fig. 1)

• Sospecha de oclusión
• Sospecha de perforación
• Sospecha de cólico renal

Fig. 1

En cuanto a su realización, la proyección principal será decúbito supino. Otras proyecciones que nos pueden ayudar serán (Fig. 2)

Fig. 2

• Decúbito prono: se podrá complementar la proyección de decúbito supino en casos de sospecha de oclusión para visualizar gas rectal el cual no estará presente en el caso de oclusión. 
• Bipedestación (Fig. 3): Se realiza en los casos de sospecha de perforación ya que el aire asciende a las cúpulas diafragmáticas, sin embargo sólo lo veremos en el caso de una cantidad importante de gas libre. Siempre debemos obtener una radiografía de tórax bipedestación dónde podremos observar la existencia de gas libre bajo cúpulas diafragmáticas. En casos de oclusión permite cuantificar niveles hidroaéreos. Los niveles en intestino delgado e intestino grueso son normales, se vuelven anormales cuando son muy numerosos o cuando asocian dilatación de asas.
• Decúbito lateral izquierdo (Fig. 3): permite ver gas libre al contraponerlo contra una víscera con densidad partes blandas como el hígado.
  

  Fig. 3: Izquierda - Bipedestación. Derecha - Decúbito Lateral Izquierdo. Paciente de 80 años dos días tras hemicolectomía derecha. Vómitos y mala toleranacia digestiva: Íleo paralítico generalizado sin signos de oclusión intestinal ni gas libre intraperitoneal

En la lectura de la placa de abdomen debemos de analizar huesos, partes blandas y la presencia o no de colecciones (gas o líquido) para poder obtener el máximo de información (Fig. 4)

Fig. 4

Sobre la densidad hueso debemos de tener en cuenta dos puntos importantes:

1. El patrón de calcificación (Fig. 5)

2. La estructura que corresponde a la localización (Fig. 6)

   

   Fig. 5

    

   

   Fig. 6

• Anillo: cálculos en vesícula (Fig. 7)( Fig. 8), íleo biliar (Fig. 9), litiasis renal…(Fig. 10)

Fig. 7: Paciente de 49 años con dolor abdominal difuso tipo cólico y vómitos de 8h de evolución. No fiebre, no diarrea. En RX simple (Izquierda) calcificación en anillo en relación con cálculo que se correlaciona con la ecografía(derecha): vesícula con mínimo engrosamiento de su pared y gran cálculo en su interior

Fig. 8: Paciente de 86 años con cólicos abdominales intensos: en RX abdomen (izquierda)se aprecian múltiples calcificaciones en anillo (flechas). Se correlaciona con el TC de abdomen (derecha) con colelitiasis y un cálculo enclavado en el conducto cístico

Fig. 9: Paciente de 83 años que ingresa por cuadro febril asociado a vómitos. Rx de abdomen (izquierda), calcificación en anillo que en el TC abdominal (derecha) se relaciona con cálculo en primera porción del duodeno: Íleo biliar.

Fig. 10: Paciente de 39 años con dolor en fosa renal izquierda que irradia a fosa ilíaca: en Rx de abdomen (izquierda) se visualizan múltiples calcificaciones redondeadas que se correlacionan en el UroTC-fase sin contraste (derecha) con cálculos puntiformes en grupos caliciales inferiores de riñón izquierdo

• Lineal: pared del tubo - uréter o pared arterial (Fig. 11)

Fig. 11: Paciente de 82 años con infecciones urinarias de repetición. RX de abdomen (izquierda) se visualizan calcificaciones lineales (flecha)que se correlacionan en el UroTC en fase excretora, reformateo MPR (centro) y MIP (derecha)con ateromatosis arteria esplénica

• Laminar: Cálculos renales - coraliforme (Fig. 12)

Fig. 12: Paciente de 78 años. En RX de abdomen (izquierda), calcificación laminar en región paravertebral izquierda y calcificación amorfa en pelvis derecha. En TC de abdomen y pelvis sin contraste, reconstrucciones MPR coronal y axial (centro) y Volume Rendering (derecha)se correlaciona con litiasis coraliforme renal izquierda y teratoma de ovario derecho

• Nebulosa o amorfa: útero miomatoso, teratoma ovárico (Fig. 13)

Fig. 13: Paciente de 79 años con dolor abdominal intenso resistente a tratamiento.Rx de abdomen (izquierda), calcificaciones amorfas en pelvis que en el TC de abdomen se correlacionan con miomas calcificados y masa en ovario derecho con calcio en su interior en relación con neoplasia ovárica (carcinoma seroso). Ascitis y carcinomatosis peritoneal.

Debemos distinguir la densidad de partes blandas. Los órganos se clasifican según su relación con el peritoneo (Fig. 14):

• Peritoneales: estómago; intestino delgado, que se caracteriza por la presencia de válvulas conniventes (Fig. 15a), disposición central y poco gas en condiciones normales; colon, que se caracteriza por la presencia de haustras (Fig. 15b), siendo la disposición de las asas no tan central como el intestino delgado, el transverso y el sigma en muchos casos son redundantes y se verán en el centro; hígado; vesícula; bazo.
• Extraperitoneales: riñones, colon (parte es intraperitoneal y parte retroperitoneal), vejiga, páncreas, útero
• Intraperitoneales: ovarios y trompas

Fig. 14

Fig. 15: a)Intestino delgado: válvulas conniventes (flecha negra),disposición central, poco gas b)Colon: haustras (flecha naranja), no tan central el transverso y el sigma en muchos casos son redundantes y se verán en el centro

Hay que tener en cuenta tres signos (Fig. 16):

Fig. 16

• Desplazamiento de órganos radioopacos o neumatizados: invaginación (Fig. 17), abceso (Fig. 18)
  

  Fig. 17: Niño de 3 años con deposiciones sanguinolentas en las últimas horas. RX de abdomen (izquierda), imagen de pseudomasa en FID con desplazamiento de asas de intestino delgado y de colon. Ecografía (derecha). Imagen característica de invaginación
  

  Fig. 18: Paciente de 25 años con antecedente de enfermedad de Crohn con dolor abdominal de tres días de evolución. En RX abdomen (izquierda) se visualiza un desplazamiento de asas de intestino grueso (flecha) que en el TC de abdomen con contraste oral e IV (derecha)se corresponde con engrosamiento del íleon terminal y un pequeño absceso adyacente

   

• Pérdida de contorno visible: quiste renal (Fig. 19), masa hepática (Fig. 20)

Fig. 19: Mujer de 65 años remitida por dolor abdominal de meses de evolución. En RX de abdomen (izquierda) se visualiza pérdida del contorno del rinón izquierdo que se correlaciona en el TC (derecha)con un quiste cortical renal 

Fig. 20: Paciente de 76 años con antecedente de nefrectomía izquierda por hipernefroma y gastrectomía parcial por tumor gástrico. Presenta elevación de marcadores tumorales. Rx simple abdomen (izquierda) evidencia una pérdida del contorno hepático que en TC de abdomen con contraste oral e IV (derecha) se corresponde con una masa hepática metastásica

•  Cambio de contorno: esplenomegalia (Fig. 21), hepatomegalia (Fig. 22)

Fig. 21: Paciente de 83 años con síndrome constitucional y anemia ferropénica. En RX de abdomen (izquierda)se visualiza un aumento de tamaño del bazo(flecha) que se correlaciona con el TC de abdomen (izquierda)

Fig. 22: Rx de abdomen. Borde inferior del lóbulo hepático derecho a nivel de la cresta ilíaca: Hepatomegalia. Gas normal, con colon transverso desplazado hacia abajo. Cámara gástrica también

Gas intestinal, según su distribución se distingue un patrón normal o patológico. Existen cuatro patrones característicos (Fig. 23)

Fig. 23

1. Íleo localizado: dilatación de 2-3 asas de intestino delgado pero persiste gas en recto y sigma (Fig. 24)(Fig. 25) 

    

   

   Fig. 24: Paciente de 56 años con infecciones urinarias de repetición y dolor abdominal constante. RX de abdomen (izquierda)evidencia un asa de intestino delgado dilatada (asa centinela). En la ecografía (derecha), apendicitis aguda
   

   Fig. 25: Paciente de 63 años con dolor en fosa ilíaca izquierda y fiebre con sospecha de pielonefritis. (a) Rx abdomen, ureterolitiasis y asa de delgado adyacente dilatada (íleo localizado) (b) Rx abdomen. Dos meses antes,litiasis en el polo superior de riñón izquierdo

    

2. Íleo generalizado: dilatación de múltiples asas de intestino delgado pero persiste gas en recto y sigma (Fig. 26).
   

   Fig. 26: Paciente de 34 años operado de apendicitis hace 4 días con dolor en hipocondrio derecho y a nivel de FID. Rx de abdomen, múltiples asas distendidas sin signos de obstrucción intestinal en relación con íleo generalizado postquirúgico
3. Oclusión / suboclusión (Fig. 27) de delgado: dilatación de asas delgado. Causas: adhesión (Fig. 28), hernias (Fig. 29), vólvulos, íleo biliar (Fig. 30), invaginación….
   

   Fig. 27: Paciente de 56 años con vómitos y antecedente quirúrgico de cirugía por diverticulitis complicada (a)RX de abdomen, dilatación de asas de delgado con persistencia de gas a nivel del colon: suboclusión de intestino delgado. (b)Rx de abdomen 5 horas después dilatación de asas de intestino delgado y presencia de menos gas en colon
   

   Fig. 28: Paciente de 81 años con abdomen distendido y dolor en fosa ilíaca derecha En RX abdomen (izquierda), dilatación de asas de delgado y cámara gástrica en relación con oclusión de intestino delgado En TC de abdomen (derecha), apendicitis perforada con importantes cambios inflamatorios
   

   Fig. 29: Paciente de 61 años con neoplasia gástrica pendiente de cirugía presenta dolor abdominal y náuseas. RX simple de abdomen (izquierda), dilatación de asas de intestino delgado en relación con obstrucción TC abdomen, MPR coronal (centro) y sagital (derecha), hernia inguino - escrotal derecha con marcada dilatación del asa aferente, colapso del íleon distal eferente y del marco cólico
   

   Fig. 30: Paciente de 74 años con vómitos. RX abdomen (izquierda), dilatación de asas de delgado en relación con suboclusión. TC abdomen (derecha)íleo biliar

    

4. Oclusión / suboclusión colon: dilatación de asas de colon e incluso asas de intestino delgado en el caso de válvula ileocecal incompetente. Causas: tumor, vólvulo (Fig. 31) , hernia, diverticulitis, invaginación...(Fig. 32)
   

   Fig. 31: Paciente de 68 años con dolor y distensión abdominal. RX de abdomen (izquierda), dilatación de colon transverso (forma de grano de café) en relación con oclusión de intestino grueso por vólvulo TC abdominal (derecha), giro de vasos del sigma característico
   

   Fig. 32: Paciente de 55 años dado de alta por pancreatitis aguda con dolor abdominal, distensión y ausencia de deposición de cuatro días. RX abdomen (izquierda), dilatación de asas de intestino delgado y de todo el marco cólico. TC abdominal (centro y derecha), gran fecaloma rectal

Colecciones de gas patológicas (Fig. 33):

Fig. 33

1. Intraperitoneal: se acumula en el punto más alto del abdomen. Existe un 10-35% de las perforaciones de las vísceras huecas que no cursan con aire libre. En este caso tendremos tres signos clásicos (Fig. 34):

• Signo del balón de rugby : que representa una colección gaseosa oval que se extiende hacia los flancos siendo el cordaje del balón formado por el ligamento falciforme visible
• Ligamento falciforme : ligamento falciforme visible
• Signo de Rigler: silueteado de la pared gastrointestinal.
  

  Fig. 34: RX simple de abdomen (izquierda) y TC abdominal MPR (centro y derecha). Signo del balón de rugby (flecha negra; ligamento falciforme (flecha amarilla); signo de Rigler (flecha naranja

1. Retroperitoneal (Fig. 35): burbujas o colecciones lineales a lo largo de los planos limitados por las fascias. Desplazamiento pequeño o nulo con los cambios de posición del paciente. Sólo se detecta en radiografía simple en 50% casos. Toda colección de gas retroperitoneal es patológica excepto en período postoperatorio

    

   

   Fig. 35: RX tórax AP en decúbito (izquierda). RX abdomen (derecha). Imágenes de densidad gas que permiten ver el contorno de los órganos retroperitoneales. Burbujas aéreas en pelvis. Perforación de recto

    

2. En pared de víscera hueca (Fig. 36)
   

   Fig. 36: Paciente de 56 años asintomático. RX de abdomen (izquierda), gas en la pared de asas de intestino grueso. TC abdominal (derecha), neumatosis. Diagnóstico: Neumatosis benigna de la pared en paciente a tratamiento con corticoides

Las colecciones líquidas (Fig. 37):

Fig. 37

• Intraperitoneales (Fig. 38): principalmente ascitis que produce un aumento difuso de la densidad

   

  

  Fig. 38: Paciente de 58 años con vómitos y abdomen distendido. RX de abdomen (izquierda), aumento de densidad difuso. TC abdominal MPR coronal (centro)ascitis TC abdominal MPR sagital (derecha) sufrimiento de asas producido por defecto diafragmático y herniación de la grasa mesentérica, colon transverso y colon izquierdo (flecha)

   

• Extraperitoneal