La ecografía de alta resolución tiene cada vez más relevancia en el diagnóstico de lesiones de partes blandas y actualmente un motivo de consulta frecuente son las lesiones palpables o afecciones difusas superficiales.
Los procesos que implican a la grasa subcutánea son múltiples e incluyen tanto patologías banales como tumorales,
a veces con una semiología similar.
Es importante que estemos familiarizados con el espectro clínico y radiológico de estas lesiones .
1.-TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
El tejido celular subcutáneo se encuentra debajo de la dermis,
entre la piel y la fascia,
a modo de protección de las zonas más profundas del cuerpo.
El tejido subcutáneo consta de lóbulos de grasa y tabiques de tejido conectivo.
El tamaño y la extensión de dichos tabiques es diferente en diversas partes del cuerpo,
por ejemplo,
suelen ser más compactos en las zonas donde la piel está firmemente adherida a la fascia subyacente.
La cantidad y distribución de la grasa subcutánea varían según la constitución física ,
sexo,
zona del cuerpo…
En el tejido subcutáneo se encuentran además,
pequeños vasos sanguíneos,
vasos linfáticos,
terminaciones nerviosas y folículos pilosos.
2.-EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO:
Se utilizan transductores de alta resolución y con un rango de frecuencias de 5-18 MHZ,
según la parte del cuerpo a explorar.
En la ecografía el tejido celular subcutáneo se visualiza como una capa predominantemente hipoecoica correspondiente a los lóbulos grasos y tractos lineales hiperecogénicos,
en su mayor parte paralelos a la superficie de la piel o ligeramente oblicuos,
correspondientes a los septos de tejido conectivo.
Fig. 1
Las estructuras venosas,
colapsables con la compresión con el transductor,
se visualizan como estructuras tubulares en longitudinal o redondeadas en axial,
discurriendo por los tabiques más grandes y normalmente en el tejido subcutáneo profundo.
Con Doppler podremos identificar señal flujo en el interior de los vasos.
Las pequeñas fibras nerviosas se visualizan con el patrón fascicular de los nervios ,
paralelos a las venas superficiales más grandes.
Los vasos linfáticos únicamente son visibles si están distendidos por líquido y se sitúan en los tabiques de tejido conectivo.
Fig. 2
La valoración dinámica con maniobras de compresión y palpación resulta de ayuda en la valoración del tejido subcutáneo.
3.-EDEMA SUBCUTÁNEO:
En fases iniciales suele afectarse la capa más profunda que pasa a ser hipoecogénica debido al acúmulo de líquido por la dilatación de los linfáticos.
Cuando la cantidad de líquido aumenta,
los septos de tejido conectivo se engruesan y pasan a mostrar una apariencia de bandas finas anecogénicas por la distensión de la red superficial de canales linfáticos y los lóbulos grasos pueden verse separados por líquido.
Fig. 3
3.1.-CELULITIS:
Las infecciones subcutáneas son frecuentes en la práctica clínica.
La ecografía sirve para valorar la extensión,
afectación en profundidad,
presencia de abscesos,
cuerpos extraños…
Hallazgos ecográficos: similares a los de cualquier otra causa de edema,
el Doppler es de ayuda al mostrar un patrón hipervascular.
Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6
Es posible encontrar tromboflebitis en venas superficiales.
Fig. 7
En caso de progresión a absceso se observará una colección hipoecoica,
irregular,
llena de líquido,
o bien,
hiperecogénicas.
La compresión con el transductor provoca movimiento del contenido,
lo que ayuda a confirmar su naturaleza en caso de duda.
Fig. 8
4.-LESIONES POR TRAUMATISMOS:
Los cambios en la grasa varían en función de la intensidad y duración del traumatismo y contexto clínico del paciente (tratamiento con anticoagulantes,
esteroides…) y puede oscilar entre una infiltración hemorrágica simple de lóbulos de grasa que se manifiesta como una hiperecogenicidad difusa,
a necrosis de la grasa subcutánea o hematomas.
La sufusión hemorrágica se diferencia del edema por la ausencia de líquido en los septos,
que son indistinguibles de la grasa hiperecoica.
La necrosis de la grasa tiene distintas formas de presentación ecográfica:
- foco hiperecogénico con espacios hipoecoicos correspondientes a las zonas de grasa infartadas
- tumoraciones lobuladas,
similares a los lobulillos grasos pero de menor ecogenicidad,
rodeados de una cantidad variable de líquido,
que los aisla del resto del tejido y donde pueden moverse libremente
- masas relativamente hiperecogénicas con cápsula hipoecoica bien definida,
con tendencia a la calcificación.
Fig. 9 Fig. 10
La apariencia de los hematomas varía con el tiempo.
En el momento agudo puede tener apariencia sólida y pasado el tiempo tiende a ser anecoico por la licuefacción del coágulo,
a veces con bandas finas hiperecoicas de fibrina.
Fig. 11
5.-ATROFIA DE LA GRASA SUBCUTÁNEA:
La reabsorción focal del tejido subcutáneo y despigmentación de la piel adyacente pueden verse tras inyección de un corticoide de efecto prolongado en el tejido subcutáneo.
La ecografía permite evaluar la magnitud de la disminución del espesor de la grasa.
Se puede comparar con las zonas adyacentes no afectadas.
Fig. 12
5.1.-LIPOATROFIA SEMICIRCULAR:
Zona de atrofia del tejido celular subcutáneo que produce una depresión en “banda”,
cuya causa sigue siendo desconocida,
aunque se ha asociado a nuevos entornos laborales.
Los hallazgos consisten en una zona de atrofia del tejido celular subcutáneo,
con ecogenicidad de los lóbulos grasos aumentada o normal,
sin alteraciones en la vascularización y manteniendo una diferenciación dermo-epidérmica y con los planos profundos normal.
Puede ser bilateral y simétrica y es más frecuente en cara antero-externa de los muslos.
El porcentaje de afectación en profundidad varía de un 20 a un 100%.
Las pacientes consultan por una zona de hundimiento en banda de unos 4 cm de ancha con piel normal.
Fig. 13
Los estudios histopatológicos son inespecíficos,
demostrándose únicamente inflamación de los vasos,
disminución en el número y tamaño de los adipocitos locales y progresiva sustitución por tejido colágeno neoformado.
6.-PANICULITIS/PSEUDOPANICULITIS:
Son un amplio grupo de enfermedades muy heterogéneas en cuanto a su etiología y hallazgos histopatológicos,
generalmente más frecuentes en mujeres y clínicamente suelen caracterizarse por la presencia de nódulos subcutáneos,
calientes a la palpación,
de color rojo vivo al principio y con tono eritematovioláceo a los pocos días,
o bien,
nódulos sólo palpables,
no visibles,
que suelen ser dolorosos al tacto; pueden ulcerarse en su evolución y se localizan habitualmente en MMII,
aunque hay formas generalizadas que afectan a tronco,
EESS y cara.
Aunque suelen ser cuadros de etiología idiopática y evolución a la curación,
pueden asociarse a patologías sistémicas severas e incluso ser la primera manifestación de las mismas,
por lo que es muy importante un diagnóstico correcto y precoz.
Clásicamente se clasifican en función de la localización en el tejido subcutáneo como lobulares si la afectación es principalmente de los lobulillos o septales si los afectados son los tabiques conectivos,
subdividiéndose a su vez en formas con o sin vasculitis.
Algunas formas pueden tener una evolución muy agresiva,
o ser secundarias a infecciones o tumores,
por lo que debe realizarse biopsia siempre que sea posible.
6.1.-MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN LAS ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS:
La afectación cutánea por malignidad hematológica puede ocurrir secundariamente en ciertas formas de leucemia,
en el linfoma nodal o extranodal de células B o células T o como primario cutáneo de células B o T.
Los infiltrados leucémicos se pueden presentar como amplias máculas y pápulas,
placas o nódulos de color azul violáceo o rojo marronáceo.
Algunos pacientes con leucemia desarrollan erupciones maculopapulares difusas .
La afectación cutánea en los linfomas puede ser primaria o secundaria.
Los linfomas malignos pueden ocurrir de novo en la piel o tras extensión de otros órganos.
Un subtipo de linfoma conocido como “micosis fungoide”,
afecta primariamente al tejido subcutáneo y constituye una forma maligna del linfoma de células T con tres estadíos: eritematoso,
infiltrativo o placa indurada.
Las manifestaciones por imagen de las formas cutáneas de linfoma son inespecíficas e incluyen engrosamiento del tejido,
infiltración o masa.
Fig. 14
El cloroma o sarcoma granulocítico es un tumor extramedular localizado compuesto de células malignas de la línea mieloide y ocurre con más frecuencia en la leucemia mielógena.
En la piel puede presentarse como nódulos mal definidos o de forma infiltrativa.
Las lesiones aisladas subcutáneas pueden simular necrosis grasa o abscesos.
La leucemia cutis se define como infiltración de la piel por células leucémicas y su presencia se asocia a mal pronóstico.
La infiltración puede afectar a la epidermis,
dermis y tejido celular subcutáneo.
La apariencia clínica puede ser en forma de lesiones ulceradas,
nódulos,
urticaria o lesiones bullosas. Los hallazgos histológicos varían dependiendo del subtipo de leucemia.
Suele haber infiltrados dérmicos de células leucémicas a menudo perivasculares y perianexiales.
Las bandas de colágeno pueden estar muy separadas por la infiltración leucémica,
que también pueden extenderse a lo largo de los septos fibrosos de la grasa subcutánea.
También pueden verse en la luz y en las paredes de los vasos. Fig. 15
La piel es un sitio frecuente de mielomatosis extraósea que se manifiesta como masas subcutáneas con hiperemia con o sin púrpura.
Fig. 16
6.2.-MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO:
En el caso de enfermedades como el LES hay varios tipos de lesiones cutáneas,
específicas e inespecíficas (pueden observarse en otras entidades).
La más frecuente de las inespecíficas es la vasculitis,
con expresiones clínicas variables,
desde lesiones urticariformes,
púrpura palpable y úlceras cutáneas y la localización más frecuente son las EEII.
Hay varios procesos que pueden presentar afectación cutánea en forma de paniculitis,
con (poliarteritis nodosa) o sin vasculitis (eritema nodoso). Fig. 17
La dermatomiositis /polimiositis tiene varias manifestaciones cutáneas.
La calcinosis cutis es una complicación tardía y consiste en el depósito de calcio en tejido subcutáneo y fascia y puede dar lugar a úlceras cutáneas.
La esclerodermia afecta de forma primaria a la piel y al tejido subcutáneo.
Se clasifica en formas localizadas con afectación únicamente cutánea y formas sistémicas en las que existe afectación visceral.
Fig. 18
6.2.1.-MORFEA O ESCLERODERMIA CIRCUNSCRITA:
Es una enfermedad del tejido conectivo que en la actualidad se considera de origen autoinmune por la alta frecuencia de anticuerpos antinucleares encontrados.
Es asintomática y de curso variable,
generalmente autolimitada.
Se caracteriza por una atrofia epidérmica y un engrosamiento e induración de la dermis debido a un excesivo depósito de colágeno.
Generalmente en adultos jóvenes y predomina en el sexo femenino.
Suelen limitarse a la piel y el tejido subcutáneo pero pueden extenderse a la fascia,
músculo,
tendón,
sinovial articular e incluso médula ósea.
Según la clasificación de la Clínica Mayo hay varios subtipos:
-Lineal: la más frecuente en niños
-En placa: la más frecuente y puede localizarse en cualquier parte del cuerpo pero con más frecuencia en tronco.
-Generalizada : cuatro o más lesiones > de 3 cm o afectación de dos o más de siete áreas del cuerpo (cabeza y cuello,
EESS derecha e izquierda,
tronco anterior y posterior,
EEII derecha e izquierda).
- Bullosa,
profunda…
El examen histopatológico revela diferentes grados de colagenización de la dermis y extensión de tejido fibroso en la grasa subcutánea,
musculatura,
fascia…
El objetivo del diagnóstico radiológico es determinar la profundidad de la infiltración de colágeno,
si afecta a la musculatura,
sinovial o médula ósea,
el grado de actividad y anomalías asociadas como inflamación poliarticular.
Fig. 19 Fig. 20
6.3.-POR DEPÓSITO:
6.3.1.-TOFOS GOTOSOS:
Son conglomerados de cristales de ácido úrico en partes blandas,
que se localizan preferentemente en manos,
pies y codos.
En ecografía se visualizan como masas heterogéneas con áreas hipoecoicas centrales rodeadas de tejido hiperecogénico.
Suelen ser ovaladas,
a veces lobuladas y avasculares.
Cuando existe asociado depósito de calcio se detectan focos de mayor ecogenicidad en el interior con o sin sombra acústica o como masas calcificadas.
Fig. 21
6.4.- SARCOIDOSIS:
En la sarcoidosis las lesiones cutáneas ocurren en un 20-25% de los casos,
es más frecuente al comienzo de la enfermedad y las manifestaciones son variables en forma de máculas,
pápulas o nódulos que se presten a confusión con la leucemia o el linfoma.
Más rara vez,
las lesiones pueden ser similares a la psoriasis.
Fig. 22 Fig. 23
6.5.- REACCIONES A CUERPO EXTRAÑO:
El uso de sustancias de relleno con fines estéticos es cada vez más habitual hoy en día.
Entre estas sustancias está la parafina,
tejido colágeno,
ácido hialurónico…
El uso de siliconas líquidas inyectables para el aumento del tejido blando es una práctica controvertida y la FDA la declaró ilegal para estos fines en 1965,
pero su uso ha sido objeto de abuso por prácticos no médicos en las últimas décadas.
Entre sus efectos adversos cutáneos se cuentan granulomas a cuerpo extraño,
úlceras,
necrosis,
celulitis recurrente…
La formación de granulomas se produce como una respuesta inmune a la presencia de una sustancia extraña y son similares a los granulomas por sarcoidosis.
Se caracterizan por la presencia de silicona intracelular y extracelular.
Aparecen en un período variable de tiempo que va desde los cinco meses a los quince años desde el momento de la infiltración.
Debe buscarse el compromiso ganglionar de la zona afectada.
Fig. 24
Con el ácido hialurónico también se ha visto en algunos pacientes el desarrollo de forma tardía de una reacción inflamatoria y la formación de granulomas con características histológicas de reacción a cuerpo extraño.
Fig. 25
7.-TUMORES / PSEUDOTUMORES MÁS FRECUENTES
7.1.-LIPOMAS:
Los lipomas superficiales suelen ser palpables y comprimibles en tejido subcutáneo,
no adheridas a la piel adyacente.
Suelen presentarse como una tumoración aislada de forma ovalada o redondeada y en algunos casos son múltiples.
En la ecografía la apariencia varía mucho.
En general suelen se ovoideos,
comprimibles con estrías cortas lineales reflectantes paralelas a la piel.
La ecogenicidad interna puede variar entre hiperecogénica e hipoecogénica o mixta respecto al tejido muscular.
La mayoría no presentan importante vascularización interna y en ocasiones son difíciles de diferenciar del tejido graso adyacente sobre todo si no están encapsulados.
Nos ayuda comparar con el lado contralateral para detectar asimetrías y las maniobras de compresión.
Fig. 26
La presencia de elementos no lipomatosos puede variar la apariencia de la lesión haciéndola menos específica.
Hay distintas variantes como hibernoma,
angiolipoma,
lipoma de células fusiformes…
Fig. 27
7.2.-QUISTES DE INCLUSIÓN EPIDÉRMICA:
Derivan de una proliferación focal de células epidérmicas en el interior del tejido subcutáneo.
Se ubican en las superficies cutáneas donde hay células sebáceas.
En la ecografía se observan como lesiones subdérmicas,
hipoecogénicas,
ovaladas o esféricas,
bien delimitadas,
con ecos aislados,
refuerzo posterior,
en ocasiones sombras laterales y umbilicación hacia la dermis.
La ecogenicidad interna varía en función del contenido.
Mediante Doppler no hay señal vascular en el interior; podemos encontrar vascularización periférica en caso de complicación con infección.
Fig. 28
7.3.-HEMANGIOMAS Y MALFORMACIONES VASCULARES:
El término hemangioma engloba un conjunto variado de neoplasias de estirpe vascular,
caracterizadas por un aumento del número de vasos normales y anormales.
Los hemangiomas se clasifican en capilares y cavernosos.
Las malformaciones vasculares se clasifican en de alto flujo,
de bajo flujo y lesiones capilares.
Los hemangiomas pueden ser hipoecogénicos o hiperecogénicos en relación a los tejidos circundantes y su apariencia puede ser homogénea o compleja.
Pueden ser circunscritos,
con bordes bien delimitados o difusos con interdigitación con el tejido adyacente lo que dificulta la delimitación de sus márgenes.
Mediante Doppler tienen una señal vascular con picos espectrales altos que ayudan en el diagnóstico diferencial.
Pueden tener estructuras serpiginosas,
anecoicas en su interior que en dependencia del flujo se rellenarán de señal con el Doppler o responden a las maniobras de compresión.
Las malformaciones arteriovenosas de bajo flujo se caracterizan por dilataciones venosas con un componente arterial normal.
El estudio espectral puede demostrar un flujo monofásico lento o la ausencia del mismo.
Es frecuente la presencia de flebolitos,
como pequeñas líneas convexas hiperecogénicas con sombra acústica posterior.
Fig. 29
7.4.-METÁSTASIS:
Las metástasis que afectan a piel y tejido celular subcutáneo representan alrededor de 0,5-9 % de los tunores.
Suelen ser metástasis de tumores profundos,
producidas durante la aplicación de técnicas intervencionistas (biopsia con aguja gruesa o quirúrgica) o de técnicas quirúrgicas como sobre los portales de laparoscopia,
o bien,
son una manifestación de estadios terminales o por el contrario,
la primera manifestación de un cáncer no detectado.
Pueden derivar de cualquier tipo de tumor,
no son raras en melanoma,
mama y pulmón.
Generalmente se visualizan como masas sólidas,
hipoecoicas o heterogéneas,
delimitación variable y normalmente hipervasculares.
Fig. 30 Fig. 31