TÉCNICA DE DIFUSIÓN CON RM EN LA MAMA Y CÓMO OPTIMIZARLA
La resonancia magnética (RM) de mama desempeña un papel cada vez más importante en el seguimiento de pacientes sometidas a un tratamiento conservador de la mama.
Hay consenso respecto a la mayor rentabilidad diagnóstica de la RM en el diagnóstico diferencial entre recidiva y cambios post-tratamiento.
Las secuencias potenciadas en difusión en el estudio con RM de la mama pueden aplicarse en los equipos actuales con una buena calidad de imagen.
Las imágenes de difusión se basan en la capacidad de detectar el movimiento microscópico aleatorio de las moléculas de agua libre (movimiento browniano) en el espacio intersticial.
La señal obtenida en las secuencias de difusión,
depende de las diferencias inherentes en la restricción del movimiento de las moléculas de agua.
El coeficiente de difusión aparente (ADC) es un biomarcador que cuantifica el grado de difusión.
Las imágenes de difusión dependen de las propiedades biofísicas de tejidos: densidad celular,
estructura de tumor (necrosis,
edema),
microcirculación...
y por lo tanto proporcionan información cuantitativa sobre la disposición y celularidad del tejido,
y nos van a permitir detectar y delimitar mejor las lesiones,
al aumentar el contraste entre tejido normal y tumoral.
Las imágenes de difusión y el cálculo del ADC se están convirtiendo en herramientas importantes para la caracterización del tejido,
la detección del cáncer y la valoración de la respuesta al tratamiento,
y se han generalizado porque no requieren administración de contraste y pueden obtenerse fácil y rápidamente.
Para incrementar su eficacia deben combinarse con el análisis del estudio morfológico y dinámico obtenido con RM.
Concretamente en el estudio de la mama operada,
la RM con difusión nos resulta de gran ayuda para diferenciar cambios post-tratamiento de las recidivas.
PROTOCOLO
Para reducir la influencia hormonal en la estructura de la glándula mamaria en mujeres premenopáusicas,
realizamos el estudio de RM entre los días 5 y 12 de su ciclo menstrual y en mujeres postmenopáusicas con terapia de sustitución hormonal suspendemos el tratamiento con15 días de antelación.
Se valoran lesiones mayores de 1 cm debido a la baja resolución espacial del mapa ADC,
para aumentar la fiabilidad de la técnica.
En lesiones necróticas,
el mapa ADC debe estudiarse en los márgenes de la lesión,
es decir en las zonas sólidas.
Utilizar al menos dos valores de b (b0 y b600 o b1000).
¿Cómo podemos optimizar nuestro protocolo?
Utilizamos imágenes eco planar que tienen una baja relación señal-ruido (SNR) y alta susceptibilidad a artefactos (Fig.1)
Fig. 1: Fig.1 Protocolo de difusión en la mama
Para aumentar la relación señal/ruido (SNR) el estudio podemos combinar algunas de las siguientes características:
- Equipo de alto campo (1,
5T - 3T)
- Minimizar el tiempo de eco (100 ms)
- Aumentar el número de señales adquiridas
- Matriz gruesa (128 x 128 en 1.5T y 256 x 256 en 3.0T)
- Aumentar el grosor de corte (mínimo 5-6 mm)
- Aumentar el campo de visión
- Emplear la técnica de adquisición de respiración libre
- Para reducir artefactos podemos:
- Utilizar adquisición en paralelo
- Utilizar supresión grasa
- y sobre todo EVITAR EL MOVIMIENTO
INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES DE DIFUSIÓN
Evaluación cualitativa (visual) de DWI
Útil para la detección de la enfermedad ya que la recidiva local tiene la difusión restringida (intensidad de señal alta) en imágenes de valor alto de b (>500 s/mm2,
mientras que las lesiones benignas mostrarán atenuación de su señal en las imágenes con valor b alto.
Pueden observarse falsos negativos en casos de recidiva de los tumores mucinosos que pueden simular quistes,
tumores necrosados…algunos tumores intraductales no presentan restricción de la difusión y los artefactos que aparezcan en la imagen pueden dificultar la detección de lesiones.
También pueden ocurrir falsos positivos en algunos casos de lesiones quísticas muy viscosas como los abscesos; lesiones con efecto de brillo en T2 (T2 shine-through),
como algunos fibroadenomas,
y algunos quistes; o lesiones con efecto de volumen parcial...
Evaluación cuantitativa de las imágenes de difusión
La evaluación cuantitativa con la medida del ADC se hace dibujando las regiones de interés (ROI) en el mapa ADC para obtener el valor medio de ADC en el tejido de interés.
El valor de ADC se mide como milímetros cuadrados por segundo (x 10-3).
La cuantificación del ADC requiere un mínimo aceptable de SNR en valores de b altos.
Los mapas de ADC normalmente se muestran de forma paramétrica como imágenes de escala de grises.
Las áreas de difusión restringida tienen valores inferiores de ADC y por lo tanto son más oscuras en los mapas de ADC y las áreas con movimiento libre del agua,
es decir sin restricción de la difusión,
serán más brillantes en los mapas ADC.
Las lesiones benignas de la mama tienen los valores más altos en los mapas ADC en comparación con las recidivas tumorales.
(Fig.2)
Fig. 2: Fig.3 Diferencias entre recurrencia y lesiones benignas/cambios post-tratmiento
Los valores de ADC pueden presentar superposición entre diferentes patologías,
por lo que deben ser interpretados simultáneamente con otras secuencias de imágenes (morfológicas y dinámicas).
Se ha descrito una amplia gama de diferentes valores de corte del valor del ADC,
para diferenciar lesiones benignas de lesiones malignas,
dependiendo de la técnica de imagen y los valores de b elegidos
ADC <1,1 x 10-3 mm2/s.
S=80% y E= 81% (C.Marini et al Eur Radiol 2007; 17:2646-55)
ADC <1,32 x 10-3 mm2/s.
S=89% y E= 92% (V.
Martínez de la Vega et al XXX Congreso SERAM.
2010)