Introducción:
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un problema médico que afecta a aproximadamente un millón de mujeres al año,
siendo uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencia a nivel mundial.
La EIP entra dentro de la patología pélvica femenina urgente,
su diagnóstico se basa en parámetros clínicos y analíticos y el tratamiento con antibióticos ambulatorios es eficaz en el 90% de las mujeres.
Un 10% de mujeres con EIP tendrán una EIP grave,
necesitando ingreso hospitalario por el riesgo de complicaciones.
En este último grupo de pacientes es muy importante el diagnóstico por imagen,
para delimitar el origen y extensión de la enfermedad,
sus posibles complicaciones,
y como método guía para el drenaje de posibles abscesos.
Los hallazgos radiológicos de la EIP variaran según la gravedad de la enfermedad,
desde endometritis,
salpingitis hasta la presencia de absceso tubo-ovárico.
Se describen también todas las posibles complicaciones abdominales de la EIP y su principal diagnóstico diferencial en el contexto de la patología pélvica femenina urgente.
Definición de EIP:
La EIP se define como la infección y la consiguiente inflamación del tracto genital superior,
afectándose esencialmente el endometrio,
trompas uterinas y ovarios,
produciéndose en ocasiones la extensión de la infección a estructuras pélvicas adyacentes.
Epidemiología:
La EIP es una de las afecciones más comunes en la mujer sexualmente activa,
afectando a aproximadamente 1 millón de mujeres al año a nivel mundial.
La tasa anual de EIP en países desarrollados es de aprox.
10-20 por 1000 mujeres (< 25 años) y representa el 24% de las visitas a urgencias por dolor pélvico con un promedio de 275.000 hospitalizaciones al año.
El coste directo e indirecto anual es de aproximadamente 10 billones de dólares,
ello debido a la necesidad apremiante de atención médica urgente sumado a las graves secuelas que puede originar (infertilidad,
embarazo ectópico,
dolor pélvico crónico,
infección recurrente y urgencia vital si se rompe un absceso tubo-ovárico).
Factores de Riesgo:
Entre los factores de riesgo descritos para la EIP tenemos:
- Mujeres Jóvenes
- Múltiples parejas sexuales
- Alta frecuencia coital
- Nivel socioeconómico bajo
- Dispositivos intrauterinos (primeros meses post-inserción)
Etiología:
La EIP se origina por la infección ascendente por gérmenes de transmisión sexual: Neisseria gonorreae,
Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalum. Hasta en un 30% es de etiología polimicrobiana,
pudiendo estar implicados gérmenes aerobios,
anaerobios,
Gram positivos y Gram negativos de la flora vaginal normal ( Fig. 2 ).
Vías de Diseminación:
La EIP se puede diseminar hacia órganos vecinos o fuera de la cavidad pélvica a través de tres vías principales:
1.- Extensión a estructuras parametriales
2.- Ascensión directa al tracto genital superior: piosalpinx,
ATO
Salpingitis
Endometritis
3.- Adquisición de la infección vaginal o cervical: endocervicitis
4.- Menos frecuentes:
- Diseminación directa de una apendicitis o diverticulitis adyacente.
- Hematógena,
peritoneal,
linfática: salpingitis TB.
Hallazgos clínicos,
analíticos y criterios diagnósticos:
Desafortunadamente se presenta generalmente con síntomas inespecíficos: fiebre,
dolor abdominal o pélvico,
secreción vaginal,
sangrado uterino,
dispareunia,
disuria,
náuseas,
vómitos,
etc.
y en el 35% de las mujeres es asintomática.
Por todo lo antes expuesto,
es importante que ante la mínima sospecha clínica se inicie tratamiento empírico inmediato,
siguiendo los Criterios del Center for Disease Control (CDC),
que incluyen:
- Pacientes con alto riesgo de EIP y
- Dolor a la movilización uterina,
anexial o cervical con la exploración bimanual
Existen otros hallazgos que ayudan al diagnóstico (1 o más):
- Flujo cervical o vaginal muco-purulento (amarillo-verdoso)
- VSG o proteína C-reactiva elevadas
- Confirmación en laboratorio de infección por gonorrea o clamidia
- Temperatura (38.3ºC)
- Glóbulos blancos en la secreción vaginal (no necesariamente puede haber leucocitosis en sangre)
Los Criterios elaborados (hallazgos adicionales) incluyen:
- Laparoscopia o biopsia endometrial positiva
- Piosalpinx o absceso tubo-ovárico en imagen
Conducta a seguir:
El 90% de los casos de EIP son clasificados como leves o moderados,
donde el tratamiento empírico con antibioticoterapia se realiza de forma ambulatoria; el 10% restante conforman las EIP catalogadas como severas o complicadas,
las cuales necesitarán hospitalización para tratamiento intravenoso,
siendo los estudios de imagen necesarios para su diagnóstico preciso.
Hallazgos en Imagen:
La ecografía es la modalidad de imagen de elección para la evaluación de la patología pélvica femenina.
En aquellas pacientes en las cuales la ecografía no sea diagnóstica,
será necesario utilizar un segundo método diagnóstico,
bien sea la tomografía (TC) o la resonancia magnética (RM).
Se describen,
según los usos de criterio apropiado,
cuál es el segundo método a utilizar en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la EIP ( Fig. 3 ).
La utilidad de las técnicas de imagen en el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica se basa en tres premisas:
- Determinar el origen y la extensión de la enfermedad si la sintomatología es inespecífica.
- Descartar complicaciones: abscesos,
colecciones,
etc.
Si la paciente no responde adecuadamente al tratamiento específico.
- Decidir drenaje percutáneo guiado por ecografía o TC.
Hallazgos en los estadios iniciales o leves:
Los hallazgos pueden ser completamente normales o bien son inespecíficos: la presencia de líquido en las cavidades endometrial y endocervical; discreto aumento de tamaño del útero con bordes imprecisos,
el aumento de tamaño de los ovarios con apariencia poliquística,
o bien la existencia de líquido en fondo de saco (50% de EIP) ( Fig. 4 ).
Los hallazgos iniciales en TC,
además de los ya descritos incluyen: la presencia de contenido dentro de la cavidad endometrial,
el engrosamiento de la pared y el realce patológico a nivel tubárico en relación con salpingitis ( Fig. 5 ).
Asimismo se describe el engrosamiento de los ligamentos útero-sacros con borramiento de los planos grasos en relación con edema pélvico,
típico de las fases iniciales de la EIP ( Fig. 6 ).
Hallazgos en estadios avanzados:
Hemato / Piosalpinx:
- Infección activa y aguda con obstrucción de la trompa de uterina (TU)
- Pared gruesa e inflamación adyacente ( Fig. 7 )
- Imagen: depende del contenido proteico ( Fig. 8 )
US: hipoecoico-hiperecoico.
RM: hipointenso / heterogéneo en secuencias T1W,
hiperintenso en secuencias T2W.
Hidrosalpinx:
- Enfermedad crónica
- Resultado de la obstrucción del segmento ampular de TU: EIP previas,
cirugía.
- Pared fina-gruesa,
no captación,
no inflamación adyacente
- Imagen: US: anecoico
RM: hipointensa en secuencias T1W e hiperintenso en T2W
Los signos radiológicos sugestivos de hidrosalpinx incluyen:
La forma en “C” o “S” de la TU; el “signo de la muñeca” debido a la distensión y plegamiento tubárico y el “signo de la rueda dentada” que se manifiestan como proyecciones redondas en cortes axiales y pliegues longitudinales engrosados ( Fig. 9 ).
Se describe que las adhesiones tubáricas y peritubáricas con obstrucción de las fimbrias producen un cambio en la morfología tubárica que origina el llamado “Signo del pico” ( Fig. 10 ).
Complicaciones de la EIP:
Las complicaciones más frecuentes son la formación de abscesos o colecciones pélvicas y su extensión intrabdominal con peritonitis secundaria ( Fig. 11 ).
La existencia de abscesos pélvicos con gas en su interior deben ser tratados con antibioticoterapia,
pudiendo ser drenados con control ecográfico o bien por TC ( Fig. 12 ).
Otra manifestación frecuente es la presencia de masas heterogéneas y sólido-quísticas con pared engrosada e hipercaptante y presencia de septos que pueden producir desplazamiento anterior del ligamento redondo ( Fig. 13 ).
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es una perihepatitis producida por una peritonitis secundaria al ascenso de bacterias,
como resultado de una enfermedad inflamatoria pélvica.
En la etapa crónica se pueden observar adherencias entre la pared abdominal y la superficie hepática,
caracterizadas por la semejanza a "cuerdas de violín" ( Fig. 14 ).
Igualmente puede haber complicaciones secundarias al efecto masa de la EIP produciéndose obstrucción intestinal,
obstrucción ureteral y trombosis de la vena ovárica ( Fig. 15 ).
Diagnóstico diferencial:
- Embarazo ectópico
- Rotura de un quiste ovárico: cuerpo lúteo,
folículo,
quiste endometrial ( Fig. 16 )
- Torsión anexial ( Fig. 16 )
- Otras masas pélvicas ( Fig. 16 )
- Apendicitis ( Fig. 17 )
- Ileítis terminal infecciosa (Yersinia enterocolitica,
Y.
pseudotuberculosis,
Campylobacter jejuni,
and M.tuberculosis) ( Fig. 18 )
- Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn,
colitis ulcerosa) ( Fig. 18 )
- Diverticulitis ( Fig. 19 )
- Infecciones de la vejiga o uréter terminal.
Bibliografía:
- CDC: Centers for Disease Control and Prevention guidelines on sexually transmitted diseases.
MMWR Recomm Rep 2006.
- Crossman SH. The challenges of pelvic inflammatory disease.
American Family Physician 2006; 73(5): 859 64.
- Ghiatas AA. The spectrum of pelvic inflammatory disease. Eur Radiol 2004; 14:E184–E192.
- Jung SI, Kim YJ,
Park HS,
Jeon HJ,
Jeong KA.
Acute pelvic inflammatory disease: diagnostic performance of CT. Obstet.
Gynaecol.
Res.
2011
- Potter AW,
Chitra.
A. US and CT Evaluation of Acute Pelvic Pain of Gynecologic Origin in Nonpregnant Premenopausal Patients. RadioGraphics 2008; 28:1645–1659.
- Rezvani M,
Akram M. Fallopian Tube Disease in the Nonpregnant Patient. RadioGraphics 2011; 31:527–548.
- Srikar A,
Blaivas M. Role of Bedside Transvaginal Ultrasonography in the Diagnosis of Tubo-ovarian Abscess in the Emergency Department. The Journal of Emergency Medicine,
Vol.
34,
No.
4,
pp.
429–433,
2008.