INTRODUCCIÓN
Los estudios de imagen son esenciales en la valoración clínica de los pacientes con cáncer de cuello uterino.
La RM es la técnica de elección,
siendo parte integral en la estadificación del tumor primario,
en la determinación de factores pronósticos,
en la valoración de la respuesta al tratamiento,
en la detección de recurrencia y en la planificación del tratamiento de radioterapia.
Los pacientes con cáncer de cervix en estadios precoces con factores de mal pronóstico (tumor mayor de 4 cm, invasión de más de un tercio del estroma o invasión linfovascular) y en estadios avanzados (> IIB),
necesitan un tratamiento combinado quimioradioterápico,
en el que frecuentemente participa el tratamiento con braquiterapia intracavitaria.
La braquiterapia tiene actualmente un papel crítico en el tratamiento del cáncer de cérvix al aumentar el control local y la supervivencia.
Consiste en la colocación en la cavidad uterina de un aplicador que proporciona una alta dosis de radiación focalizada en el área tumoral.
Para el cálculo de dosis del órgano diana o región tumoral es necesario la utilización de técnicas de imagen como el TC o la RM,
tras la inserción del aplicador,
evitando así la radiación en los órganos vecinos u órganos en riesgo. Los estudios de braquiterapia guiada por TC son generalmente suficientes para delimitar los tejidos en riesgo,
pero insuficientes para definir el volumen tumoral residual,
debido a su escasa resolución tisular en la pelvis.
Los estudios de braquiterapia guiada por RM,
en cambio,
no solamente identifican el aplicador y las posibles complicaciones derivadas de su colocación,
sino que optimizan la dosis de radiación ya que delimitan perfectamente el contorno tumoral y definen los órganos en riesgo.
Por tanto,
la braquiterapia basada en la RM incrementa el control local y reduce la toxicidad .
Este procedimiento puede realizarse en la práctica clínica rutinaria,
si se dispone de aplicadores compatibles con la RM El propósito de este trabajo es familiarizar al radiólogo y al radioterapeuta con las imágenes de la braquiterapia guiada por RM ,
para la determinación de una correcta posición del aplicador y la obtención de mapas de radiación optimizados.
INDICACIONES
La combinación de quimioradioterapia es generalmente el tratamiento standard para los pacientes con carcinoma cervical avanzado (estadio >IB de la FIGO)(1) ( Fig. 1 ),
pero otras opciones terapeúticas son posibles.
Criterios generales de inclusión:
- Los pacientes con contraindicación quirúrgica,
en estadios IA1 y IA2,
se pueden tratar únicamente con braquiterapia
- Los pacientes con contraindicación quirúrgica,
en estadios IB1 se pueden tratar radicalmente con radioterapia externa y braquiterapia
- Los pacientes con cáncer de cervix en estadios IA2,
IB1 o IIA sin afectación ganglionar y con factores de mal pronóstico ( tumor mayor de 4 cm, invasión de más de un tercio del estroma o invasión linfovascular),
se benefician de un tratamiento adyuvante con radioterapia,
al reducir el índice de recurrencia (1,2).
- Los pacientes con estadio IIB-IVA generalmente reciben radioterapia externa con quimioterapia concomitante seguida de braquiterapia intracavitaria
- Los pacientes con estadio IVB pueden ser tratadas paliativamente con braquiterapia con o sin radioterapia externa para reducir el riesgo de hemorragia severa o bien otras complicaciones con riesgo vital.
Contraindicaciones para este tratamiento son antecedente de braquiterapia pélvica y una expectativa de vida < a 6 meses (4).
COLOCACIÓN DEL APLICADOR DE BRAQUITERAPIA GUIADA POR RM
Inserción del aplicador de braquiterapia.
El aplicador de braquiterapia se introduce bajo visión directa en la vagina con el paciente bajo anestesia general .
Una vez colocado en el paciente se traslada a la sala de RM.
Los aplicadores más utilizados son los llamados tándem y ovoides,
tándem y anillo y el tándem y cilindro.
Nosotros utilizamos el aplicador tándem y ovoides llamado Fletcher Suit Dèclos (Fig. 2).
Este sistema de aplicación incluye tandems intercambiables de diferente longitud o curvatura variable para adaptarse a la anatomía de la paciente y ovoides (colpostatos) de dimensiones variables,
provistos de protecciones de tungsteno en sus dos extremos para disminuir la dosis en recto y vejiga.
El tandem proporciona radiación para la cavidad uterina y los ovoides al cérvix y tercio superior de vagina (Fig. 3 ).
Cuando el tercio inferior vaginal está afectado se debe complementar el tratamiento con braquiterapia intersticial o bien utilizar un aplicador cilíndrico que cubra la totalidad de la cavidad vaginal (5).
Para evitar lesiones en la pared vaginal durante la colocación del aplicador y mantenerlo en su posición es necesario,
envolverlo con abundantes gasas quirúrgicas (surgical vaginal packing).
La fuente de radiación puede ser de alta (Iridio-192) o baja dosis (Cesio-137).
El tratamiento es similar en terminos de control local y de supervivencia global (6-9).
La braquiterapia de alta dosis ha ganado mucha atención como alternativa a la de baja dosis en el tratamiento del cáncer de cérvix porque la distorsión secundaria al movimiento del aplicador es menor (al reducirse el tiempo en el que el aplicador debe estar colocado) y porque los pacientes pueden tratarse ambulatoriamente (10,11).La desventaja es que la quimioterapia no puede darse conjuntamente con la braquiterapia de alta dosis.
Protocolo de imagen
En los centros donde no se pueda utilizar la RM para la planificación de radioterapia,
son necesarias imágenes de TC de alta resolución.
Generalmente son suficientes para describir la morfología y posición del aplicador,
identificar los tejidos en riesgo de radiación excesiva,
pero claramente subóptimas para definir el contorno del tumor residual,
tras el tratamiento de radioterapia externa (12,13),
(Fig. 4,Fig. 5) .
En nuestro centro ,
las imágenes de RM se obtienen en una máquina de 1.5T (Signa GE,
Milwaukee) con una antena de 8 canales (cardiac array coil).
Las imágenes se obtienen en los planos sagital,
axial y coronal con cortes de 3 mm de grosor desde el promontorio sacro a la región vulvar.
El protocolo usado en nuestro centro está basicamente basado en secuencias potenciadas en T2 de alta resolución (TE:min,
TR:4800; FOV:28,
grosor:3mm,
matriz de 256x256).
Realizamos un estudio previo a la colocación del aplicador,
al que añadimos una secuencia de difusión (TE:min,
TR:6000; FOV:28,
grosor: 3mm,
matriz de 128x128; 8nex; B:600) (Fig. 6,
Fig. 7 ).
Este estudio pre-implante proporciona información del volumen tumoral residual y permite el cálculo d medidas como el ángulo cervicouterino y la longitud de la cavidad uterina,
que favorecen la correcta colocación del aplicador.
Es conveniente rellenar la vejiga,
a media repleción,
con una sonda de Foley para reducir un excesivo ángulo cervicouterino.
Una vez insertado el aplicador,
la paciente se traslada a la sala de RM y se obtienen imágenes potenciadas en T2 similares al estudio preimplante.
El aplicador ocasiona artefactos paramagnéticos en las secuencias de difusión por lo que no se utiliza en el estudio de RM post- implante.
Pueden observarse artefactos de movimiento secundarios al disconfort y ansiedad de la paciente.
En ocasiones,
se añaden secuencias potenciadas en T1 en planos axial,
coronal and sagittal T1 que favorecen la identificación de los diferentes componentes del aplicador.
Con las imágenes de RM post-implante debemos asegurar la correcta posición del tandem y de los ovoides,
identificar pequeños restos lesionales y detectar posibles complicaciones derivadas del procedimiento terapeútico
Posición correcta del aplicador.
El aplicador compatible con RM ocasiona pequeños artefactos en las secuencias espin-eco T2,
apareciendo hipointenso en todas las secuencias.
El mejor plano para identificar el top del tándem es la secuencia sagital T2,
contactando con el fondo de la cavidad uterina.
Cuando el aplicador está correctamente colocado,
el tandem está situado en línea media,
entre los dos colpostatos u ovoides,
que se encuentran en los fornix vaginales,
a la altura del tumor cervical.
La secuencias axial y coronal potenciadas en T2 ayudan en la identificación del tandem y de los ovoides (Fig. 8,
Fig. 9 ).
Cuando el implante está mal posicionado el resultado es un descenso del control local y de la supervivencia global (14).
En las secuencias potenciadas en T2 el “surgical vaginal packing” se identifica como una seudolesion hipointensa dentro de la cavidad vaginal y no debe ser interpretada como tumor (Fig. 10 ).
Las ventajas de un estudio de RM pre-inserción del aplicador de braquiterapia es que puede identificar una gran angulación de la transición cervicouterina que dificulte la colocación del aplicador.
Esta excesiva angulación puede favorecer la perforación uterina y en ocasiones puede ser compensada con un mayor llenado vesical o bien con una maniobra de tracción inferior del cuello anterior uterino,
que reduce la angulación
Cuando el tumor cervical presenta un gran componente en los fondos de saco vaginales,
los ovoides son la mejor elección porque cubren la totalidad de la superficie vaginal (Fig. 11 ).
Si existe afectación del tercio distal vaginal,
es necesario el uso de braquiterapia intersticial con agujas o bien la opción tandem y cilindro (15).
Detección del volumen tumoral residual
Después de la radioterpia externa la reducción del volume tumoral suele ser significativa y el estroma cervical reaparece en los estudios de RM con su hiposeñal habitual.
Los volúmenes tumorales residuales generalmente son pequeños y se ven en las secuencias potenciadas en T2 como lesiones endoluminales de hiperseñal o bien como áreas de hiperseñal en el estroma cervical (Fig. 12 ).
Aunque los estudios de RM con el aplicador colocado en la cavidad uterina permiten generalmente ver el resto tumoral (Fig. 13 ),
en ocasiones es difícil y es conveniente,
como hacemos rutinariamente en nuestro centro,
realizar un estudio de RM previo a la colocación del dispositivo de braquiterapia para ayudar al radioterapeuta a delimitar el contorno del resto tumoral.
Utilidad para el oncólogo radioterápico del estudio de braquiterapia basado en RM
Debe existir una colaboración estrecha entre los radiólogos y los oncólogos radioterápicos para la planificación adecuada del tratamiento de braquiterapia.
La planificación se debe realizar en los tres planos del espacio porque el “objeto diana” es un volumen definido en parte por los estudios de imagen,
en este caso la RM.
El cambio de la planificación sobre imagen 3D fue establecido por el grupo europeo GYN GEC-ESTRO y el American Image-Guide Brachytherapy Working Group,
quiénes establecieron las guías para definir el volumen diana y para planificar los tratamientos(16,17).
La imagen de braquiterapia basada en imágenes 3D de RM proporciona información del volumen tumoral a radiar,
de los órganos en riesgo y permite calcular los histogramas del volumen de dosis de radiación (18).
Los volúmenes obtenidos son el gross target volume (GTV),
el clinical target volume (CTV) y los órganos en riesgo (OAR) (Fig. 14 ).
El GTV corresponde al tumor residual visible en RM y el CTV es la suma del GTV (cuando está presente) más el volumen sospechoso de tener afectación tumoral subclínica (generalmente coincidente con el volumen tumoral al diagnóstico)..
OARs son tejidos normales cuyo sensibilidad a la radiación puede influenciar el tratamiento de radioterapia.
En el caso del cancer cervical son basicamente la vejiga y el recto.
Otro volumen importante para el oncólogo radioterapeuta es el planning target volume (PTV) que consiste en la suma del CTV y un margen de seguridad que tiene en cuenta las variaciones en tamaño,
forma o posición de la zona a radiar,
por tanto un concepto geométrico,
que sirve para asegurar que la zona tumoral está completamente incluida en el mapa de radiación (19).
La delimitación del contorno tumoral o GTV es factible con la braquiterapia basada en al RM.
El CTV se infiere individualmente teniendo en cuenta la RM al diagnóstico y se crean las curvas de radiación que se superponen a las imágenes axiales y se reconstruyen en los planos sagital y coronal (Fig. 15 ).
Los histogramas de dosis de radiación se calculan para la zona a tratar y para los OARs (20,21).
Este tratamiento planificado con RM proporciona la oportunidad para escalar la dosis de radiación dada a la zona tumoral,
sin incrementar los riesgos a los tejidos adyacentes (18).
Los especialistas en diagnostico por la imagen son colaboradores importantes en la planificación del tratamiento,
pero hay que resaltar que este proceso es labor y responsabilidad del oncólogo radioterápico .
COMPLICACIONES DEL TTO RADIOTERÁPICO
El objetivo del tratamiento de radioterapia es obtener la maxima respuesta con las mínimas complicaciones.
Las complicaciones derivadas del tratamiento radioterápico se han ido reduciendo progresivamente gracias a los nuevos equipos y sistemas de tratamiento que permiten focalizar la dosis de radiación y a la introducción de los estudios de RM para el tratamiento de braquiterapia.
Estos avances han permitido rducir el PTV y las posibilidades de complicaciones.
La complicación más inmediata derivada de la colocación del aplicador de braquiterapia en la cavidad uterina es la perforación uterina.
Las complicaciones a medio y largo plazo son las estenosis focales (vaginal o cervical),
atrofia uterina y ovárica,enteritis o colitis rádica,
fistulas,
recurrencia focal (proximal o distal) y complicaciones menores (líquido libre en fondo de saco vaginal,
hidrosalpinx,
fracturas de insuficiencia sacras).
Perforación uterina
Los tejidos pélvicos son más friable tras el tratamiento de radioterapia externa.
La colocación manual del aplicador de braquiterapia puede ocasionar pequeñas perforaciones en el miometrio,
generalmente resueltas con tratamiento conservador (22).
En nuestros pacientes,
la localización más frecuente de la perforación fue la cara posterior del cuerpo uterino,
cerca de la unión cervicouterina,
generalmente derivada de una excesiva angulación anterior.
La perforación en la pared anterior del cuerpo uterino es más frecuente en úteros en retroversión o retroflexión (Fig. 16 ).
Las perforaciones de intestino delgado son extremadamente raras.
En caso de perforación,
si el dispositivo de braquiterapia se reposiciona antes del inicio de tratamiento de radioterapia ,
no se afecta el resultado en cuanto al control local y a la supervivencia (Fig. 17 ).
El estudio de RM previo a la colocación del sistema tandem y ovoides beneficia calaramente el proceso de introducción del aplicador (permite realizar medidas de la longitud de la cavidad uterina y del ángulo cervicouterino,
verificar lateralización del útero,
elección del diámetro del aplicador…) reduciendo significativamente la posibilidad de complicaciones.
En los centros donde no se pueda utilizar la RM para la planificación del tratamiento de radioterapia,
un método alternativo es la ultrasonografía para guiar la colocación del tándem en el centro del canal uterino (23).
Estenosis focal y atrofia.
La estenosis cervical es una secuela tardía derivada directamente de la braquiterapia intracavitaria.
Especialmente en las secuencias potenciadas en T2,
se objetiva un canal cervical muy estrecho,
marcadamente hipointenso secundario a la fibrosis,
con dilatación de la cavidad uterina por la retención de fluidos.
La estenosis vaginal puede verse en studios seriados de RM,
donde se identifica una ausencia de distensión de la cavidad vaginal con engrosamiento de sus paredes.
La utiliazción de gel vaginal es de gran ayuda para identificar estas compliccaiones (Fig. 18 ).
No existen datos que demuestren que utilizar rutinariamente dilatadores vaginales durante o después de la radioterapia,
prevenga la estenosis vaginal o mejore la calidad de vida,
pero es cierto que algunas mujeres se benefician de dilataciones una vez que se han reducido los cambios inflamatorios locales tras la braquiterapia (2-4 semanas después).
La combinación de la radioterapia externa y de la braquiterapia pueden llevar a atrofia uterina y de los ovarios.
Los estudios de RM de control demuestran una pérdida de volumen progresiva uterina,
con borramiento cervical y del volumen de los ovarios (Fig. 19 ).
La importancia clínica radica en la atrofia de los anejos en mujeres premenopaúsicas,
donde la ooforopexia es una opción terapeútica y puede ser realizada antes de la radioterapia externa para preservar la función gonadal.
Enteritis y colitis por radioterapia.
La radioterapia de dosis modulada ha reducido significativamente la toxicidad del recto.
Sin embargo,
la mayoría de los pacientes reciben radioterapia externa previamente,
apareciendo daño en la mucosa intestinal ,
con síntomas generalmente transitorios pero que a veces requieren hospitalización e incluso intervención quirúrgica (24).
La toxicidad aguda es más común con quimioterapia concomitante.
En los estudios de TC o RM,
la enteritis rádica puede verse como una distribución anormal y distension de asas de delgado,
con engrosamiento de su pared y heterogeneidad de la grasa pélvica (Fig. 20 ).
La rectosigmoiditis puede aparecer con engrosamiento de la pared rectal,
en pacientes sintomáticos ( dolor abdominal,
diarrea y sangrado)
Fistula
Los grandes volúmenes tumorales requieren a veces incrementos focales de la dosis de radiación,
que pueden conducer a esta complicación mayor.
Además,
los tejidos alrededor del tumor son más friables y por tanto susceptibles a la aparición de fístulas.
Por otro lado la necrosis post-radioterapia de las masas “bulky” pueden crear comunicaciones directas entre los diferentes órganos pélvicos afectados por el tumor.
Las fístulas vaginales (vesicovaginal,
ureterovaginal o rectovaginal) es eel tipo más común de fístula en los cánceres de cérvix,
especialmente en los pacientes que han recibido braquiterapia (25).
En las zonas irradiadas,
las fistulas son complejas,
con múltiples trayectos,
generalmente de gran tamaño.
Tipos menos comunes de fístulas son las enterovesicales o enterocutáneas.
Las fístulas pueden verse tanto en estudios de TC como de RM.
Los estudios de RM identifican fácilmente los trayectos fístulosos en las secuencias potenciadas en T2,
donde la fistula es claramente hiperintensa.
Las secuencias con saturación grasa o con gadolinio intravenoso ayudan a la identificación de los trayectos más complicados (Fig. 21 ).
El papel crucial de la RM es fundamentalmente diferenciar si la fístula es secundaria al tratamiento o a recidiva local,
de lo que derivará el diferente tratamiento quirúrgico ( interposición de injerto,
derivación,
exenteración…) Esta última es la de elección cuando la recidiva es local y no afecta a la pared pélvica (26) ( Fig. 22 ).
Cuando la comunicación es con el sistema urinario,
puede ser muy útil y rápido la realización de un uro-TC,
que en fase excretora proporciona un mapa prequirúrgico excelente y fácilmente reconocible para el cirujano.
(Fig. 23 ).
Recurrencia
La recidiva tras braquiterapia puede ser local o difusa.
La recidiva local se ve en secuencias potenciadas en T2 como áreas nodulares mal definidas endoluminales o bien como hiperseñal en el estroma cervical,
similares al tumor original.
Otros hallazgos radiológicos son marcada restricción en las secuencias de difusión y el realce precoz tras gadolinio intravenoso (Fig. 24 ).
El diagnostico diferencial es con la fibrosis seudonodular del cuello uterino tras el tratamiento radioterápico (Fig. 25 ),
apareciendo marcadamente hipointensa en las secuencias potenciadas en T2,
con ausencia de la restricción de la difusión y con realce progresivo tras gadolinio intravenoso.
En ocasiones la diferencia es solamente posible con la confirmación histológica.
La recurrencia focal distal uterina ocurre en ocasiones en el útero,
pero en los límites del area de radiación de la braquiterapia.
Aparecerá con los mismos hallazgos radiológicos que la recurrencia focal cervical,
pero en la cavidad uterina y con mayor o menor grado de invasión miometrial (Fig. 26 ).
La recurrencia difusa del cáncer de cérvix puede aparecer como múltiples implantes peritoneales,
afectación ganglionar o metástasis a distancia..
Complicaciones menores
Complicaciones menores en la pelvis menor pueden aparecer durante el tratamiento,
o bien en el intervalo entre la radioterapia externa y la braquiterapia (27).
Estas son líquido libre en Douglas (Fig. 27 ) o pequeños hidrosalpinx (Fig. 28 ).
Son también frecuentes alteraciones óseas menores como las fracturas de insuficiencia sacras,
secundarias a la radioterapia externa,
evidenciándose áreas de hiperseñal en secuencias potenciadas en T2 con supresión grasa,
debido al edema óseo en pacientes con dolor de espalda (Fig. 29 ).