INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN:
Los mucoceles son lesiones quísticas benignas de lento crecimiento,
completamente rellenas de moco y revestidas por epitelio.
Se caracterizan por asociar ocupación y expansión del seno paranasal en el que se producen.
ETIOPATOGENIA:
La formación de mucoceles en los senos paranasales está asociada a la obstrucción del ostium de drenaje sinusal.
La acumulación y atrapamiento de material mucoide en el interior del seno paranasal ocasiona un aumento progresivo de la presión intrasinusal que llevará a la osteolisis y remodelación de sus paredes.
Esto se traduce en una pared característicamente adelgazada y en casos de mayor destrucción ósea,
a solución de continuidad en el hueso con extensión de la lesión a estructuras vecinas como la órbita o la región intracraneal.
(Figura 1).
PATOLOGÍAS ASOCIADAS:
Como regla general todas aquellas patologías que dificultan o impiden el drenaje sinusal tienen el potencial de producir mucoceles.
Las entidades más asociadas a su formación son los procesos inflamatorio-infecciosos,
el traumatismo y la cirugía,
siendo menos frecuente su asociación a lesiones fibroóseas del macizo facial.
Los procesos inflamatorio-infecciosos son la causa más frecuente de obstrucción al drenaje mucociliar y por tanto de formación de mucoceles como complicación local (Figura 2).
Las lesiones óseas son también causa de mucocele,
aunque menos frecuente.
La displasia fibrosa se caracteriza por el remplazamiento progresivo y lento del hueso normal por tejido fibroóseo,
y es frecuente en la zona del macizo facial donde la expansión y la distorsión estructural ósea puede producir obstrucción del drenaje sinusal (Figuras 3 y 4).
Existen otras lesiones fibroóseas que pueden producir obstrucción del drenaje (osteoma,
fibroma osificante,
enfermedad de Paget,
osteocondroma).
Entre ellas,
los osteomas son las tumores fibroóseos benignos más frecuentes observados en la región sinusal.
Se caracterizan por una densidad alta y homogénea próxima al hueso cortical en la TC aunque,
cuando son de gran tamaño,
pueden ser heterogéneos y presentar zonas de diferentes densidades o intensidades de señal (Figuras 5 y 6).
LOCALIZACIÓN:
Los mucoceles se presentan con mayor frecuencia en los senos frontales (60-65%).
Las celdillas etmoidales son las segundas en frecuencia (20-25%),
seguidas de los senos maxilares (5-10%) y del seno esfenoidal (menos del 5%).
(Figura 7)
Existen otras localizaciones poco frecuentes que normalmente coinciden con variantes anatómicas de la normalidad como por ejemplo las apófisis clinoides anteriores neumatizadas y las celdillas de Haller (Figura 8).
Como norma hay que recordar que pueden aparecer en cualquier estructura del macizo facial que se neumatice.
Los mucoceles pueden afectar a más de una región sinusal a la vez o incluso en raras ocasiones ser bilaterales (Figura 9).
El conducto lacrimal también puede ser localización de los mucoceles.
En este caso se denominará dacriocele o dacriomucocele (Figura 10).
CARACTERÍSTICAS DE IMAGEN POR TC Y RM:
Los mucoceles se caracterizan por ser lesiones bien definidas y expansivas que adelgazan la pared sinusal en menor o mayor grado,
pudiendo incluso ocasionar dehiscencia ósea (Figura 1).
Su densidad e intensidad,
en TC y RM respectivamente,
variará según la cantidad de agua y proteínas que los componen.
En TC normalmente presentan un contenido homogéneo de baja atenuación (atenuación próxima al agua,
entre 0-20 UH).
Cuando las secreciones retenidas que componen el mucocele se desecan y disminuye la cantidad de agua se produce un aumento de su densidad,
pudiendo llegar a observarse hiperdensos en la TC realizada sin contraste intravenoso (Figura 11).
La intensidad de señal en RM variará igualmente dependiendo del contenido de agua y proteínas (Figura 12).
Las secreciones nasosinusales normales serán ricas en agua y tendrán poca concentración de proteínas macromoleculares por lo que tendrán tiempos de relajación largos tanto en T1 como en T2 dando baja señal en T1 y alta señal en imágenes potenciadas en T2.
Cuando estas secreciones cronifican va disminuyendo su concentración de agua libre y aumentado la de proteínas dando como resultado un acortamiento del tiempo de relación T1 y T2 produciendo un aumento de señal llamativo en la secuencia T1.
Por encima de una concentración de proteínas del 35-40% el agua libre es casi completamente inexistente produciendo una intensidad de señal muy baja tanto en las secuencias T2 en primer lugar como después en imágenes potenciadas en T1.
Este último hallazgo puede hacer que secreciones completamente desecadas sean indiferenciables de senos paranasales correctamente aireados.
En resumen,
los mucoceles con alta concentración de agua serán hiperintensos en secuencias potenciadas en T2 e hipointensos en secuencias potenciadas en T1. Conforme aumenta la concentración de proteínas y disminuye la de agua,
la señal irá aumentando en la secuencias potenciadas en T1 y disminuyendo en las potenciadas en T2 hasta ser hipointensos en ambas secuencias cuando la concentración de proteínas es muy alta (Figura 13).
COMPLICACIONES:
La complicaciones más frecuentes de los mucoceles son la sobreinfección y la afectación por contigüidad de las estructuras intraorbitarias o intracraneales.
Un mucocele clásico es una lesión estéril que sólo muestra signos o síntomas por el efecto masa que produce.
Cuando un mucocele se sobreinfecta se denomina mucopiocele o piocele.
Si la lesión sobreinfectada es un dacriocele lo denominaremos dacriopiocele.
En estas lesiones sobreinfectadas se puede observar la aparición en su interior de burbujas aéreas y sobre todo la presencia de una captación periférica significativa y grosera de contraste intravenoso por el proceso inflamatorio/infeccioso que afecta al epitelio engrosado que reviste la pared del mucocele.
Además,
en los mucoceles sobreinfectados con contenido purulento,
pueden haber cambios de señal en las secreciones internas debido a la alteración en la concentración de proteínas,
aumento de hierro y formación de sideróforos.
En algunos casos los estudios de difusión podrán mostrar restricción secundaria a la formación de abscesos (Figura 14).
Dependiendo del seno donde se originan,
los mucoceles pueden extenderse afectando a unas u otras estructuras.
La invasión o extensión orbitaria es más frecuente en los mucoceles etmoidales y frontales.
El efecto masa producido por los mucoceles puede producir múltiples complicaciones orbitarias.
Entre estas complicaciones destaca la compresión del nervio óptico,
proptosis,
exoftalmos y la restricción de los movimientos oculares por compresión de la musculatura extraocular (Figura 15)
Los mucoceles frontales por su proximidad a la fosa cerebral anterior pueden presentar extensión intracraneal cuando existe erosión significativa de la tabla ósea adyacente.
En este caso el mucocele puede producir un gran número de complicaciones intracraneales como meningitis,
abscesos epidurales,
empiemas subdurales o incluso abscesos cerebrales.
La erosión de la pared anterior del seno frontal puede producir una apertura del material mucoide al tejido celular subcutáneo frontal dando unos hallazgos por imagen similares a los tumores blandos de Pott (absceso en el tejido celular subcutáneo frontal),
complicación típica de la sinusitis frontal con osteomielitis asociada (Figura 16).
La localización de los mucoceles del seno esfenoidal en una zona con múltiples estructuras anatómicas importantes adyacentes hace que su extensión e invasión pueda tener un grave resultado.
Entres las múltiples complicaciones de los mucoceles esfenoidales destaca la invasión con trombosis de los senos cavernosos,
compresión de los nervios ópticos,
afectación carotidea y extensión directa intracraneal hacia fosa craneal anterior o media (Figura 17).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Existen múltiples entidades que pueden presentar características por imagen similares a los mucoceles.
Sin embargo la mayoría de ellas presentan hallazgos característicos que nos permiten diferenciarlas.
Tanto la resonancia magnética como la introducción de contraste intravenoso puede ayudarnos a la hora de realizar un diagnostico diferencial correcto.
A continuación se enumeran varias de las lesiones que son comunes en la práctica radiológica clínica diaria:
- Quiste de retención mucoso: es una complicación frecuente de la rinosinusitis inflamatoria.
A diferencia del mucocele donde todo el seno se afecta por una alteración de su drenaje con posterior expansión del mismo,
el quiste de retención resulta de la obstrucción de una única glándula mucinosa submucosa.
Son lesiones redondeadas de bordes convexos y de densidad mucoide que frecuentemente afectan a los senos maxilares y que muestran cavidad sinusal aireada respetada a su alrededor.
Excepcionalmente producen ocupación completa del seno y remodelación de su pared (en este caso serían indistiguibles de un mucocele) (Figura 18).
- Pólipo inflamatorio: los pólipos inflamatorios también son una complicación frecuente de la rinosinusitis inflamatoria.
Se producen por acumulación de líquido en la lámina propia más profunda de la mucosa Schneideriana.
Normalmente son pequeños e indiferenciables de otras lesiones como los quistes de retención u otras lesiones de aspecto polipoideo.
Una característica que puede ayudarnos a diferenciar entre un mucocele y un pólipo de gran tamaño es su tendencia a extenderse a través del ostium de drenaje de los senos paranasales (Figura 19)
- El micetoma es la colonización no invasiva por hifas fúngicas de una cavidad o espacio sinusal.
Por imagen el micetoma puede mostrar hallazgos indiferenciables del mucocele,
sobre todo si este último muestra secreciones desecadas en su interior.
La presencia de calcificaciones en el interior de una ocupación sinusal debe hacernos sospechar un micetoma. Debemos recordar que estas dos entidades,
mucoceles y micetomas,
pueden observarse solapadas,
siendo frecuente que un mucocele pueda complicarse con una sobreinfección fúngica y la formación de un micetoma en su interior (Figura 4 y figura 20).
Por RM las secreciones desecadas en el interior de un mucocele pueden ser indiferenciables de una colonización fúngica ya que estas dos entidades se caracterizaran por mostrar hipointensidad en secuencias T1 y T2,
en el primer caso por la casi inexistencia de agua libre y la alta concentración de proteínas y en el segundo por la presencia de calcio y elementos paramagnéticos (hierro,
manganeso) en las hifas.
- Lesiones de origen dental: existen múltiples lesiones de origen dentario que pueden afectar al seno maxilar por contigüidad y que se caracterizan por ser quísticas y expansivas.
Entre las entidades que puede llegar a ser de gran tamaño y ocupar todo el seno maxilar,
las más frecuentes son el queratoquiste,
el quiste radicular y el ameloblastoma.
La relación de la lesión quística expansiva con las raices de las piezas dentarias o la presencia de piezas dentarias incluidas en el interior de la lesión debe hacernos sospechar un origen dental (Figura 21).
- Neoplasias de senos paranasales: los mucoceles pueden simular neoplasias benignas o malignas sobre todo en los estudios de TC realizados sin contraste y con algoritmo de reconstrucción óseo. Los mucoceles se asocian normalmente a patología inflamatoria por lo que la afectación bilateral es menos frecuente en la patología tumoral y es sospechosa de afectación inflamatoria.
El tipo de afectación ósea de las lesiones neoplásicas tiende a ser más agresiva,
incluso en las benignas,
que en el mucocele.
En el mucocele la línea de demarcación entre el hueso normal y desmineralizado será muy bien definida mientras en las neoplasia este borde normalmente mostrará bordes mal definidos y espiculados.
La captación de contraste intravenoso de una lesión expansiva,
la presencia de necrosis intralesional y la visualización de adenopatías en los espacios adyacentes son hallazgos que deben hacernos sospechar en una neoplasia de senos paranasales (Figura 22).