El término enfisema hace referencia a una tumefacción producida por aire o gas en el tejido pulmonar,
en el celular o en la piel.
En el caso del estudio abdominal,
la presencia de gas localizado de forma extraluminal es un hallazgo que puede estar relacionado con diversas patologías,
tanto infecciosas como no infecciosas,
de vísceras sólidas así como de la pared de vísceras huecas.
Dentro de las causas infecciosas de patologías enfisematosas en la cavidad abdominal se encuentran aquellas producidas por gérmenes formadores de gas como son Clostridium ssp. ,
E.
coli,
Klebsiella, Enterobacter ssp.
y Pseudomona ssp.
Este tipo de infecciones se presentan en pacientes con factores de riesgo,
tales como personas ancianas,
diabéticos,
inmunodeprimidos,
pacientes en postoperatorio,
postirradiación o con trastornos hidroelectrolíticos,
obstrucciones de vía biliar o urinaria,
entre otros.
Es importante destacar que el desarrollo de la infección en estos pacientes tiene una evolución rápida y tórpida,
con desarrollo de un cuadro séptico,
por lo tanto,
es preciso realizar un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
En muchas ocasiones la falta de una clara manifestación clínica de la enfermedad,
asociada a las múltiples comorbilidades de los pacientes,
impide sospechar o detectar tempranamente este tipo de patologías.
Es por eso que la utilización de imágenes diagnósticas es fundamental para asegurar una identificación de la lesión enfisematosa y favorecer su tratamiento de forma precoz.
Algunas de estas patologías pueden diagnosticarse o sospecharse en la radiografía convencional de abdomen,
aunque actualmente la TC es el estudio que aporta una mayor sensibilidad y especificidad para su diagnóstico,
permitiendo una correcta localización del gas anómalo.
Por otro lado,
existen causas no infecciosas de gas extraluminal en la cavidad abdominal que se presentan tanto en el parénquima como en la pared de vísceras huecas,
y que pueden simular patología infecciosa.
Dentro de estas encontramos infarto de tejidos con desarrollo de necrosis,
formación de fístulas entéricas,
gas introducido por procedimientos endoscópicos,
percutáneos o por intervenciones quirúrgicas.
Por lo tanto,
es fundamental indagar la existencia de antecedentes de procedimientos quirúrgicos previos que pudieran estar relacionados con la presencia de gas extraluminal.
A continuación describiremos las principales lesiones enfisematosas infecciosas de la cavidad abdominal y presentaremos algunas causas no infecciosas de gas extraluminal en parénquima o intramural de causa no infecciosa como diagnósticos diferenciales a tener en cuenta:
A) Lesiones enfisematosas infecciosas
1.
Colecistitis enfisematosa: (Fig. 1 y Fig. 2)
Es una forma de presentación rara de la colecistitis aguda que se presenta de forma preferente en personas diabéticas o con enfermedad arterial periférica de edad avanzada.
A diferencia de la mayoría de casos de colecistitis,
es más frecuente en hombres (2:1) y está asociado a una mayor prevalencia de colecistitis alitiásica y perforación vesicular.
Se cree que está determinada por compromiso de la arteria cística y los gérmenes más frecuentes son Clostridium welchii y Escherichia Coli.
Tal como se mencionó antes su manifestación clínica es insidiosa,
por lo que es indispensable sospecharla en pacientes con factores de riesgo.
El manejo es quirúrgico.
Es posible sospechar esta entidad en Rx convencional,
sin embargo,
el ultrasonido es frecuentemente la técnica por la cual se realiza el diagnóstico al observar unas imágenes hiperecogénicas con artefacto de reverberación que corresponden al gas dentro de la vesícula,
en su pared o en los tejidos a su alrededor.
A pesar de la utilidad del US,
la CT es la técnica más sensible y específica para la detección de colecistitis enfisematosa observando imágenes de densidad aire a nivel mural.
2.
Pancreatitis enfisematosa: (Fig. 3 ,
Fig. 4 y Fig. 5)
Es un tipo de infección de muy baja incidencia pero con una tasa de complicaciones y mortalidad elevadas.
Esta causada por bacterias coliformes que colonizan por vía hematógena o linfática,
sin embargo también pueden llegar a través de una fístula,
reflujo entérico o biliar contaminado.
La presencia de gas en páncreas se ve más frecuentemente relacionada con complicaciones de pancreatitis agudas como en el caso de formación de abscesos.
La pancreatitis enfisematosa se presenta,
por lo general,
en pacientes inmunodeprimidos,
diabéticos o con insuficiencia renal crónica.
Se debe sospecha su existencia en pacientes con factores de riesgo,
sin antecedentes de manipulación quirúrgica o endoscópica reciente,
en los que se aprecia gas libre en la región pancreática o retroperitoneal..
En la pancreatitis enfisematosa se observan imágenes aéreas de forma precoz.
La TC permite su detección así como evaluar la existencia de zonas de necrosis glandular y formación de abscesos.
El pronóstico de estos enfermos en malo y precisan un tratamiento antibiótico sistémico y,
en ocasiones un desbridamiento quirúrgico y drenaje percutáneo precoz.
Es posible observar una gran afectación pancreática con compromiso vesicular por la rápida diseminación de bacterias productoras de gas en pacientes imnunodeprimidos,
generando un cuadro de colecisto-pancreatitis enfisematosa.
Fig. 6 y Fig. 7
3.
Gastritis enfisematosa; (Fig. 8 y Fig. 9)
Es una condición poco frecuente y que está relacionada con factores de riesgo específicos como ingestión de cáusticos,
abuso de alcohol,
cirugía,
traumatismo,
infarto (muy poco frecuente por la gran vascularización que posee el estómago).
Respecto a las causas infecciosas se ha visto asociación con E.
coli,
Clostridium w.
o infecciones mixtas con S.
aureus.
Se manifiesta clínicamente con un cuadro de sepsis o hemorragia digestiva alta.
Sin embargo debe diferenciarse con enfisema no infeccioso (en pacientes asintomáticos y de resolución espontánea),
debido a accesos de tos o emesis violentos o en pacientes con enfermedad obstructiva pulmonar severa,
que puedan generar paso de gas desde el esófago o duodeno.
En Rx abdominal convencional se observan múltiples imágenes radiolúcidas correspondientes al aire en la pared gástrica localizado en su curvatura mayor y/o menor,
asociado a un engrosamiento de los pliegues gástricos debido a edema de la mucosa.
Al igual que en otras lesiones enfisematosas la CT es la técnica más sensible y específica para su detección,
observando por lo general imágenes irregulares y nodulares en la curvatura mayor o menor del estómago,
asociadas a engrosamiento de los pliegues gástricos,
a diferencia de las formas benignas de enfisema gástrico que muestran imágenes aéreas lineales y finas intramurales.
Puede asociarse a la presencia de gas portal o neumoperitoneo.
4.
Pielonefritis enfisematosa: (Fig. 10 )
Característicamente se presenta en pacientes diabéticos con pobre control metabólico y clínicamente se presenta como un cuadro séptico de rápida progresión que puede comprometer la vida del paciente.
Por lo general se asocian a obstrucción del sistema excretor urinario debido a litiasis o neoplasias.
Los gérmenes más frecuentemente encontrados son E.
coli,
klebsiella,
candida spp y pseudomona spp.
Pueden evolucionar rápidamente hacia un shock séptico y su mortalidad es de aproximadamente el 50%.
La radiografía convencional puede mostrar imágenes aéreas localizadas en la fosa renal y retroperitoneo,
así como burbujas aéreas dispersas en el riñón de distribución radial y en las vías excretoras.
El estudio ecográfico demuestra aumento de tamaño renal con imágenes muy hiperecoicas con sombra acústica “sucia” dentro del parénquima. La TC es la técnica más sensible y específica,
permitiendo una clara visualización del gas,
así como de posibles litiasis que pudieran producir obstrucción de la vía excretora como causa desencadenante del cuadro infeccioso.
Algunos autores han propuesto una clasificación basada en hallazgos de TC y la ausencia (pielonefritis enfisematosa tipo I) o presencia (pielonefritis enfisematosa tipo II) de colecciones renales o perirenales.
Las tipo I se han asociado a una mayor mortalidad,
ya que la presencia de colecciones indicaría una respuesta inmunitaria favorable.
Si el tratamiento médico agresivo y el drenaje quirúrgico o percutáneo no resuelven el cuadro,
puede ser necesaria una nefrectomía.
5.
Cistitis enfisematosa (Fig. 12 ,
Fig. 13,
Fig. 14 y Fig. 15 )
Es una inflamación aguda de la mucosa y muscular de la vejiga urinaria que se presenta en pacientes diabéticos e inmunodeprimidos y se manifiesta con disuria,
polaquiuria,
hematuria y neumaturia,
aunque esta última es poco común.
Los microorganismos asociados con esta entidad son E.
coli,
enterobacter aerogens,
clostridium y candida.
Radiologicamente se puede observar múltiples imágenes lineales radiolúcidas de distribución curvilínea en la pelvis menor y que deben ser diferenciadas de gas a nivel rectal.
Es importante descartar instrumentación de la vía urinaria,
presencia de sondas o posibles fístulas que pudieran explicar la presencia de gas a este nivel.
La TC es la técnica de imagen que permite hacer una adecuada evaluación de la localización y distribución del aire intramural,
además de permitir una valoración del resto de estructuras de la pelvis y descartar la existencia de fístulas entéricas secundarias a procesos neoplásicos o inflamatorios.
6.
Fascitis necrotizante (Gangrena de Fournier) (Fig. 16 ,
Fig. 17 y Fig. 18 )
La gangrena de Fournier es el epónimo utilizado para describir la fascitis necrotizante que afecta las regiones perineal,
genital o perianal.
Se trata de una infección causada por Streptococos,
Staphylococos o clostridios,
que se presenta predominantemente en hombres y se asocia a diabetes,
alcoholismo,
VIH y otro tipo de deficiencias en la inmunidad celular.
Se caracteriza por una afectación del tejido celular subcutáneo y de las fascias musculares profundas generando un cuadro gangrenoso rápidamente progresivo y que puede llegar a extenderse por la pared abdominal y miembros inferiores.
Se presenta inicialmente con edema y prurito en los genitales externos y posteriormente eritema y aparición de vesículas o crepitación evidente en algunos casos.
A pesar de que el diagnóstico en clínico,
las técnicas de imagen pueden ser útiles para corroborar la sospecha clínica y acelerar el tratamiento de desbridamiento quirúrgico.
La técnica de elección es la TC,
la cual permite identificar la presencia de aire localizado en el tejido celular subcutáneo e interfascial,
así como el engrosamiento de las fascias comprometidas y,
en ocasiones,
la posible causa subyacente,
así como valorar la respuesta al tratamiento.
B) Lesiones enfisematosas no infecciosas
La presencia de gas mural o parenquimatoso en las distintas vísceras abdominales también puede ser secundario a causas no infecciosas,
por lo tanto,
es necesario tener en cuenta estas entidades como posibles diagnósticos diferenciales durante la valoración del paciente.
Es importante conocer la historia clínica del paciente e indagar sobre procedimientos diagnósticos o terapéuticos previos que pudieran explicar los hallazgos,
antes de considerar las causas infecciosas.
Las lesiones isquémicas son una de las causas más importantes a considerar dentro de los diagnósticos diferenciales.
Estas pueden ocurrir como consecuencia de trombosis o embolia en una rama arterial de forma espontánea o secundaria a un procedimiento percutáneo,
endoscópico o endovascular. De igual forma se pueden presentar en casos de compromiso del flujo sanguíneo arterial a un tejido,
dando lugar a una serie de eventos que conllevan isquemia y posteriormente necrosis favoreciendo la producción de aire y/o el paso de este a través de barreras naturales como la mucosa o el endotelio.
Es importante valorar la presencia de aire en trayectos vasculares.
Algunos ejemplos de posibles diagnósticos diferenciales ante el hallazgo de aire mural o parenquimatoso son:
Lesiones secundarias a procedimientos endovasculares:
- Colecistitis isquémica post-embolización.
Fig. 19
- HCC quimioembolizado. Fig. 20
- Isquemia gástrica postembolizacion art.
hepática.
Fig. 21
Lesiones secundarias a procedimientos endoscópicos:
- Isquemia gástrica post esclerosis ulcus.
Fig. 23
- Aerobilia posterior a CPRE
Lesiones por ingesta tóxicos
- Aire mural gástrico por ingesta de cáusticos.
Fig. 24
Infecciones y abscesos
- Coledocolitiasis aire.
Fig. 25
- Pielonefritis con colección.
Fig. 11
- Abscesos gluteos.
Fig. 26
Hematomas
- Angiomiolipoma hemorragia aire.
Fig. 27
Isquemia por embolia,
trombosis u obstrucción
- Infarto renal con aire en arteria.
Fig. 22
- Isquemia intestinal neumatosis portal. Fig. 28,
Fig. 29 y Fig. 30
- Neumatosis intestinal por isquemia intestinal.
Fig. 31 y Fig. 32
- Neumatosis colon derecho.
Fig. 33 y Fig. 34