La Osteonecrosis (ON) es la muerte del tejido óseo por múltiples factores sistémicos y locales que comprometen el flujo sanguíneo al hueso.
Como posibles causas de ON incluimos la irradiación (osteorradionecrosis),
el tratamiento con QT,
el uso de bifosfonatos y el consumo de cocaína.
La cavidad oral es muy susceptible a los efectos tóxicos directos e indirectos de la quimioterapia oncológica y de la radiación ionizante.
La radiación a la cabeza y el cuello puede provocar lesiones que dan como resultado la disfunción permanente de la vasculatura,
el tejido conjuntivo,
las glándulas salivales,
los músculos y los huesos.
La pérdida de la vitalidad ósea se presenta:
- Secundaria a una lesión de los osteocitos,
osteoblastos y osteoclastos.
- A partir de una hipoxia relativa debido a una reducción en el suministro vascular.
El riesgo de osteorradionecrosis (RON) está directamente relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido irradiado.
La administración vascular unilateral a cada mitad de la mandíbula,
resulta en posradiación RON con mayor frecuencia comprometiendo la mandíbula,
en comparación con la maxila.
Entre las características clínicas que se presentan tenemos:
- Dolor.
- Diminución o pérdida completa de la sensación.
- Fístula.
- Infección.
La fractura patológica se puede presentar debido a que el hueso comprometido no es capaz de sustentar una reparación adecuada en los sitios comprometidos.
El riesgo de necrosis tisular está en parte relacionado con el trauma de infección oral,
sin embargo,
también se pueden presentar casos idiopáticos.
Los pacientes que han recibido dosis altas de radiación a la cabeza y el cuello corren un riesgo de por vida de RON,
siendo este riesgo de aproximadamente 15%.(Fig. 1 ,Fig. 2 ,Fig. 3 ,
Fig. 4 ,
Fig. 5 y Fig. 6 ).
Las complicaciones inducidas por la quimioterapia se derivan del daño directo a los tejidos orales y del daño indirecto debido a toxicidad regional o sistémica.
La mucosa labial,
la mucosa bucal,
la lengua,
el piso de la boca y el paladar blando se ven afectados más gravemente por la quimioterapia que los tejidos fijos altamente queratinizados,
como por ejemplo,
el paladar duro y las encías.
(Fig. 7 y Fig. 8 ).
Los bisfosfonatos son inhibidores potentes de los osteoclastos.
Se usan en los pacientes de cáncer con metástasis esqueléticas,
como del seno,
de la próstata o del pulmón y en pacientes con mieloma múltiple.
Los bisfosfonatos se unen también en el tratamiento de la hipercalcemia maligna.Los bisfosfonatos reducen el riesgo de fractura y dolor esquelético,
mejoran la calidad de vida de los pacientes con enfermedad ósea maligna.
La osteonecrosis por bisfosfonato (ONB) es una complicación oral del tratamiento con bisfosfonato en los pacientes de cáncer.
Notificada por primera vez en 2003, la ONB se define como la aparición inesperada de hueso necrótico expuesto en cualquier parte de la cavidad bucal de un individuo que está recibiendo bisfosfonatos y que no ha recibido radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello.
El hueso expuesto persiste de 6 a 8 semanas a pesar de que se proporciona la atención dental estándar.
La incidencia de ONB se basa en los casos notificados en la bibliografía y oscila entre 1% y 10% de los pacientes que reciben la formulación (pamidronato y ácido zoledrónico) por vía intravenosa y menos de 1% de los pacientes que toman un bisfosfonato por vía oral.
La mandíbula se ve afectada en aproximadamente 68% de los casos,
el maxilar en alrededor de 28% de los casos y ambos maxilares en cerca de 4% de los casos.
Esta complicación se observa exclusivamente en el área de la cabeza y el cuello.
El diagnóstico de la ONB puede presentar un desafío clínico.
Cuadro Clínico Clásico: un paciente de cáncer con metástasis esquelética que recibe tratamiento intravenoso con bisfosfonato y se presenta con hueso necrótico visible en la cavidad bucal; el sitio puede estar infectado y ser doloroso.
El examen radiográfico puede demostrar la presencia de áreas radiotransparentes y radiopacas características relacionadas con un secuestro óseo.
Puede presentarse trabeculación ósea con apariencia apolillada,
que indica la destrucción ósea en curso.
(Fig. 9 ,
Fig. 10 ,
Fig. 11 ,
Fig. 12 ,
Fig. 13 y Fig. 14 ).
Las lesiones pueden surgir como secundarias a los tratamientos dentales quirúrgicos (por ejemplo,
extracción dental o cirugía periodontal),
infección dental significativa o trauma.
De forma alterna,
la ONB puede surgir de forma espontánea sin que se encuentre trauma o predisposición al tratamiento.
El abuso crónico de cocaína produce diversos efectos,
que pueden ser sistémicos o locales.
Uno de los efectos locales debidos a la inhalación crónica de esta sustancia es la perforación del tabique nasal secundaria a la necrosis condral.
Estudios recientes muestran que puede aparecer hasta en un 5 % de los pacientes consumidores de cocaína.
Si bien la perforación septal en pacientes consumidores crónicos de cocaína se diagnostica mediante exploración física,
es recomendable la realización de TC para valorar su extensión,
detectar afección de otras estructuras y de posible patología inflamatoria sinusal asociada.
El resultado de la TC mostró una perforación de la porción cartilaginosa del tabique nasal en todos los pacientes,
que condicionaba la formación de una cavidad única entre las fosas nasales.
En algún paciente incluso se apreció una destrucción total del tabique nasal,
no sólo de la porción cartilaginosa.
En la mayor parte de pacientes también se observó un engrosamiento de la mucosa de los senos paranasales y de la del septo nasal,
obstrucción de los orificios de drenaje y ocupación de las celdillas etmoidales.
Además de estos hallazgos,
uno de los pacientes presentaba una destrucción de la pared posteromedial del seno maxilar izquierdo.
La presencia de una fístula nasopalatina,
como complicación de un consumo crónico de cocaína,
fue otro hallazgo observado en un paciente.
(Fig. 15 ,
Fig. 16 ,
Fig. 17 y Fig. 18 ).
La osteonecrosis puede simular una osteomielitis y muchas veces ambas entidades se solapan.
Dentro del diagnóstico diferencial también debemos incluir la afectación ósea por continuidad en los carcinomas de la cavidad oral y la afectación ósea metastásica.
(Fig. 19 ,
Fig. 20 ,
Fig. 21 ,
Fig. 22 y Fig. 23 ).