DATOS EPIDEMIOLÓGICOS:

Los datos epidemiológicos de frecuencia de lesiones vertebrales, sus causas y localización más frecuente son los que aparecen reflejados en las siguientes diapositivas para población occidental y española. (Tablas 2 y 3)

Table 2: Tabla2. Epidemiología de los traumatismos vertebrales

Table 3: Tabla3. Datos epidemiológicos en España.

Entre Enero de 2009 y Julio de 2011 se realizaron en nuestro centro  estudios de TC de cuerpo entero a 368 pacientes politraumatizados y TC centrado en columna a 41 pacientes con traumatismos espinales.  En este grupo encontramos 160 lesiones vertebromedulares en 118 pacientes.  Nuestros datos epidemiológicos no difieren mucho de los de la población española (Tabla 4)

Table 4: Tabla 4. Datos epidemiológicos en nuestro estudio.

El promedio de edad en nuestro grupo de pacientes está en los 42 años, afectando en la mayoría de las ocasiones a varones (77,5%).

La presentación clínica de las fracturas se describe en el siguiente gráfico, siendo la mayoría de ellas fracturas estables.  (Tabla 5)

Table 5: Tabla5. Presentación clínica.

OBTENCIÓN Y POSTPROCESO DE IMÁGENES

INDICACIONES DE REALIZACIÓN DE TC:

•        Se recomienda realizar un estudio mediante TCMD en todo paciente con traumatismo de alta energía. La  Radiografía simple solo se recomienda en pacientes de bajo riesgo de lesión vertebral (Canadian  C-Spine Rule o criterios Nexus para columna cervical) o cuando la TC no esté disponible.

•        TC con cortes finos (1,25 mm)  y reconstrucciones sagitales y coronales para aumentar la identificación y caracterización de las fracturas y subluxaciones. Aunque lo ideal es utilizar un TCMD de 64 detectores, con equipos de prestaciones más modestas también se pueden obtener estudios de calidad.

•        En la bibliografía revisada se adjudica a la TC un VPN 99% para detectar lesiones ligamentarias y 100% para la detección de inestabilidad de columna.

•        Las características técnicas de la exploración mediante TC se describen a continuación: (Tabla 6)

Table 6: Tabla 6. protocolo de realización de TC.

INDICACIONES DE REALIZACIÓN DE RM:

•        La RM permite una caracterización tisular superior y proporciona una mejor evaluación de la patología de los tejidos blandos, además de ser la única técnica de evaluación directa de la médula espinal.

•        La información que proporciona la RM de los discos, los ligamentos, los hematomas y la médula espinal suele ser complementaria a la evaluación de la patología ósea proporcionada por la TC.

•        La RM está indicada cuando hay un déficit neurológico o existe sospecha clínica de lesión de tejidos blandos o lesión vascular.

•        La RM también se puede utilizar para evaluar las secuelas postraumáticas, como  mielomalacia, formación de cavidades intramedulares, fijación medular y fístulas arteriovenosas.

•        En cuanto a las secuencias a realizar, adjuntamos una tabla resumen con las principales utilidades de cada una. Hay que reseñar, que cualquier estudio de RM de columna básico debe incluir una secuencia sagital T1 y sagital STIR o T2 con supresión grasa para valorar el edema óseo, una secuencia sagital T2 para valorar la médula y una secuencia de gradiente para valorar hemorragias. El resto de secuencias son complementarias, y variarán según la experiencia del radiólogo y las características de cada paciente. (Tablas 7 y 8)

Table 7: Tabla 7. Protocolo de realización de RM.

Table 8: Tabla 8. Parámetros de RM utilizados.

CONCEPTO DE ESTABILIDAD VERTEBRAL Y CLASIFICACIÓN

Resulta imprescindible determinar si una lesión vertebral es estable o inestable para decidir su tratamiento. El manejo de las lesiones estables se realiza mediante  tratamiento conservador, mientras que las lesiones inestables requieren reparación quirúrgica.

•        Estabilidad: Es la habilidad de los huesos y ligamentos para proteger la médula espinal y los nervios de  la fuerzas de estrés fisiológico normal. La estabilidad depende de los huesos, el tercio posterior del disco, las  facetas articulares y los ligamentos. Son lesiones inestables las que potencialmente pueden causar o empeorar síntomas neurológicos o producir deformidades vertebrales.

•        En la Clasificación de Denis (1983) se propone el concepto de “las 3 columnas”. Este modelo es útil en la comprensión del mecanismo de lesión y  en la valoración de la  estabilidad o inestabilidad de la columna lesionada, lo cual será determinante, como hemos explicado, para decidir el tratamiento más adecuado. (Figuras 2 y 3)

Fig. 2: Figura 2. Clasificación de Denis.

Fig. 3: Figura 3. Signos de inestabilidad por columnas.

•        CLASIFICACIÓN TLICS: En 2002, el Spine Trauma Study Group (STSG) desarrolló una clasificación de fracturas toracolumbares con valor pronóstico y útil para tomar decisiones terapéuticas, conocido como sistema TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score). Se basa en la morfología de la lesión, la integridad del complejo ligamentario posterior y el estado neurológico del paciente. Además, cuenta con una escala de gravedad para ayudar a decidir el tratamiento. Es un sistema abierto y en evaluación que incluye el diagnóstico por RM dentro de la valoración y el pronóstico. Su principal limitación es que solo es aplicable al territorio dorso-lumbar. (Figura 4).

Fig. 4: Figura 4. Clasificación TLICS.

•        CLASIFICACIÓN SLIC system and severity score:  En 2007 el mismo grupo de expertos del STSG desarrolló un sistema de puntuación para las fracturas de columna cervical desde C3 hasta C7 con la misma filosofía que el sistema TLICS, la SLIC (Subaxial Injury Classification).  Igualmente se basa en la morfología de la lesión, el estado del complejo discoligamentario y el estado neurológico del paciente.  Además para tomar la decisión del abordaje quirúrgico tiene en cuenta la presencia de factores de enfermedad preexistente como pueden ser los cambios degenerativos o la espondilitis anquilopoyética  (Figura 5). 

Fig. 5: Figura 5. Clasificación SLIC

PATRONES Y MECANISMOS DE LESIÓN VERTEBRAL

La clasificación que nos ha parecido más útil e “ilustrativa” para determinar los diferentes tipos de mecanismos de lesiones vertebrales es la Clasificación de Daffner, que presentamos a continuación:

• Mecanismos de fractura por FLEXIÓN. Se pueden producir en cualquier nivel vertebral. El mecanismo de flexión se produce cuando hay una inclinación hacia delante con el punto de apoyo centrado en el tercio posterior del disco intervertebral. Esto produce compresión anterior y distracción posterior. Se subdividen a su vez en 4 tipos:

            -        Fractura por aplastamiento Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8

            -        Fractura por Estallido (Predomina la compresión axial   

                     y  apenas hay flexión, por eso algunos autores la

                     clasifican por separado como compresión axial pura)

                     Fig. 9

            -        Fractura  Flexión – Distracción. Se subdividen a su

                     vez en Tipo Ligamentaria  Fig. 10, Fig. 11 y Tipo Chance

                     Fig. 12

            -        Fractura  Flexión - Dislocación (o luxación).

                     Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15

• Mecanismos de fractura por EXTENSIÓN. Se produce una inclinación hacia atrás con el punto de apoyo centrado en los pilares articulares. Fig. 16, Fig. 17,  Fig. 18

• Mecanismos de fractura por ROTACIÓN. Generalmente ocurre en la región dorsolumbar como resultado de fuerzas de torsión combinadas con compresión axial. Suele haber algún grado de flexión hacia delante o lateral. Fig. 19,  Fig. 20

• Mecanismos de fractura por CIZALLAMIENTO. Fuerzas horizontales u oblicuas sin compresión axial.   Con frecuencia asociados a rotación.  En el mecanismo típico la porción inferior del cuerpo está fija.  Se produce distracción y dislocación  horizontal u oblicua. Ocurre cuando el paciente es lanzado de un vehículo o cuando es golpeado por un gran objeto sólido. Fig. 21,  Fig. 22
  

  Cualquiera de ellos puede encontrarse combinado con otros.

  Excepto en la extensión, en todos existe cierto grado de flexión y compresión axial.

  En el siguiente cuadro especificamos la frecuencia de cada  mecanismo de producción en nuestro grupo de pacientes. (Tabla 9)

   

  

  Table 9: Tabla 9. porcentajes de mecanismos de producción de las fracturas vertebrales en nuestro estudio.

   

FRACTURAS ESPECIALES

Por sus particularidades anatómicas, es preciso estudiar por separado las fracturas del complejo C1-C2 y las fracturas de sacro.

FRACTURAS DEL COMPLEJO C1-C2

Las lesiones del complejo C1-C2 suponen entre un 20-25 % del total de lesiones cervicales. Las características anatómicas únicas de la unión C1-C2 hacen que se produzcan patrones lesionales que no aparecen en ninguna otra región vertebral. La bibliografía revisada clasifica  las principales lesiones de este complejo según su localización anatómica en:

Las fracturas del atlas (Fig. 23 , Fig. 24) suponen del 2-13 % de las fracturas cervicales, y normalmente no presentan un déficit neurológico asociado. Sí suelen acompañarse de fracturas a otros niveles de la columna cervical. La clasificación de Gehweiler las divide en cinco tipos: (Tabla 10)

Table 10: Tabla 10. Clasificación de Gehweiler de las fracturas del atlas.

En las fracturas del axis hay que destacar las de la apófisis odontoides, que llegan a aparecer en el 55% de los casos. Implican una combinación de flexión máxima, extensión o rotación con una fuerza de cizallamiento. No suelen asociar déficit neurológico. En la siguiente imagen se muestra la clasificación de Anderson y D´Alonzo que las divide en 3 grupos, según su localización anatómica: (Tabla 11)

Table 11: Tabla 11.Clasificación de Anderson y D´Alonzo de las fracturas de odontoides.

Mostramos ejemplos de fracturas de apófisis odontoides  en la  Fig. 25.

La espondilolistesis traumática del axis ocurre de un 4-23 % de los casos de fracturas cervicales. Conocida clásicamente como la “fractura del ahorcado” la tendencia actual es a dejar esa denominación en desuso. Se produce una avulsión del arco neural de C2 respecto al cuerpo vertebral, con la apófisis odontoides intacta. Lo producen fuerzas de compresión vertical e hiperextensión. Effendi y colaboradores las estudiaron y clasificaron según su desplazamiento y estabilidad como se muestra a continuación: (Tabla 12)

Table 12: Tabla 12. Clasificación de Effendi y Colaboradores del las fracturas del anillo del axis.

Mostramos ejemplos en las Fig. 26 y Fig. 27.

La subluxación atloaxoidea se produce cuando la distancia entre la odontoides y el margen posterior del arco anterior del atlas es mayor de 3 mm en adultos y 5 mm en niños. Ocurre cuando existe una lesión en la integridad del ligamento transverso o en la odontoides. Cuando se debe a traumatismos, es una patología rara, que generalmente se asocia a fracturas de odontoides, sin embargo su frecuencia es mayor cuando existe una artritis reumatoide de base.

Por último, las fracturas asociadas de C1 y C2 o fracturas atloaxoideas complejas son menos frecuentes que ambas por separado. El patrón más común es una fractura de Jefferson asociada a una fractura de odontoides tipo 2.

Para el estudio óptimo de la patología traumática del complejo C1-C2 se recurre al TC con reconstrucciones multiplanares que permite una valoración completa de dicho complejo.

FRACTURAS DE SACRO

Ocurren en el 45% de las fracturas de pelvis, y menos del 5% se presentan como lesiones aisladas. Un 25% se asocian a lesión neurológica por afectación del plexo lumbosacro, nervio ciático, cauda equina o filum terminale. Suelen verse en traumatismos de alta energía (atropellos, caídas de altura, accidentes de tráfico, colisiones, etc.) (Tabla 13)

Table 13: Tabla 13. Frcturas de sacro. Epidemiología.

Existen numerosas clasificaciones  y sistemas de evaluación para la valoración de las fracturas de sacro, destacamos las de Isler (Tabla 14) que evalúa aquellas fracturas que afectan a la articulación lumbosacra dividiéndolas en tres grupos teniendo en cuenta la mayor línea de fractura con afectación de la articulación L5-S1, y la clasificación de Denis que las divide también en tres zonas según la región anatómica afectada. (Tabla 15)

Table 14: Tabla 14. Clasificación de Isler de las fracturas de sacro.

Table 15: Tabla 15. Clasificación de Denis de las fracturas de sacro.

Existen diversas clasificaciones que subdividen a su vez las fracturas de la zona 3 de Denis, una de ellas descriptiva según la forma de la  fractura subdividiéndola según las letras a las que se parece (Tabla 16) y la de Roy-Camille según el grado de severidad (Tabla 17).

Table 16: Tabla 16. Clasificación descriptiva de Vaccaro de las fracturas de sacro.

Table 17: Tabla 17. Clasificación de Roy - Camile de las fracturas de sacro.

En las siguientes figuras (Fig. 28,  Fig. 29,  Fig. 30,  Fig. 31) mostramos los ejemplos más representativos de nuestros casos con las distintas clasificaciones que se puede aplicar a cada uno de ellos.

Gibbons atribuyó distintos grados de lesión del sacro en relación al grado de lesión neurológica que presente el paciente, correspondiendo el grado 1 a la ausencia de lesión, en el grado 2 solo se presentan parestesias, grado 3 cuando existe una pérdida de la función motora con la función vesico-intestinal conservadas y grado 4 cuando se afecta el control vesico-intestinal.

Generalmente las fracturas de sacro ocurren en el contexto de graves traumatismos en los que otras estructuras pélvicas están involucradas, tanto óseas como viscerales.  La decisión de intervención quirúrgica depende de varios factores, a menudo asociados:

-  Fracturas del anillo pélvico: Cuando concurren fracturas del anillo pélvico y sacro se consideran inestables por lo que se precisa cirugía estabilizadora.

-  Lesión de las facetas articulares lumbosacras (Clasificación de Isler):  Tienen mayor riesgo de dislocación de la hemipelvis, y por lo tanto debería  realizarse cirugía estabilizadora.

- Dislocación lumbosacra, con anterolistesis L5/S1: Es muy rara, generalmente ocurre en grandes politraumatizados que no sobreviven.  Si sobreviven, el tratamiento quirúrgico estabilizador es necesario.

- Lesión neurológica:  Debe realizarse cirugía descompresiva, que en la mayoría de los casos debe ir asociada a la cirugía estabilizadora.  Cuando la clínica de cauda equina es incompleta los resultados de la cirugía son mejores que cuando se presenta clínica completa en el momento del diagnóstico.