Los datos demográficos de la población del estudio se muestran en la Tabla 2.
La mortalidad fue muy baja,
sólo 3 pacientes fallecieron (1,65%).
Dos de estos pacientes fueron sometidos a un bypass gástrico laparoscópico: un hombre de 47 años de edad con hipertensión y diabetes y un IMC de 49 kg/m2 y una mujer de 60 años de edad con hipertensión arterial y un IMC de 43 kg/m2.
El otro paciente era un hombre de 55 años con hipertensión y síndrome de apnea del sueño,
con un IMC de 56 kg/m2,
que se sometió a un Bypass gástrico Y-de-Roux abierto.
Todos los pacientes con Balón Gástrico se reconvirtieron a otro procedimiento quirúrgico (5 a gastrectomía tubular,
10 a bypass gástrico por laparoscopia y 3 de ellos aún no están operados).
De los pacientes restantes,
11 fueron reconvertidos en otro procedimiento quirúrgico.
La técnica de reconversión más frecuentemente usada fue la gastrectomía tubular (6 pacientes).
Los resultados se muestran en la Tabla 3.
79 pacientes (39,7%) tuvieron complicaciones que se analizan a continuación de forma independiente en cada técnica quirúrgica.
A.
PROCEDIMIENTOS PURAMENTE QUIRÚRGICOS
1.
BY-PASS GÁSTRICO Y-de-ROUX ABIERTO
Técnica y anatomía normal:
Originalmente introducido por Griffen et al.
en 1977,
el bypass gástrico Y-de-Roux es actualmente el procedimiento bariátrico más frecuentemente utilizado.
Se utilizan múltiples variaciones de la técnica,
pero el procedimiento general implica la formación de una bolsa gástrica (15 - 30 ml) que es retirada quirúrgicamente del resto del estómago,
llamado el estómago remanente.
La formación de la bolsa puede implicar la separación anatómica de dividir físicamente la bolsa del resto del estómago (como hacemos en nuestro hospital) o simplemente la división funcional con la aplicación de grapas.
Después de esto,
el yeyuno se divide aproximadamente 30-40 cm distal del ligamento de Treitz,
se moviliza desde el mesenterio,
y se eleva para crear una gastroyeyunostomía con la bolsa gástrica.
Esta asa de yeyuno anastomosada se llama asa eferente o entérica y se coloca retrocólica a través de una abertura creada en el mesocolon transverso.
Para completar la operación,
una yeyunoyenostomía se crea aproximadamente 100-150 cm distal de la gastroyeyunostomía y todos los defectos mesentéricos son cerradas (Fig.
3)
El bypass gástrico Y-de-Roux es un procedimiento mixto,
aprovechando tanto los componentes restrictivos y de malabsorción.
Variando la longitud de la rama eferente aumenta o disminuye los componentes de malabsorción.
Evaluación radiológica:
La imagen inicial se debe realizar en un día después de la cirugía,
con un estudio de fluoroscopia con Gastrografin (diatrizoato de meglumina,
Bracco Diagnostic) para evaluar si hay una fuga proximal en la gastroyeyunostomía o distal en la yeyunoyenostomía.
La anatomía normal fluoroscópica postquirúrgica se presenta en la Fig.
4A.
La TC se utiliza cuando el examen fluoroscópico no es concluyente y cuando se sospecha obstrucción o un absceso intraabdominal.
Los hallazgos normales postquirúrgicos en TC se muestran en la Fig.
4 B y C.
Es normal ver flujo retrógrado de material de contraste oral en la rama aferente y el remanente gástrico.
También podemos ver contenido gástrico o aire en el estómago remanente.
Nuestro Hospital:
En nuestro hospital el By-pass gástrico Y-de-Roux laparoscópico es el procedimiento quirúrgico más utilizado.
Sólo 3 pacientes de nuestro estudio se sometieron a un By-pass gástrico Y-de-Roux abierto.
3 mujeres de 48,
54 y 62 años de edad,
con un IMC de 50,
46,6 y 44 kg/m2,
respectivamente.
Las dos primeras tenían hipertensión arterial y la otra no tenía ningún factor de riesgo asociado.
La mujer de 48 años de edad,
era una paciente de reconversión de técnica de gastroplastia vertical anillada.
Complicaciones:
Dos de las pacientes presentaron complicaciones.
La mujer de 48 años de edad tenía una infección de la herida y la mujer de 62 años de edad desarrolló colecciones en la pared abdominal y colecciones intraabdominales infectadas (Fig.
5 A y B).
2.
GASTRECTOMÍA TUBULAR
Técnica y anatomía normal:
Se trata de la exclusión del fondo gástrico y curvatura mayor,
creando un conducto gástrico tubular.
Es una técnica restrictiva que implica la reducción de la capacidad del estómago.
El esquema de la técnica quirúrgica se muestra en la Fig.
6.
Evaluación radiológica:
La imagen inicial se debe realizar el día después de al cirugía,
con un estudio de fluoroscopia con Gastrografin (diatrizoato de meglumina,
Bracco Diagnostic) para evaluar la búsqueda de fugas.
Las imágenes de fluoroscopia y TC postquirúrgica normal se muestran en la Fig.
7 A y B.
Nuestro Hospital:
25 pacientes con obesidad mórbida (el 12,5% de la población del estudio) fueron operados con esta técnica (19 mujeres y 6 hombres).
Edad (años): 28 - 64 años (media: 46 ± 10,8 DE)
IMC (kg/m2): 37 - 68 kg/m2 (media: 46,7 ± 7,4 DE)
Factores de riesgo: 15 pacientes (60%) (HTA: 15 pacientes; Diabetes: 4 pacientes; SAOS: 5 pacientes).
Complicaciones:
Sólo 4 de los 25 pacientes tuvieron complicaciones.
Dos de ellos tuvieron un hemoperitoneo,
otro una infección de la herida y el último tenía una colección intraabdominal primero y más tarde desarrolló varias fugas y la presencia de fístulas,
estas complicaciones se muestran en la Fig.
8 A,
B y C.
3.
BYPASS GÁSTRICO LAPAROSCÓPICO
Técnica y anatomía normal:
La técnica y la anatomía normal se explican en el By-pass gástrico Y-de-Roux abierto (Fig.
3).
Evaluación radiológica:
La evaluación radiológica postquirúrgica es la misma que en el Bypass gástrico Y-de-Roux abierto y los hallazgos normales en fluoroscopia y en TC se muestran en la Fig.
4 A,
B y C.
Nuestro Hospital:
90 pacientes con obesidad mórbida (el 45,2% de la población de estudio) fueron operados con esta técnica (67 mujeres y 23 hombres).
Es el procedimiento quirúrgico más utilizado para la obesidad en nuestro hospital y es más utilizado que el By-pass gástrico abierto (1,5%).
Edad (años): 21 - 65 años (media: 42,4 ± 10,5 DE)
IMC (kg/m2): 29 - 68 kg/m2 (media: 48,9 ± 6,3 DE)
Factores de riesgo: 53 pacientes (58,9%) (HTA: 50 pacientes,
diabetes: 13 pacientes,
SAOS: 16 pacientes).
Complicaciones:
49/90 (54%) pacientes presentaron complicaciones.
La lista de las complicaciones que fueron diagnosticadas se presentan en la Tabla 4.
La infección de la herida fue la complicación más común que se observó en el 33,3% (n = 30),
estas es una complicación precoz y de menor importancia.
Algunos ejemplos de estas complicaciones se muestra en las Fig.
9 - 17.
4.
GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA
Técnica y anatomía normal:
La gastroplastia vertical anillada,
tal como se describe por Mason en 1982,
produce saciedad precoz mediante cirugía,
formando una pequeña bolsa gástrica con una salida restringida.
Una línea de grapas se crea a lo largo de la curvatura mayor superior para formar una bolsa de 50 ml o menos capacidad entre la unión gastroesofágica y el resto del estómago.
La salida de la bolsa está limitada por un anillo de silicona,
que crea un estoma de 10-12 mm de diámetro (Fig.
18).
Evaluación radiológica:
La imagen postquirúrgica inicial se realiza con fluoroscopia para evaluar la extravasación de contraste,
la competencia de la línea de grapas,
el tamaño del reservorio gástrico y para valorar el paso de contraste oral a través del estoma quirúrgico.
La anatomía normal fluoroscópica postquirúrgica se muestra en la Fig.
19.
Nuestro Hospital:
Esta técnica se realiza sólo en dos de nuestros pacientes.
2 mujeres de 62 y 54 años de edad,
con índice de masa corporal de 44 y 46,6 kg/m2,
respectivamente.
El primero no tenía factores de riesgo asociados y el otro tenía hipertensión arterial.
Complicaciones:
Ninguna de estas 2 mujeres tuvieron complicaciones,
pero uno de ellos,
el de 54 años se sometió a una reconversión de técnica en Bypass Gástrico Y-de-Roux abierto.
Esta técnica se dejó de utilizar debido a que con frecuencia se producían fístulas entre la bolsa gástrica y el remanente (ninguno de nuestros dos pacientes presentó esta complicación).
B.
PROCEDIMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS
1.
BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE LAPAROSCÓPICA
Técnica y anatomía normal:
Procedimiento bariátrico puramente restrictivo con disminución del volumen gástrico y por lo tanto,
saciedad temprana.
También produce disminución de la ingesta calórica.
Es la única técnica bariátrica ajustable y reversible.
Reduce el tiempo de hospitalización,
necesita menor tiempo de recuperación,
presenta menores tasas de mortalidad y de complicaciones quirúrgicas y tiene bajo riesgo de desnutrición.
La técnica consiste en colocar una banda de silicona inflable alrededor de la parte superior del estómago,
dividiéndolo en dos partes: una pequeña bolsa gástrica proximal ("bolsa") y el remanente gástrico distal (Fig.
20)
Ambas partes comunican a través de un estoma ajustable.
La banda se sutura con la serosa de la pared anterior del estómago,
evitando así el deslizamiento.
La banda está conectada a un catéter de silicona que está conectado a su vez a un puerto de acceso subcutáneo situado en la pared abdominal.
A través de la aspiración o la inyección de una solución salina a través del puerto aumentará o disminuirá el tamaño de la banda y así se ajustará el diámetro del estoma.
Evaluación radiológica:
La fluoroscopia debe realizarse antes y después del procedimiento.
Técnica: Paciente elevado,
de 25 a 45 º.
Radiografía lateral gástrica dinámica mientras que el contraste pasa a través del estoma.
Fluoroscopia después del procedimiento - medidas recomendadas (Fig.
21 A y B):
- “Bolsa” gástrica proximal: 3 - 4 cm de diámetro máximo siendo distendido con bario.
- Estoma: 3 - 4 mm.
- El contraste de la "bolsa" proximal debe vaciarse después de 15 a 20 minutos tras la administración.
Control radiológico recomendado después del procedimiento (Fig.
22 A y B):
- Valoración radiológica 24 horas después de la cirugía (contraste oral): posición de la banda,
descartar perforación.
No debemos medir o ajustar el estoma en este momento debido a la inflamación post-quirúrgica de la mucosa gástrica.
- Control radiológico 6-8 semanas (bario): Medición y ajuste del estoma: 3-4mm.
3 - 3,5 ml de inyección de solución salina.
- Control radiológico 3er año: Posición de la banda,
medición y ajuste del estoma,
descartar cualquier complicación
Nuestro Hospital:
61 pacientes con obesidad mórbida (30% de la población del estudio) fueron operados con esta técnica (50 mujeres y 11 hombres).
Edad (años): 19 - 62 (media: 41,3 ± 11,7 DE)
IMC (kg/m2): 34 - 70 (media: 43,9 ± 6,1 DE)
Factores de riesgo: 31 pacientes (50,8%) (HTA: 23 pacientes,
diabetes: 7 pacientes,
SAOS: 5 pacientes).
Complicaciones (Tablas 4 y 5):
24/61 (39%) pacientes presentaron complicaciones.
La lista de complicaciones que fueron diagnosticadas se presentan en la Tabla 5.
Las complicaciones más comunes fueron: rotación e inversión del puerto subcutáneo en el 9,8% (n = 6) y fuga en el catéter de conexión del puerto que se vio en el 8,2% (n = 5).
Algunos ejemplos de estas complicaciones se muestra en las Fig.
23 - 28.
14,7% (n = 9) (3 de los pacientes con complicaciones y 6 de ellos sin complicaciones) se sometieron a una reconversión de la técnica (6 se sometieron a una gastrectomía tubular y 3 a un Bypass gástrico laparoscópico).
2.
BALÓN GÁSTRICO
Técnica y anatomía normal:
Representa un dispositivo endoscópico para el tratamiento temporal de la obesidad,
completamente reversible,
inicialmente desarrollado a partir de la observación de los efectos naturales causados por los bezoar.
Se trata de posicionar un balón en la luz gástrica bajo control endoscópico,
llenos de entre 400 y 700 ml de solución salina y azul de metileno (Fig.
29).
Se puede mantener por un período máximo de 6 meses,
lo que permite una reducción de peso de alrededor de 15-20 kg.
Evaluación radiológica:
En los pacientes tratados con Balón gástrico,
el radiólogo debe recordar que los estudios de fluoroscopia requieren paciencia debido a que el tránsito por el estómago está marcadamente retrasado: a menudo las radiografías en bipedestación no son suficientes para probar un relleno del duodeno y adquisiciones en decúbito supino,
especialmente si al paciente se le pide que apoye el lado derecho,
son útiles para eliminar el contraste del interior de la luz gástrica y valorar las dimensiones reales del balón.
El dispositivo radiológicamente aparece como una estructura redondeada radiolúcida que ocupa la práctica totalidad del estómago (Fig.
30 A y B).
Debe estar ubicado en el cuerpo y en el fondo,
este último a menudo mostrando una pequeña burbuja aérea.
Un dispositivo bien posicionado no debe ocupar el antro con obstrucción al paso del contraste.
Nuestro Hospital:
En nuestro hospital el Balón gástrico se coloca desde el año 2005 en algunos pacientes incluidos en un estudio aleatorizado.
El Balón gástrico se introduce 6 meses antes de realizar otro tipo de procedimiento quirúrgico para reducir el peso antes del mismo.
5 pacientes fueron sometidos a una gastrectomía tubular después del Balón Gástrico,
10 pacientes fueron sometidos a un By-pass gástrico laparoscópico y 3 de los pacientes no se han operado todavía.
18 pacientes con obesidad mórbida (9% de la población de estudio) fueron sometidos a esta técnica (11 mujeres y 7 hombres).
Edad (años): 34 - 61 (media: 38,8 ± 9,9 DE)
IMC (kg/m2): 41 - 53 (media: 45,8 ± 3,6 DE)
Factores de riesgo: 8 pacientes (44,4%) (HTA: 6 pacientes,
diabetes: 0 pacientes,
SAOS: 5 pacientes).
Complicaciones:
No hubo complicaciones en los pacientes con balón gástrico.