Fig. 2: Material y métodos
Fig. 3: Guión a seguir durante el apartado de material y métodos.
Fig. 4: A la hora de evaluar la cascada miocárdica lo interesante a evaluar en este estudio es el proceso de remodelación miocárdico y las consecuencias del mismo
Fig. 5: Una de las principales complicaciones de la cardiopatía isquémica lo constituyen los aneurismas ventriculares. Se suele sospechar ante la elevación persistente del ST tras un evento isquémico, y debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras entidades como la angina de Prinzmetal y la pericarditis
Fig. 6: Este esquema de segmentación cardíaca es usado por Radiodiagnóstico, Cadiología y Medicina Nuclear como consenso para nombrar de igual manera las diferentes localizaciones de los eventos cardíacos.
Esta circunferencia se divide en 4 regiones: anterior, inferior, septal y lateral, en 3 niveles: basal, medio y apical y en 17 segmentos, correlacionándose con su irrigación coronaria.
References: Bogaert J, Dymarkowski S et al. Clinical Cardiac MRI
Fig. 7: Usando el esquema previamente mostrado se intenta esquematizar la fisiopatología del aneurisma y del pseudoaneurisma ventricular. En el primero ocurre un sucesivo adelgazamiento miocárdico que, ante la presión intracavitaria, se va dilatando hasta formar una cavidad aneurismática. En el segundo caso, el miocardio necrótico se rompe y la sangre queda contenido por pericardio y tejido fibrótico que se forma a su alrededor.
Fig. 8: Secuencias básicas de RM cardíaca. Para la diferenciación entre aneurisma y pseudoaneurisma ventricular se usan principalmente las tres últimas y cobra especial impotancia la secuencia de realce tardío ya que va a ser la que nos caracteriza el componente parietal del saco aneurismático.
Fig. 11: Aneurisma ventricular. Caracterizado morfológicamente por una relación cuello/fondo de saco mayor a 1
Fig. 12: Aneurisma ventricular
Fig. 13: Pseudoaneurisma ventricular
Fig. 14: Esquema de cómo se comporta cada entidad en las dos secuencias fundamentales de RM cardíaca.
Ambas presentan una zona de isquemia hipointensa en la secuencia de perfusión pero en la secuencia de realce tardío únicamente el aneurisma muestra una zona hiperintensa ya que es tejido miocárdico necrótico el que conforma su pared.
En el caso del pseudoaneurisma su pared está formada por pericardio y tejido fibrótico y éste no relza como el miocardio. Aunque sí es verdad que el contenido hemático puede producir cierta irritación sobre el pericardio y provocar que éste aparezca hiperintenso en esta secuencia pero sería de una manera más inhomogénea, pudiéndose extender al resto del pericardio.
Fig. 15: Resumen de lo que aporta cada una de las secuencias de RM
Fig. 16: Tanto el mapa polar como las imágenes de SPECT muestran una extensa área apical de necrosis no reversible, ya que no cambia en reposo.
Fig. 17: Secuencias CINE. Ambas muestran la morfología del aneurisma que parece encontrarse en cara apical, es pequeño y presenta una pared acinética adelgazada.
Fig. 20: Se realizan las medidas del cuello versus el fondo de saco existiendo una relación mayor de 1, lo cual es sugestivo de aneurisma.
Fig. 21: En la secuencia de perfusión se evidencia hipointensidad apical en relación con la zona isquémica.
En la secuencia de realce tardío existe un intenso realce del miocardio apical necrosado lo cual confirma que el la cavidad dilatada apical se trata de un aneurisma ventricular.
Fig. 22: El segundo caso muestra una pequeña dilatación apical en el ventrículo izquierdo en probable relación con un anuerisma ventricular.
Fig. 23: En la radiografía de tórax, retrospectivamente, se visualiza una imagen densa de morfología oval proyectada sobre la zona lateral y ligeramente apical de la silueta cardiopericárdica, que en relación con los hallazgos del TC parece corresponder con una cavidad aneurismática.
En el TC de tórax con contraste intravenoso se evidencia una dilatación de la pared lateral del ventrículo izquierdo a nivel basal, pareciendo en alguna proyección el diámetro del cuello del mismo tamaño que el del fondo del saco.
Fig. 24: En las imágenes de ecocardiografía se visualiza dilatación aneurismática de la pared lateral y basal del ventrículo izquierdo con un defecto de repleción en el fondo de saco sugestivo de trombo intracavitario. Imagen de RM CINE 4 cámaras correlacionada morfológicamente con la obtenida por ecocardiografía.
Fig. 25: Secuencias CINE 4 cámaras y 2 cámaras. Muestra dilatación aneurismática de la pared lateral del ventrículo izquierdo con alteración de la contractilidad de la misma y una relación diámetro cuello/fondo saco igual o inferior a 1, sugestivo de aneurisma verdadero, aunque la localización no es la clásica.
Fig. 28: Secuencia de perfusión 2 cámaras (RM). Se evidencia hipoperfusión de la pared de la región aneurismática en porción lateral del ventrículo izquierdo lo cual sugiere infarto previo a ese nivel.
Fig. 30: En la secuencia de realce tardío se evidencia hiperintensidad de la pared de la dilatación parietal por lo que podemos concluir que se trata de un aneurisma ventricular verdadero.
Se observa un defecto de repleción en la imagen inferior, que correspondería con trombo cavitario formado por flujo lento en el interior del aneurisma.
Fig. 31: Imágenes intraquirúrgicas del aneurisma ventricular izquierdo.
Se visualiza externamente la cavidad aneurismática con pared blanquecina debido a la isquemia (flecha recta blanca).
Tras la apertura del aneurisma se evidencia el trombo parietal ya documentado en las imágenes de RM (flecha curva blanca).
Fig. 32: Ambos ecocardiogramas muestran una dilatación aneurismática de la pared basal del ventrículo izquierdo, con una relación de diámetros cuello/fondo menor a 1, sugestivo de pseudoaneurisma ventricular.
Fig. 33: TC tórax con contraste intravenoso que muestra dilatación aneurismática de la pared basal e inferior del ventrículo izquierdo. El diámetro del cuello es menor que el del fondo del saco, lo cual es indicativo de pseudoaneurisma ventricular.
Fig. 34: Secuencia CINE 2 cámaras eje corto/eje largo y 4 cámaras. Dilatación aneurismática de la pared basal e inferior del ventrículo izquierdo. El diámetro del cuello es menor que el del fondo del saco, lo cual es indicativo de pseudoaneurisma ventricular.
Fig. 38: Secuencia RM de realce tardío. Se visualizan en múltiples proyecciones y cortes a distintos niveles, el realce de la pared que compone el saco aneurismático con un defecto de repleción en su interior en relación con trombo parietal. Este comportanmiento es propio y característico del aneurima ventricular, por ello y a pesar de la morfología del mismo, este caso se concluyó como aneurisma verdadero y no como pseudoaneurisma dando prioridad a los hallazgos encontrados en la secuencia de realce tardío.
Fig. 39: Para la mejor compresión de lo que un pseudoaneurisma ventricular representa se expone en esta diapositiva un ejemplo de esta entidad recogida de un libro de imagen cardíaca en TC.
References: Halpern E, Clinical Cardiac CT – Anatomy and Function
Fig. 40: Las imágnes de ecocardiografía demuestran una dilatación ventricular en la cara posterior del corazón.
Fig. 41: Secuencias de RM cardíaca 4 cáamras y 2 cámaras eje corto. Se visualiza discinesia/acinesia de la pared lateral basal del ventrículo izquierdo con dilatación de la misma.
Fig. 44: Secuencias de RM cardíaca de perfusión 4 cámaras y 2 cámaras eje corto. Se visualiza buena perfusión de la pared lateral basal del ventrículo izquierdo la cual se encuentra dilatada y discinética. Estos hallazgos generan controversia ya que, como hemos visto hasta ahora, la zona aneurismática se produce en un segmento que ha sufrido una isquemia previa y en este caso el miocardio a pesar de estar adelgazado no tiene déficit de perfusión.
Fig. 45: Secuencias de RM cardíaca de realce tardío 4 cámaras y 2 cámaras eje corto. Ausencia de hiperintensidad de la pared de la cavidad aneurismática situada en región lateral y basal del ventrículo izquierdo. Estos hallazgos sugieren que el miocardio que conforma la pared está sano ya que en la secuencia anterior objetivamos que perfunde correctamente sin existir además lesiones en las arterias coronarias estudiadas mediante angiografía convencional.
Fig. 46: El último caso podría corresponder con un aneurisma submitral idiopático, una entidad extraordinaria en no-negros y que parece tener un origen congénito en este caso, ya que se presenta en ausencia de traumatismo o cirugías previas.
References: Departamento de Cirugia Cardiotoracica | The Mount Sinai Medical Center