INTRODUCCIÓN
Las lesiones papilares son tumores raros de la mama,
representando menos del 3 % de las lesiones mamarias sólidas.
Las neoplasias papilares (NPs) son proliferaciones arborescentes del epitelio ductal con un pedículo fibrovascular.
Se desarrollan en la luz adheridas a las paredes en cualquier parte del sistema ductal, desde el pezón hasta la unidad lobular-ductal terminal (ULDT) más periférica ( Fig. 1).
Las NPs son un grupo heterogéneo de proliferaciones epiteliales,
tanto benignas como malignas,
con diferente significación pronóstica.
El espectro abarca desde el papiloma solitario benigno,
pasando por la papilomatosis múltiple y el papiloma atípico,
hasta el carcinoma papilar.
En la Table 1 se resumen las características de los principales tipos de lesiones.
La secreción espontánea uniorificial ,
especialmente sero-sanguinolenta,
es el hallazgo clínico mas específico de las NPs y el hallazgo clínico más frecuente es la lesión palpable.
La galactografía en la mama secretora no-lactante uniorificial es una técnica útil para detectar la causa y localización.
El US tiene mayor sensibilidad que la mamografía.
Su uso rutinario ha incrementado la detección de NPs,
muchas de ellas asintomáticas.
Se debe pensar en NPs cuando se identifica un conducto,
dilatado o no,
o una lesión quística con contenido sólido vascularizado.
Los hallazgos radiológicos con las distintas técnicas de imagen no permiten distinguir entre lesiones benignas y malignas.
En la Table 2 se resumen brevemente las características por imagen de las NPs más frecuentes (solitarias y de localización central).
Lo más habitual en estas lesiones,
no obstante,
es que la mamografía sea normal.
La PAAF tiene una baja sensibilidad y especificidad.
La BAG es de mayor exactitud diagnóstica para las NPs y la lesión puede ser extirpada en su totalidad si es asistida por vacío.
En caso de atipia celular o degeneración maligna la extirpación debe ser quirúrgica para mejor valoración del componente de carcinoma in situ.
En el caso de papiloma benigno existe controversia en su tratamiento.
1.- TIPOS DE LESIONES PAPILARES ,
SUS HALLAZGOS EN IMAGEN E IMPORTANCIA PRONÓSTICA
PAPILOMA UNICO CENTRAL
Nódulo generalmente único que se desarrolla en los grandes ductos subareolares,
generalmente cerca del pezón en el 90-95%,
de 5-20 mm de tamaño.
Su incidencia es del 2-3 % y se presenta en mujeres en la 4º-5º décadas.
Si son de gran tamaño o muy superficiales pueden palparse como nódulos móviles y presentan secreción uniorificial en más de la mitad de los casos.
Los papilomas centrales son típicamente pequeños y con frecuencia mamográficamente ocultos (VPP:25 %).
En caso de mamografía anormal el hallazgo mas común es el nódulo de densidad glandular con márgenes definidos.
Solo en menos del 25% de los casos aparecen calcificaciones.
Según BIRADS generalmente son de sospecha intermedia: calcificaciones groseras heterogéneas (Fig. 2 y Fig. 3).
Cuando son de gran tamaño dilatan y obstruyen el conducto y pueden simular una masa intraquística; esta imagen es denominada papiloma intraquístico (Fig. 4 y Fig. 5).
Se han descrito 3 patrones ecográficos:
1.- Nódulo en ductos con o sin dilatación (Fig. 6).
2.- Nódulo intraquístico (Fig. 7).
3.- Nódulo intraductal que colapsa y ocupa la totalidad del conducto simulando una lesión sólida (Fig. 8).
Las lesiones papilares benignas se orientan de forma paralela a la piel,
como otras lesiones benignas de la mama.
El Doppler color es característico: pedículo vascularizado que se ramifica en las arborizaciones de la masa.
Permite diagnosticar incluso neoplasias papilares pequeñas (Fig. 9).
El diagnóstico diferencial de la lesión papilar intraductal en la ecografía se debe establecer con otras alteraciones de la mama que dilatan los conductos,
con o sin contenido,
así como con otras masas sólidas de la mama (ver Table 3).
La presencia de secreción “a chorro” permite realizar una galactografía que tiene una exactitud diagnóstica alta para papiloma (85-88%). El signo radiológico típico es una obstrucción abrupta o un defecto de repleción en un conducto dilatado. Sin embargo su VPP para malignidad es bajo.
Su papel fundamental es confirmar la existencia de una NPs sospechada en US en una mama secretora.
Es importante no confundir posibles burbujas de aire con defectos de repleción por no purgar el sistema (Fig. 10 y Fig. 11).
Otros problemas de la técnica son la extravasación o el relleno incompleto.
La galactografia y la RM son útiles en mama secretora con ductos dilatados y contenido ecogénico para establecer el diagnóstico diferencial con la ectasia ductal (Fig. 12 y Fig. 13).
En el caso de sospechar una NP y no poder realizar una galactografía la RM se ha convertido en una alternativa.
Además descarta la presencia de otras lesiones papilares a distancia.
En el caso de papiloma único central se han descrito 4 patrones:
1.- El más frecuente y típico es el nódulo hipercaptante de márgenes definidos con realce ductal o bien realce ductal sin nódulo en los casos que el papiloma colapsa la totalidad de la luz ductal.
2.- Nódulo irregular hipercantante que simula malignidad.
3.- Nódulo quístico con polo sólido.
4.- No hallazgos en RM,
“el papiloma oculto”.
(Fig. 14)
PAPILOMA ESCLEROSADO
Aquellos papilomas que han permanecido silentes a lo largo de la vida de la mujer con el tiempo,
y debido a un déficit vascular de la lesión,
se infartan y esclerosan,
incluso se pueden calcificar dando lugar a calcificaciones groseras heterogéneas agrupadas de sospecha intermedia o a calcificaciones toscas de características benignas en la mamografía (Fig. 15).
La presencia de esclerosis o infarto en un papiloma puede ocasionar distorsión del estroma y simular la apariencia de un cáncer invasivo .
En RM estas lesiones son hipocaptantes por falta de permeabilidad del pedículo vascular y ,
por la misma razón,
no son secretoras ni dilatan el conducto,
comportándose como un “papiloma oculto”.
PAPILOMA ATIPICO
La diferencia con el papiloma intraductal solitario radica en que son papilomas que contienen áreas de hiperplasia ductal atípica,
idéntica a la neoplasia intraductal de bajo grado,
en la biopsia.
Hay que distinguir entre papilomas con atípia focal que tienen <10% de células atípicas,
y el papiloma atípico,
en el que la población celular atípica es del 10 - 30% con bajo grado nuclear. Es más frecuente en la papilomatosis múltiple que en los papilomas solitarios.
Su presentación radiológica no varía del papiloma único benigno (Fig. 16).
CARCINOMA PAPILAR IN SITU
Hay que distinguir dos grupos.
Un primer grupo incluye aquellos que se desarrollan de un papiloma (carcinoma en papiloma), donde la población celular atípica afecta a más de la más del 30% hasta el 90% de la lesión.
Es decir,
en parte de la lesión permanecen las características de un papiloma benigno.
No existen unos criterios histológicos universalmente aceptados para diferenciar entre papiloma atípico y papiloma con CDIS.
El significado clínico de la distinción entre estas dos lesiones no está bien definido ya que no se ha observado un comportamiento clínico diferente entre ambas lesiones tras su extirpación completa.
Algunos datos sugieren que el riesgo de recurrencia no parece estar relacionado con la extensión de la atipia o CDIS en el papiloma si no en la presencia de atipia o CDIS en el tejido mamario adyacente
El segundo grupo son los carcinomas papilares in situ.
Se trata de CDIS que presentan un patrón de crecimiento papilar,
con un tallo fibrovascular cubierto por epitelio neoplásico,
sin evidencia de un papiloma benigno pre-existente (Fig. 17).
No existen diferencias en su comportamiento clínico ni en su presentación radiológica y la tasa de supervivencia es del 100% en ambos casos a los 10 años.
CARCINOMA PAPILAR
Supone el 2% de todos los carcinomas de mama y ocurren fundamentalmente en mujeres posmenopáusicas (5-6º décadas).
El carcinoma papilar central solitario,
que generalmente es un nódulo central palpable,
se debe diferenciar del carcinoma papilar multifocal periférico y microscópico,
que es una variante del carcinoma intraductal clásico.
El carcinoma papilar solitario se presenta en mamografía como un nódulo con márgenes mal definidos,en ocasiones con distorsión del estroma.
La presencia de márgenes lobulados,
espiculación o microcalcificaciones son también características comunes.
En algunas ocasiones puede tener una apariencia mamográfica benigna (Fig. 18).
El US puede mostrar un nódulo sólido o intraquístico,
hipoecoico,
homogéneo o heterogéneo,
con mala definición de los bordes de la lesión o pueden presentarse como masas complejas quísticas y sólidas (Fig. 19).
Es difícil la distinción con el papiloma benigno utilizando exclusivamente los hallazgos de imagen.
En RM no hay características específicas que ayuden a diferenciar un papiloma de un carcinoma papilar,
siendo en ambos casos la presentación mas común la de un nódulo sólido hipercaptante con curvas de captación rápida tipo II y más raramente III.
Si el margen es mal definido debemos sospechar siempre que se trate de un carcinoma papilar,
así como cuando se observe realce en anillo (Fig. 20)
El pronóstico del carcinoma papilar no invasivo,
incluyendo los subtipos quístico y sólido,
es excelente con una supervivencia de casi el 100 % a los 10 años.
Los carcinomas papilares invasivos también son de buen pronóstico porque son tumores de bajo grado con infrecuentes metástasis ganglionares axilares ni a distancia.
La supervivencia libre de enfermedad es del 90 % a los 5 años.
PAPILOMATOSIS MÚLTIPLE
Se considera este diagnóstico ante la presencia de papilomas múltiples situados en la zona periférica de la mama,
alejados del pezón.
Se localizan en el sistema ductal periférico,
dentro de la unidad lobular-ductal terminal.
Se presentan en mujeres mas jóvenes que el papiloma simple,
en la 3º-4º décadas.
Es un diagnóstico patológico en biopsias quirúrgicas realizadas,
generalmente,
por microcalcificaciones BIRADS 4 (Fig. 21),
cuando se contabilizan en la pieza mas de 5 papilomas en un mismo cuadrante.
En raras ocasiones se puede sospechar radiológicamente por la presencia de múltiples defectos en la galactografía o en US.
Suele encontrarse asociada a otras lesiones como HDA y AEP,
todas ellas lesiones de alto riesgo.
PAPILOMATOSIS JUVENIL
El término “papilomatosis” se utiliza para describir una papilomatosis ductal grave que se acompaña de una extensa formación quística.
Es una condición rara que afecta a mujeres más jóvenes (10-30 años).
Se pueden manifestar clínicamente como masas palpables,
circunscritas,
móviles e indoloras que se suelen confundir con fibroadenomas.
Comparados con los papilomas solitarios,
hay mayor probabilidad de que la papilomatosis se asocie con atipia o CDIS.
Al tratarse de pacientes jóvenes el primer procedimiento diagnóstico suele ser la ecografía,
que muestra masas heterogéneas con múltiples pequeños quistes periféricos.
La mamografía usualmente muestra un tejido mamario denso sin lesiones detectables o densidad asimétrica.
IMPORTANCIA PRONOSTICA DE LAS NEOPLASIAS PAPILARES
El riesgo de cáncer es diferente en las diferentes lesiones.
En las mujeres con papiloma único benigno es similar al de la enfermedad fibroquística (riesgo relativo (RR): 1.9); en el papiloma atípico (RR: 5.1) el riesgo se parece al de la HDA (RR: 4.1); y en la papilomatosis múltiple depende del numero de lesiones atípicas y por tanto el riesgo aumenta entre 3 y 7.
(Table 1).
2.- TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS INTERVENCIONISTAS Y MANEJO CLINICO
PAAF:
Tiene una baja sensibilidad y especificidad.
La exactitud del diagnóstico citológico es de 59%,
con hallazgos superpuestos entre los diferentes tipos de lesiones papilares.
Se debería examinar en todas las pacientes la secreción orificial espontánea u obtenida por compresión.
Las tinciones citológicas de este material proporcionan información acerca de normalidad,
atipia o malignidad y también de la presencia de formaciones papilares en las células exfoliadas.
BIOPSIA/BAV:
La BAG presenta una mayor exactitud para el diagnóstico de NP y es más sensible que la citología para detectar características malignas (82 % vs 44 %).
Los falsos negativos de la biopsia percutánea disminuyen usando agujas más gruesas o realizando múltiples biopsias.
La BAG puede infraestimar el grado de atípia o de CDIS al no analizar la lesión en su totalidad.
Si el papiloma es detectable en mamografía y/o US,
la biopsia asistida por vacío (BAV) y guiada con la imagen puede ser tanto diagnóstica como terapéutica.
La BAV puede conseguir una extirpación completa de la lesión y,
si no se identifica atípia citológica,
no necesita ampliación quirúrgica.
MANEJO CLÍNICO:
1.- LESION PAPILAR UNICA
Hay un acuerdo unánime en el tratamiento quirúrgico de los papilomas atípicos y los carcinomas papilares diagnosticados con biopsia.
Sin embargo,
persiste la controversia en relación con la necesidad de extirpar los papilomas benignos diagnosticados con biopsia percutánea y es un tema todavía sin resolver en el momento actual.
Se han publicado numerosos estudios para intentar aclararlo con resultados encontrados.
La mayoría son revisiones retrospectivas de NPs diagnosticadas con biopsia en los que se establece una correlación con el diagnóstico postquirúrgico o la evolución con el seguimiento de las pacientes.
Los que abogan por la exéresis encuentran elevados porcentajes de recalificación de la lesión de benigna a papiloma con atipia/ CDIS/carcinoma papilar tras la cirugía o el seguimiento.
Otros autores encuentran una buena correlación entre el diagnóstico histológico pre y postquirúrgico y optan por el seguimiento.
En la Table 4 se enumeran algunos de ellos.
Solo en los casos de tener la certeza de haber extirpado la lesión por completo,
especialmente tras la realización de BAV,
podrían clasificarse como lesiones benignas y realizar un seguimiento mamográfico-US.
La presencia de atipia celular en la BAG aumenta la sospecha de carcinoma in situ y la distinción con papiloma atípico es difícil por lo que debe ser considerada lesión con potencial maligno.
Para hacer un correcto diagnóstico histológico se necesita la totalidad de la lesión por lo que está indicada la cirugía,
además de aportar un conocimiento del contexto mamario en el que se ha desarrollado la lesión,
es decir,
de posibles lesiones asociadas.
2.- PAPILOMATOSIS MULTIPLE
Como ya se ha comentado,
generalmente son un hallazgo patológico incidental en biopsias quirúrgicas realizadas por hallazgos BIRADS 4.
Si se considera que en la pieza se encuentra toda la zona afecta,
las pacientes deben someterse a un seguimiento anual por el mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama.
Estas mujeres son clasificadas como mujeres con riesgo intermedio y,
según diferentes estudios,
la mamografía anual es suficiente.
La RM es útil previa a la biopsia para determinar la extensión de la afectación o bien en el seguimiento a corto plazo dada su elevada sensibilidad para la detección de papilomas y así demostrar la naturaleza multicéntrica de esta enfermedad.
3.- NUESTRA EXPERIENCIA:
Desde Enero de 2002 a Julio de 2011 se han detectado en nuestro hospital un total 44 NPs como lesión principal,
comprobadas histológicamente.
Se diagnosticaron un total de 27 papilomas únicos benignos,
uno de los cuales en un varón,
2 papilomas atípicos ,
7 papilomatosis múltiple como diagnóstico patológico principal en biopsia quirúrgica y 8 carcinomas papilares, uno de ellos multicéntrico (Fig. 22).
Fig. 22
El US ha sido la técnica que mejor ha catalogado una lesión como posible NPs.
Los patrones ecográficos de conducto con contenido y de lesión quística compleja han sido los más frecuentes estableciendo el diagnóstico diferencial con dos entidades muy frecuentes: ectasia ductal y el quiste complejo.
Escasos han sido los casos con secreción “a chorro” que permitieran realizar una galactografía pero en los que se ha podido esta técnica de imagen ha resultado ser diagnóstica.
Hemos utilizado la PAAF en los patrones de lesión intraductal y la BAG en los nódulos intraquísticos o nódulos sólidos heterogéneos.
Con la sospecha de encontrarnos ante una lesión papilar hemos realizado RM previa a la cirugía.
En todos los casos hemos realizado extirpación quirúrgica excepto en un papiloma de pequeño tamaño extirpado con BAV y que resultó benigno.