A.
INTRODUCCIÓN
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) es un tipo de neuropatía infrecuente,
con afectación sensitivo-motora simétrica y curso progresivo o recurrente-remitente.
Se ha sugerido una patogénesis relacionada con procesos inmunomediados.
Esta hipótesis tiene su razón de ser en base al potencial efecto beneficioso de terapias inmunosupresoras.
Se trata de una patología relativamente reciente.
Desde entonces,
se han ido diferenciando otras entidades con un espectro clínico similar aunque con particularidades específicas,
como por ejemplo el síndrome de Lewis-Sumner.
Dicho síndrome,
también llamado neuropatía multifocal adquirida desmielinizante sensitiva y motora (más conocida como su acrónimo en inglés,
MADSAM),
presenta una prevalencia algo menor que la PDIC,
con la cual comparte algunas características clínicas,
electrofisiológicas,
analíticas y en cuanto a su respuesta a determinados tratamientos.
No obstante,
el síndrome de Lewis-Sumner presenta un patrón de afectación asimétrico,
muchas veces con un inicio unilateral del cuadro clínico.
Esta característica es a su vez compartida con la neuropatía motora multifocal.
B.
ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL
El plexo braquial proporciona inervación sensitiva y motora a la extremidad superior.
Esta estructura anatómica está formada por las ramas ventrales de las raíces nerviosas desde C5 a D1.
Dichas raíces conforman tres troncos: superior (C5 y C6),
medio (C7) e inferior (C8 y D1),
los cuales discurren entre los vientres musculares escalenos medio y anterior.
Cada tronco se divide en ramas anterior y posterior,
por detrás de la clavícula aproximadamente,
para recombinarse después y formar los cordones o fascículos posterior,
medial y lateral.
Fig. 1: Ilustración anatómica del plexo braquial.
A: músculo escaleno medio. B: músculo escaleno anterior. C: tronco superior. D: tronco medio. E: tronco inferior. F: fascículo lateral. G: fascículo posterior. H: fascículo medial. I: arteria subclavia. Cortesía de Gema Martínez de la Haza.
Finalmente,
estos cordones acabarán formando los nervios axilar,
radial,
mediano,
cubital y musculocutáneo.
C.
TÉCNICA RM EN EL ESTUDIO DEL PLEXO BRAQUIAL
La resonancia magnética (RM) tiene cada vez más valor en el estudio del plexo braquial,
por su capacidad multiplanar y excelente contraste de tejidos blandos,
siendo actualmente la prueba de imagen para evaluar su anatomía y patología.
De hecho,
en la actualidad la electromiografía y la RM son utilizadas como métodos complementarios para evaluar la plexopatía braquial.
La correlación entre los hallazgos en la RM y electrofisiológicos condicionan un aumento en sensibilidad y especificidad a la hora de detectar afectación del plexo.
El papel actual de la RM reside en distinguir entre lesiones pre y post-ganglionares; localizar y caracterizar una lesión; valorar rupturas,
avulsiones o estenosis en lesiones traumáticas; y determinar desplazamiento,
compresión o infiltración por un proceso tumoral o inflamatorio.
La RM de plexo braquial convencional utilizada en nuestro centro en la actualidad,
incluye secuencias potenciadas en T1,
T2 y STIR en los tres planos espaciales,
con inclusión de ambos plexos en un mismo corte cuando se utilizan los planos axial y coronal.
En algunos casos,
realizamos estudio en plano coronal con secuencia T1 eco de gradiente 3D con supresión grasa (THRIVE) tras la administración de contraste.
Posteriormente,
realizamos reconstrucciones MIP en plano coronal utilizando la secuencia STIR para evaluar de forma global las raíces de ambos plexos braquiales.
Fig. 2
El futuro de la RM de plexo braquial pasa por incluir técnicas de imagen 3D y secuencias potenciadas en difusión.
D.
POLINEUROPATÍA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA CRÓNICA Y SÍNDROME DE LEWIS-SUMNER.
REVISIÓN DEL TEMA
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) se define como una polineuropatía sensitivo-motora simétrica crónica,
con desmielinización de nervios periféricos.
Se trata de una entidad rara,
normalmente infradiagnosticada,
con prevalencia de 1-2 / 100.000 habitantes.
El mecanismo preciso en la patogénesis de la PDIC no está claro,
aunque se cree relacionado con inflamación inmunomodulada,
con producción localizada de citoquinas.
La PDIC se caracteriza por debilidad simétrica en la musculatura distal y proximal,
que aumenta progresivamente durante más de dos meses (a diferencia del síndrome de Guillain-Barré).
Se asocia a afectación de la sensibilidad,
reflejos tendinosos ausentes o disminuidos y aumento del nivel de proteínas en líquido cefalorraquídeo (LCR).
Pueden verse temblores,
asociados a severo enlentecimiento de la velocidad de conducción.
El curso de la enfermedad es crónico,
aunque se pueden ver dos tipos: recurrente-remitente o progresivo.
El diagnóstico se basa de forma primordial en hallazgos clínicos y el estudio electrofisiológico,
con resultados consistentes con desmielinización (destacando específicamente hallazgos en forma de bloqueo parcial de conducción motora y velocidad de conducción reducida).
Los resultados del análisis de LCR,
con elevación de contenido de proteínas,
y de la biopsia de nervio,
con pruebas histológicas de desmielinización y remielinización normalmente acompañadas por patrón inflamatorio,
aportan datos adicionales para el diagnóstico.
La biopsia de nervio (normalmente del nervio sural) estaría recomendada en casos de duda diagnóstica,
especialmente en pacientes con sospecha clínica sin confirmación electrofisiológica de desmielinización,
por las implicaciones terapéuticas diferentes y los potenciales efectos secundarios graves del tratamiento inmunosupresor a largo plazo.
La PDIC clásica típicamente responde bien al tratamiento con corticosteroides,
lo cual puede ayudar al diagnóstico diferencial con otras formas de polineuropatía desmielinizante adquirida.
Así mismo,
también suele presentar respuesta clínica a la administración de inmunoglobulinas por vía intravenosa (IgIV).
En la PDIC se ha descrito engrosamiento difuso de raíces nerviosas (por ejemplo a nivel de cauda equina,
pero también cervicales y torácicas),
así como en nervios intercostales y pares craneales.
La hipertrofia nerviosa en la PDIC se supone atribuible a la proliferación de células de Schwann causada por episodios repetidos de desmielinización/remielinización y edema.
Pueden verse lesiones desmielinizantes en sistema nervioso central de algunos pacientes con PDIC en la RM cerebral,
a pesar de lo infrecuente de la sintomatología central.
Tanto las lesiones cerebrales visualizadas en RM como la clínica central,
cuando están presentes,
pueden resolverse tras el tratamiento con IgIV.
La neuropatía multifocal adquirida desmielinizante sensitivo-motora (MADSAM),
también llamada síndrome de Lewis-Sumner (SL-S),
es una mononeuropatía motora y sensitiva multifocal,
con estudios de conducción nerviosa demostrando bloqueos de conducción u otros signos de desmielinización.
La primera descripción de neuropatía desmielinizante multifocal con bloqueos de conducción fue descrita por Lewis et al en 1982,
quienes reportaron cinco pacientes en una serie de cuarenta casos de PDIC con afectación crónica asimétrica sensitivo-motora principalmente de EESS,
con afectación multifocal de nervios periféricos.
La neuropatía MADSAM se considera 5 veces menos frecuente que la PDIC.
El curso es variable,
pudiendo ser progresivo o recurrente-remitente (con conclusiones contradictorias en la literatura acerca del subtipo más prevalente).
Presenta similitudes con la PDIC: déficit sensitivo y motor; recuento elevado de proteínas en LCR; resultados anómalos en estudios de conducción nerviosa sensitiva y motora
Muestra predominio masculino,
con rango de edad de 25-70 años aproximadamente.
Los síntomas sensitivos están casi siempre presentes en el inicio del cuadro,
aunque lo más habitual es que coexistan con clínica motora.
El debut clínico suele ser afectar manos y brazos (más frecuentemente que miembros inferiores),
con un patrón de afectación unilateral o bilateral asimétrico,
en forma de debilidad muscular y entumecimiento/parestesias (confinado a la distribución sensitiva de un nervio; no en guantes o calcetines).
El déficit neurológico es siempre distal.
Puede haber dolor neuropático (hasta en un 20%) e incluso clínica de pares craneales,
aunque es poco frecuente.
Predomina la disminución o ausencia de reflejos musculares siguiendo una distribución multifocal asimétrica,
aunque puede haber arreflexia completa.
Suele ser constante la presencia de bloqueos de conducción en al menos un nervio,
típicamente distales en EESS,
y signos adicionales de desmielinización en otros nervios.
Asimismo,
los estudios de conducción nerviosa sensitiva también se ven afectados (respuesta ausente o amplitud reducida de potenciales).
Puede verse aumento del recuento de proteínas en LCR en la mayoría de casos.
Excepcionalmente,
pueden detectarse anticuerpos antigangliósido GM1.
En la biopsia de nervio suelen detectarse prominentes signos de desmielinización/remielinización extensa,
y menos frecuentemente hallazgos de degeneración axonal.
No hay evidencia de vasculitis o inflamación perineural.
Como en la PDIC,
estos pacientes suelen presentar buena respuesta al tratamiento con IgIV (en un 50-70%),
pero más variable a la corticoterapia con prednisona.
E.
HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNÉTICA
La RM en pacientes con PDIC y SL-S puede demostrar engrosamiento de nervios proximales o raíces nerviosas y realce tras la administración de gadolinio,
reflejando inflamación activa o desmielinización en cola de caballo,
raíces cervicales o plexo braquial.
Las anomalías en el plexo braquial en forma de engrosamiento irregular y aumento de señal en secuencias potenciadas en T2 se detectan en algo más del 50% aproximadamente de estos pacientes.
*Casos con diagnóstico de PDIC: Fig. 3 ,
Fig. 4 ,
Fig. 5
*Casos con diagnóstico de neuropatía MADSAM: Fig. 6 ,
Fig. 7 ,
Fig. 8 ,
Fig. 9
Se ha reportado que los casos en los que se detecta hipertrofia nerviosa en la RM tienen con más frecuencia curso recurrente-remitente y una mayor duración de la enfermedad.
En estos pacientes,
suele detectarse velocidad de conducción motora marcadamente reducida en nervios periféricos.
Los cambios hipertróficos están relacionados con infiltración de células inflamatorias,
edema intersticial y formación de “bulbos de cebolla” debido a repetidos episodios de desmielinización y remielinización.
El engrosamiento de aspecto más nodular en los nervios sugiere mayor actividad de la enfermedad,
con biopsia de plexo demostrando franco predominio del patrón hipertrófico en bulbos de cebolla.
En estos casos,
debe realizarse diagnóstico diferencial con biopsia o estudio electrofisiológico con la neuropatía hipertrófica localizada o con la neurofibromatosis.
Un engrosamiento menos patente y asimétrico sugiere menor afectación clínica y electrofisiológica.
No obstante,
puede verse afectación asimétrica de plexos en RM pero afectación bilateral de conducción nerviosa,
por lo que los cambios hipertróficos del plexo braquial no son una característica constante ni primaria en estos pacientes.
Se ha descrito correlación entre los niveles de proteínas en LCR y los diámetros de las raíces nerviosas.
La literatura ha demostrado que el diámetro de las raíces nerviosas C5,
C6,
C7 y C8 es significativamente mayor en paciente con PDIC que en controles sanos.
El punto de corte para distinguir entre casos de CIDP y pacientes sanos se ha postulado en diámetro radicular de 5 mm (medido en C6,
C7 o C8).
No obstante,
se considera que en RM el grosor de la raíz es 0’6 mm mayor que el grosor real anatómico,
debido probablemente a componentes externos al tejido neural,
indiferenciables por técnicas de imagen.
En cuanto al nivel lumbo-sacro,
puede verse también engrosamiento en la cola de caballo,
lo que a veces se asocia a clínica de estenosis de canal.
No hay demostración de que las anomalías iconográficas visualizadas en la RM de pacientes con SL-S y PDIC sean distinguibles.
En algunos artículos se ha reportado que los cambios hipertróficos se corresponden con la distribución de los síntomas,
mientras que en otros se encuentran cambios bilaterales en RM con presentación clínica unilateral.
En pacientes con relativamente leve afectación electrofisiológica,
la RM de plexo braquial puede ser de utilidad para sugerir o apoyar el diagnóstico de PDIC o su considerada variante síndrome de Lewis-Sumner en el contexto clínico adecuado.
F.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: CLÍNICO Y POR RM.
El diagnóstico diferencial más importante debe realizarse con la neuropatía motora multifocal (NMM)
La NMM es una neuropatía adquirida con base inmunológica caracterizada por debilidad progresiva y asimétrica de extremidades,
sin déficit sensitivo.
Los criterios diagnósticos esenciales de la NMM se resumen en los siguientes puntos:
-Debilidad asimétrica de extremidades lentamente progresiva.
-Ausencia de déficit sensitivo (aunque pueden detectarse mínimas anomalías en la sensibilidad vibratoria de EEII)
-Bloqueos de conducción en dos o más nervios periféricos,
fuera de sitios comunes de atrapamiento.
-No se detecta elevación de niveles de proteínas en LCR.
-Estudio electrofisiológico normal en nervios sensitivos.
-Pueden detectarse anticuerpos Anti-GM1.
-La RM puede mostrar captación o hipertrofia de plexo.
-Puede haber mejoría tras la administración de IgIV.
Se caracteriza por múltiples bloqueos de conducción,
pero la NMM muestra desmielinización confinada a axones motores.
Existe el consenso general en cuanto que la PDIC y la NMM forman un continuum,
siendo la neuropatía MADSAM una entidad diferenciable a ambas,
posiblemente intermedia entre las dos.
La distinción de estas entidades es importante de cara a propósitos terapéuticos,
ya que los corticosteroides pueden ser inefectivos e incluso dañinos en la neuropatía MADSAM y la NMM.
Table 1: Diagnóstico diferencial PDIC-MADSAM-NMM.
A modo de resumen,
PDIC vs MADSAM:
- Predominio franco en EESS y topografía distal y asimétrica en MADSAM.
- Nivel de proteínas en LCR más elevado en PDIC.
- Patrón de desmielinización más focal en MADSAM; más heterogéneo y frecuentemente difuso en PDIC.
- La progresión neurológica en la mitad de pacientes hacia un patrón difuso sugieren que MADSAM pueda ser una variante inicialmente focal de PDIC.
NMM vs MADSAM:
- NMM es una neuropatía puramente motora; en MADSAM la clínica sensitiva es síntoma de presentación.
La vulnerabilidad de las fibras sensitivas a la desmielinización es un factor diferencial entre MADSAM y NMM.
- Predominio claro de debut en EESS en MADSAM.
- Potenciales sensitivos normales en NMM.
- Ac AntiGM1 relativamente frecuente en NMM (40%) y extremadamente raro en MADSAM.
En cuanto a la neuropatía simétrica desmielinizante distal adquirida (NSDA),
predomina la pérdida de sensibilidad distal,
leve debilidad también distal y marcha insegura.
Destaca la presencia de banda monoclonal de paraproteína IgM en más del 60% de casos.
Muestra pobre respuesta a tratamiento inmunosupresor.
Asimismo,
la PDIC puede estar asociada con enfermedades intercurrentes,
como HIV,
enfermedad de Sjögren,
enfermedad inflamatoria intestinal,
melanoma,
linfoma,
diabetes y gammapatías monoclonales.
Otras entidades a tener en cuenta para el diagnóstico diferencial son patologías que pueden cursar con neuropatía tales como diabetes o vasculitis y las neuropatías hereditarias.
En cuanto a los hallazgos en RM,
el patrón característico de hiperintensidad de señal o realce de plexo braquial visto en la PDIC y la neuropatía MADSAM se ha detectado también un 40-50% de pacientes con NMM,
con un patrón de alteraciones de señal que se correlaciona con la distribución de la debilidad muscular.
Fig. 10
Estos hallazgos o similares se han visto también en pacientes con NSDA asociada a gammapatía monoclonal IgM.
Por tanto,
los hallazgos en los estudios de imagen son inespecíficos y el diagnóstico diferencial requiere otras determinaciones (clínicas,
analíticas y electrofisiológicas).
En algunos casos,
la hipertrofia de los nervios en la PDIC o en el síndrome de Lewis-Sumer puede ser francamente aparente.
En estos casos,
debe realizarse diagnóstico diferencial mediante biopsia o estudio electrofisiológico con la neuropatía hipertrófica localizada (o perineuroma intraneural) y con la neurofibromatosis.
Fig. 11 ,
Fig. 12
El perineuroma intraneural puede cursar con sintomatología parecida al síndrome de Lewis-Sumner: ausencia de dolor y debilidad o déficit sensitivo lentamente progresivos en territorio de un nervio periférico o plexo.
No obstante,
la afectación es predominantemente axonal,
a diferencia del SL-S donde predominan los hallazgos de desmielinización.
La neurofibromatosis suele presentar otros signos de la enfermedad a diferentes niveles.
Otras lesiones,
como tumores primarios (neurofibroma,
schwannoma o tumores de vaina nerviosa no neurales,
tales como lipomas,
mioblastomas,
ganglioneuromas o linfangiomas) o secundarios (pulmón,
mama,
linfoma o melanoma) pueden asociarse a esta apariencia de neuropatía hipertrófica de plexo braquial.
La neuropatía de plexo braquial neoplásica suele cursar con dolor y evidencia electromiográfica de afectación axonal.