El radiólogo especialista en el campo de la mama ha ido adquiriendo nuevas responsabilidades,
que incluyen la detección precoz del cáncer de mama,
el diagnóstico preciso mediante procedimientos de biopsia percutánea,
la valoración de la extensión local y la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante,
mediante la RM,
y las revisiones de las pacientes tratadas.
La ecografía presenta importantes ventajas como guía de procedimientos: es barata,
disponible,
móvil,
no utiliza radiaciones ionizantes,
permite monitorizar el avance de la aguja en tiempo real,
y requiere menos tiempo que otras técnicas.
La ecografía permite la realización de procedimientos diagnósticos: punción aspiración con aguja fina (P.A.A.F.),
biopsia con aguja gruesa (B.
A.
G.),
biopsia con aspiración de vacío (B.A.V.),
y marcaje prequirúrgico de lesiones no palpables (arpones y clips),
y terapéuticos: drenaje de colecciones,
la B.A.V.
para extirpar papilomas y fibroadenomas,
y técnicas de ablación térmica,
fundamentalmente por radiofrecuencia,
para tratamiento local del carcinoma infiltrante de pequeño tamaño,
todavía en proceso de validación.
- Procedimientos diagnósticos:
La P.A.A.F es una técnica ampliamente utilizada desde hace décadas,
tanto mediante guía ecográfica como mamográfica (estereoataxia),
que ha sido relegada con la difusión de las técnicas con aguja gruesa,
debido a su importante dependencia de la experiencia del patólogo,
el alto porcentaje de muestras insuficientes (hasta un 34% en el ensayo clínico multicéntrico RDOG V),
la posibilidad de falsos positivos,
la dificultad de diagnóstico de carcinoma in situ y la imposibilidad de realizar técnicas de inmunohistoquímica en las muestras obtenidas.
La P.A.A.F.
se realiza con guía ecográfica tanto en lesiones palpables como no palpables porque aumenta su rendimiento,
se utilizan agujas del 20-25G y es preferible emplear dispositivos especiales de soporte de la jeringa para facilitar la aspiración.
Tras realizar asepsia de la piel con betadine,
y sin necesidad de anestesia local,
se realiza la punción,
empleando alcohol como medio de transmisión,
a través del plano de corte del ecógrafo,
después de comprobar que estamos en el interior de la lesión,
se realizan movimientos repetitivos de entrada y de salida dentro de la lesión manteniendo la aspiración en distintos planos para obtener una muestra más representativa,
si esta es de naturaleza sólida,
o se vacía,
si es quística.
Es importante no mantener la aspiración al retirar la aguja para no contaminar la muestra con material aspirado del trayecto.
Las muestras obtenidas se extienden en cristales y se fijan de acuerdo con las recomendaciones del laboratorio de Anatomía Patológica.
La sensibilidad de la técnica es muy variable (70-90%) y muy dependiente de la experiencia del citopatólogo,
los resultados se clasifican en cinco categorías: normal,
benigno,
atípico,
sospechoso,
maligno e insuficiente.
La especificidad de la técnica es alta pero no está exenta de falsos positivos (1-2%),
por lo que no se deben tomar decisiones terapéuticas por un resultado sospechoso sin antes ampliar el estudio con una biopsia.
El resultado benigno sólo es aceptable en lesiones con características BI-RADS 3.
Esta técnica carece prácticamente de complicaciones,
siendo recomendable comprimir el punto de punción unos minutos,
aunque el riesgo de un hematoma de tamaño considerable es muy pequeño.
Nosotros no hemos tenido ningún caso en 418 P.A.A.F.
El riesgo de neumotórax es prácticamente inexistente si se realiza un control estricto de la aguja durante el procedimiento.
Es importante realizar una adecuada asepsia de la piel,
en cualquiera de estos procedimientos no solo en la P.A.A.F.,
esperando unos minutos tras aplicar el antiséptico,
para evitar infecciones.
En nuestra serie una paciente presentó un absceso tras la punción de un quiste con contenido,
con buena evolución posterior tras drenaje y antibioterapia.
Actualmente las indicaciones de la PAAF se resumen en: evacuación de quistes palpables o sintomáticos,
diferenciación entre lesión sólida y quística,
estudio citológico de áreas palpables y punción de adenopatías axilares. Fig. 2 Fig. 3
El resultado positivo de la P.A.A.F.
de las adenopatías en pacientes con Ca de mama evita la realización de la técnica del ganglio centinela.
No obstante,
dadas sus limitaciones,
en la actualidad se prefiere realizar B.A.G.
ya que aporta mucha más información. Fig. 3
La B.A.G.
fue descrita por primera vez por Parker y colbs.
en 1993.
En esta serie 49 lesiones biopsiadas tuvieron una correlación del 100% con los resultados de la cirugía,
entre ellas 34 cánceres.
El resto de las 132 lesiones con resultado benigno no desarrollaron cáncer durante 12-36 meses de seguimiento.
Desde entonces otros autores han demostrado que este método es rápido,
seguro,
exento de complicaciones graves y coste-eficiente.
Las técnicas de imagen que se utilizan como guía son la estereotaxia y fundamentalmente la ecografía.
Esta técnica se ha convertido en el procedimiento de elección para realizar el diagnóstico histológico de lesiones mamarias palpables y no palpables.
Sus principales ventajas cuando se emplea la guía ecográfica son la ausencia de radiaciones ionizantes,
el uso de un equipamiento no específico,
accesibilidad a la punción de todas las áreas de la mama y de la axila,
visualización de la aguja en tiempo real, mayor comodidad para el paciente y su menor coste.
La realización de esta técnica requiere escasa preparación y material. Fig. 4 Se comprueba que el paciente no es alérgico a los anestésicos locales y se obtiene el consentimiento informado.
Algunos autores no retiran los tratamientos antiagregantes y/o anticoagulantes para su realización,
nosotros si los ajustamos para disminuir el riesgo de hematoma.
La paciente se coloca en decúbito supino o en posición oblícua con el brazo ipsilateral por encima de la cabeza.
Se hace primero una ecografía para localizar la lesión.
Posteriormente se realiza asepsia de la piel,
anestesia local del punto elegido para la punción,
y tras 4-5 minutos,
se realiza una pequeña incisión en la piel con un bisturí de punta triangular para facilitar la inserción de la aguja.
Empleamos agujas tru-cut automáticas del 14G,
si bien las agujas del 18G ofrecen un rendimiento similar para las lesiones BI-RADS 3 y son muy útiles para la biopsia de adenopatías axilares.
Es importante realizar un disparo previamente con la aguja para comprobar su correcto funcionamiento y para que el paciente se familiarice con el ruido para evitar posteriores sobresaltos durante la punción.
La aguja se introduce 1-2cm por fuera del extremo más próximo del transductor,
perpendicular al haz de ultrasonidos,
lo más paralela posible al plano pectoral y se desplaza hasta el borde de la lesión,
a veces el abordaje en lesiones de pequeño tamaño y en pacientes con escaso tejido fibroglandular,
sobre todo en cuadrantes internos,
se facilita con el dispositivo que empleamos girando la aguja 180º una vez introducida en la mama,
lo que permite un mejor ángulo de ataque y un plano de biopsia más paralelo al pectoral con menor riesgo de complicaciones.
Se debe calcular el avance de la aguja antes del disparo para disminuir los riesgos.
La aguja tiene dos tiempos de disparo,
en el primero la muesca se rellena con la muestra y en el segundo se superpone el filo de corte,
obteniéndose el cilindro. Fig. 6. Se suelen obtener tres o cuatro cilindros de biopsia en los nódulos,
si bien en microcalcificaciones visibles por ecografía Fig. 7, se recomiendan tomar al menos cinco cilindros.
Las muestras representativas se suelen ir al fondo del recipiente con formol utilizado para guardar la muestra.
Es conveniente cerrar la herida con una tira adhesiva estéril y un apósito adhesivo.
Tras el procedimiento se comprime la mama con gel de ecografía congelado en pequeñas bolsas de plástico,
que la paciente aplicará de forma intermitente durante el día de la punción. Además debe evitar realizar actividades enérgicas 48 horas después de la intervención.
Las muestras obtenidas permiten diferenciar el carcinoma intraductal del infiltrante en la mayoría de los casos (95%),
determinar el grado del tumor y realizar un amplio estudio inmunohistoquimico de sus características para planificar el tratamiento (receptores hormonales,
MIB1,
CQ19,E-Cadherina y Herceptest).
Las limitaciones de la B.A.G.
son más frecuentes con guía estereotáxica en el estudio de microcalcificaciones,
fundamentalmente la infravaloración histológica en muestras con hiperplasia epitelial atípica o carcinoma intraductal,
que obligan a repetir la punción o a realizar una biopsia quirúrgica.
Cómo norma general el resultado benigno de la biopsia debe correlacionarse con las pruebas de imagen y con la exploración clínica,
y si existe discordancia debe repetirse la punción.
La B.A.G.
está indicada en todas las lesiones palpables y no palpables de sospecha intermedia o alta ( BI-RADS 4 y 5),
y en casos seleccionados con lesiones con características BI-RADS 3 en los que esté indicado el diagnóstico histológico en lugar del seguimiento radiológico.
Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia con formación de hematomas de pequeño tamaño que no requieren tratamiento,
con escasa frecuencia la infección que suele solucionarse fácilmente con antibióticos,
el dolor persistente que suele desaparecer con el tiempo y el neumotórax que es prácticamente inexistente si se realiza una técnica adecuada.
El seudoaneurisma de la mama postbiopsia es una complicación rara,
en nuestra serie tuvimos un caso que se trombosó con compresión guiada con ecografía en dos sesiones. Fig. 8 Fig. 9.
La B.A.V.
utiliza una bomba de vacío con el objetivo de conseguir mayor cantidad y calidad de la muestra.
Se emplean agujas entre 7 y 14G,
que contienen un bisturí giratorio interno,
que corta la lesión atraída por el vacío,
obteniendo mediante el giro muestras contiguas.
El procedimiento es similar a la B.A.G. Esta técnica se puede emplear con guía ecográfica,
estereotáxica y RM.
Mediante estereotaxia es de elección para la biopsia de microcalcificaciones ya que disminuye los falsos negativos y las infravaloraciones histológicas.
La guía ecográfica se reserva para el 5% de B.A.G.
con resultado no concluyente,
así como para la extirpación de lesiones papilares y de nódulos de pequeño tamaño BI-RADS 3,
con morbilidad similar a la B.A.G.
y coste mucho menor que la cirugía.
El riesgo de hematoma es mayor que con la B.A.G.,
aunque suelen resolverse sin necesidad de tratamiento.
Tras el procedimiento es conveniente dejar un marcador tisular en el lecho,
ya que es posible una extirpación completa de la lesión y que posteriormente sea necesario completar el tratamiento con cirugía.
- Otros procedimientos diagnósticos:
Para la localización prequirúrgica de lesiones no palpables con guía ecográfica se emplean marcadores tisulares visibles con ecografía,
mamografía y RM.
Estos dispositivos se implantan en la lesión con una aguja del 18G y el procedimiento es igual que la B.A.G.
.
Además estos dispositivos se utilizan para monitorizar la respuesta tras quimioterapia neoadyuvante y para comprobar la correcta extirpación de la lesión con la mamografía de la pieza quirúrgica.
Fig. 10
La localización prequirúrgica de lesiones no palpables visibles con ecografía se complementa con guías metálicas con punta con forma de arpón para evitar su desplazamiento.
Siempre que sea posible es conveniente que la guía metálica atraviese la lesión y que la punta del arpón sobrepase el borde más alejado de la lesión unos 5mm.
Fig. 11.
El abordaje debe realizarse para permitir el camino más corto al cirujano.
Resulta útil realizar una mamografía lateral y craneocaudal tras la inserción del arpón para que el cirujano vea antes de la intervención la relación espacial entre la guía metálica y la lesión.
Procedimientos terapéuticos:
El drenaje de colecciones.
Pese a los avances de la antibioterapia los abscesos requieren drenar el pus como método de curación.
Métodos de drenaje:
- Aspiración con aguja,
mediante punción directa con agujas de calibre grueso (14-18G),
son muy útiles las agujas con catéter de acceso vascular externo,
puede ser suficiente en colecciones de pequeño tamaño.
Es el método más utilizado en las colecciones mamarias.
- Colocación de catéteres de drenaje: son tubos de plástico con varios agujeros en su porción más distal para la salida del líquido a su través.
El catéter se introduce en la colección y su extremo opuesto se fija a la piel y se conecta a una bolsa de drenaje.
Los más comunes tienen punta en “cola de cerdo” con los agujeros hacia dentro para evitar el colapso al contactar con las paredes de la colección.
La técnica trocar,
que trae el catéter montado sobre una guía rígida hueca en cuyo interior se introduce un estilete mecánico,
es la más sencilla y más rápida.
Fig. 12. Cómo norma general el catéter debe mantenerse hasta que el paciente está afebril,
sin fórmula sanguínea infecciosa y con menos de 10cc de drenaje durante 3 días consecutivos.
El líquido obtenido en estos procedimientos debe enviarse al laboratorio para su análisis o cultivo.
La B.A.V.
para la extirpación de nódulos benignos/ probablemente benignos es la indicación más aceptada de esta técnica,
y fue aprobada por la FDA en 2004.
Está indicada en los casos en que se plantea extirpación quirúrgica electiva o por aumento de tamaño de una lesión ya conocida,
y sobre todo en pacientes con fibroadenomas múltiples.
En las series publicadas el límite de tamaño se establece en los 3cm.
Otra indicación es la extirpación de lesiones papilares intraductales con resultados superiores a la cirugía en exactitud de la extirpación,
morbilidad y costes,
y presenta resultados similares a la ductoscopia.
No está indicada en pacientes con lesiones en múltiples ductos o cuando el papiloma se extiende en el espesor del pezón,
por el riesgo de iatrogenia.
Las técnicas de ablación térmica o de destrucción tumoral “in situ”,
mediante la aplicación de temperaturas extremas en rangos citotóxicos que producen necrosis coagulativa.
Su empleo en patología mamaria es reciente y los datos disponibles indican que la termoablación puede ser una alternativa al tratamiento convencional en carcinomas ductales infiltrantes menores de 2cm sin componente in situ asociado,
perfectamente delimitables mediante ecografía y localizados al menos a 1 cm de la piel y/o músculo pectoral.
Se consideran contraindicaciones los tumores multifocales/multicéntricos,
con componente in situ extenso,
no claramente delimitables en imagen,
superiores a 2 cm o con neoadyuvancia previa.