Fig. 30
References: Laura Martín Cuesta.Servicio de Radiología.Hospital Sierrallana
(Imágenes 6 - 11)
De superficie a profundidad,
las estructuras que podemos encontrar en la región Supratroclear son:
- Piel y Tejido subcutáneo,
que contiene: la Vena Basílica,
el Nervio Cubital antes de alcanzar la región retroepitroclear,
otras pequeñas raices nerviosas y Ganglios Linfáticos.
- Plano Muscular: parte anterior del Músculo Triceps Braquial y parte posterior del Músculo Braquial.
Contiene el Tabique intermuscular Medial que separa ambas estructuras.
Inferiormente limita con la inserción del tendón conjunto flexor en la epitróclea.
- Arterias: las arterias colaterales superior e inferior se anastomosan con las arterias recurrentes posterior y anterior respectivamente,
todas ellas ramas de la arteria braquial.
- Plano Óseo: Cortical de la metáfisis distal del Húmero con la Cresta Supracondílea,de disposición vertical, en la que se inserta el tabique intermuscular
Los Ganglios Linfáticos Supratrocleares constituyen la primera "estación" en el drenaje linfático de mano y antebrazo (Fig.
12)
Fig. 31
References: Laura Martin Cuesta.Servicio de Radiologia.Hospital Sierrallana
(Imágenes 16 a 27)
CASO 1 (Fig.
16 - 17)
Paciente varón de 91 años que consulta por tumefacción y dolor en codo derecho de 4 meses de evolución sin aumento de temperatura focal ni fiebre.
Entre los antecedentes personales destacan hiperuricemia,
gota y adenocarcinoma prostático ocho años antes,
que remitió con tratamiento de bloqueo androgénico.
La RX de codo 2p muestra una tumoración en partes blandas en región epitroclear,
sin afectación ósea.
El estudio RM pone de manifiesto la presencia de una masa de bordes mal definidos,
que se extiende desde superficie cutánea de cara interna de codo izquierdo hasta epicóndilo y cresta supraepicondilar mediales,
con una superficie de contacto con la cortical de 3.5 cm.
aproximadamente,
sin signos de disrrupción de la misma,
ni edema de la medular ósea subyacente.
Presenta unas dimensiones aproximadas de 6 x 4 x4 cm.
Dicha masa afecta a los compartimentos anterior y posterior del brazo,
infiltrando los músculos braquial,
vasto medial del músculo tríceps y en menor medida la inserción epicondilar de los músculos pronador redondo,
flexor radial del carpo y palmar largo.
Cranealmente y en contacto con la lesión se objetiva un nódulo satélite de similares características,
con un diámetro aproximado de 2 cm.,
localizado entre los músculos braquial y vasto medial del tríceps.
Engloba los nervios cubital y mediano y la arteria braquial.
Tras la administración de contraste paramagnético se objetiva un realce periférico y heterogéneo de la lesión,
mostrando una extensa área central de necrosis.
Ante los hallazgos de tumoración de partes blandas con criterios de malignidad se realiza PAAF y biopsia ecodirigidas con el resultado anatomopatológico de tumor maligno indiferenciado compatible con SARCOMA SINOVIAL.
Se realiza estudio de extensión mediande TC torácico que muestra adenopatías necróticas en axila izquierda de hasta 3 cm.
Actualmente el paciente se encuentra en tratamiento paliativo; se desestimó la cirugía por la extensión de la lesión.
CASO 2 ( Fig.
18 a 20)
Paciente varón de 84 años sin antecedentes personales reseñables que acude a la consulta de Cirugía General por presentar una masa de gran tamaño,
dura y abollonada en región epitroclear del codo,
de siete meses de evolución.
Es indolora y la piel adyacente muestra un color violáceo.
Presenta otra masa de similares características en región supraclavicular ipsilateral.
La ecografía muestra una masa hipoecogénica multilobulada rodeando el codo en sus aspectos anterior y medial.
La exploración RM de codo pone de manifiesto la existencia de varias lesiones nodulares distribuidas por las partes blandas que rodean al codo,
en localización intermuscular superficial y profunda,
entre los músculos bíceps distal,
braquial y braquiorradial Son díficiles de medir debido a la mutiplicidad de los mismos,
el mayor de ellos está localizado en la vertiente más medial y mide 2.7 x4.2 cm.
Se realiza PAAF y biopsia ecodirigida sobre la masa superficial de localización epitroclear con resultado de PROCESO LINFOPROLIFERATIVO NO HODGKIN FENOTIPO B.
El paciente se sometió a biopsia de médula ósea que mostró un refuerzo reticulínico ligero,
sin datos de infiltración de linfocitos atípicos y a biopsia quirúrgica de la adenopatía supraclavicular cuyo resultado fue de linfoma difuso B de célula grande.
Tanto el TC tóraco-abdominal como el PET del estudio de extensión mostraron adenopatías mediastínicas,
en musculatura paravertebral izquierda y tejido subcutáneo de hemiabdomen derecho.
El paciente comenzó y se encuentra en la actualidad bajo tratamiento poliquimioterápico.
CASO 3 (Fig.
21 - 22)
Paciente varón de 67 años que acude a consulta de Traumatología por tumoración dura en el codo de meses de evolución que ha crecido recientemente.
Tiene unas medidas aproximadas de 4x3 cm.
La exploración ecográfica muestra la existencia de una imagen de morfología oval y contorno polilobulado,
localizada en el tejido subcutáneo del brazo derecho a nivel supratroclear.
Es una lesión sólida,
bien delimitada,
con señal doppler leve y periférica,
localizada enteramente en el tejido subcutáneo sin comunicación con la fascia muscular.
Sus medidas son: 3,1 x 2,7 x 1,4 cms.
Su contorno es liso en la región profunda pero multilobulado en la región superficial.
Se realiza RM en proyecciónes axial,
sagital y coronal.
La exploración confirma la existencia de una imagen de morfología oval localizada en el tejido subcutáneo del área epitroclear izquierda.
Es una lesión hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en secuencias T2,
homogénea y de contorno ligeramente irregular,
lobulado por su margen superior.
Condiciona un leve engrosamiento de la piel supraadyacente.
Está próximo a los vasos superficiales pero no contacta con ellos.
Tampoco contacta con la fascia muscular próxima.
Sus medidas aproximadas son: 3 x 2,5 x 1,6 cms.
La PAAF ecodirigida fue insuficiente para diagnóstico por lo que se efectuó biopsia ecodirigida con resultado anatomopatológico de TUMOR MESENQUIMAL MIXOIDE CON ATIPIA NUCLEAR MODERADA.
Se sometió al paciente a cirugía de resección con márgenes de2 cm.
Y con resultado AP de LIPOSARCOMA MIXOIDE grado I-II con bordes libres.
CASO 4 (Fig.
23)
Paciente varón de 32 años diagnosticado de psoriasis cutánea desde los 13.
Consulta al S.
Rehabilitación por presentar un nódulo duro en región supratroclear del codo derecho.
Desde la consulta de Medicina Interna se realiza estudio general,
que incluye analítica,
y Mantoux,
que fueron negativos así como TC tóraco-abdominal: sin evidencia de otras lesiones,
por lo que se remite para realizar RM dirigida.
La RM muestra cuatro lesiones nodulares subcutáneas en relación con la vena basílica,
de contorno polilobulado y bien definido,
con tamaño variable entre pocos milímetros y 1.5 cm de diámetro máximo.
Presentan un comportamiento de señal hipointenso en T1,
hiperintenso en T2 y se realzan de forma homogénea y significativa tras la administración de contraste,
identificando un hilio vascular en alguna de ellas.
Se decide biopsia quirúrgica con exéresis completa del nódulo y cierre primario.
El resultado anatomopatológico fue de LINFADENOPATÏA DERMATOPÁTICA en relación con su proceso psoriásico.
El estudio inmunohistoquímico fue negativo para linfoma no Hodgkin.
CASO 5 (Fig.
24 - 25)
Paciente varón de 60 años que consulta por tumoración epitroclear de 15 días de evolución,
de 4x2 cm.,
caliente y dolorosa a la palpación,
blanda y no adherida a planos profundos.
No refiere fiebre ni otra sintomatología general.
El estudio RM confirma la existencia de una tumoración epitroclear,
localizada en tejido celular subcutáneo,
superficial a la fascia muscular.
Presenta unos diámetros máximos de aproximadamente 48 mm en plano longitudinal por 23,7 mm en plano anteroposterior y 21 mm en plano axial.
Se evidencia edema del tejido celular subcutáneo circundante en una extensión amplia,
proximal y distal a la articulación en su cara posterior asociado a una imagen polilobulada,
aparentemente bien delimitada,
formada por varias imágenes nodulares con un comportamiento predominantemente hiperintenso en secuencias T2 e hipointenso en secuencias T1,
con una cápsula que se pone de manifiesto fundamentalmente en las imágenes potenciadas en T1 con supresión grasa.
Se localiza adyacente al paquete neurovascular.
Tras la administración de contraste se observa únicamente captación en la periferia de los nódulos permaneciendo los centros hipocaptantes.
Las imágenes descritas sugieren como primera posibilidad diagnóstica la existencia de un conglomerado de adenopatías con centro necrótico.
Se realiza ecografía,
demostrándose la presencia de dos adenopatías abscesificadas en la región epitroclear del codo izquierdo,
con formación de colecciones subcutáneas,
fluctuantes,
con debris en el interior y con signos de celulitis adyacente.
Estas adenopatías están en el recorrido de la vena basílica,
sin signos de trombosis de la misma,
sus medidas son de 1 x08 cm y 08 x04 cm y el área de afectación global de tejido celular subcutáneo se extiende aproximadamente 5 cm.
Se evacuó uno de los abscesos subcutáneos con aguja de 21G obteniendo 4 cc de pus que fue enviado para cultivo microbiológico en el que no se aislaron microorganismos aerobios.
El paciente mejoró sin tratamiento médico y el diagnóstico de presunción fue el de enfermedad por arañazo de gato.
CASO 6 (Fig.
26 a 28)
Mujer de 45 años que tras episodio de celulitis en brazo derecho refiere dolor a punta de dedo en cara interna del codo,
muy doloroso a la presión y con sensación de calambre que irradia al antebrazo.
La ecografía pone de manifiesto un nódulo hipoecogénico de morfología oval y contorno irregular ,
localizado en la profundidad del tejido subcutáneo de la región epitroclear derecha.
Mide 0,6 x 0,3 cms.
y es homogéneo.
Se acompaña de una marcada vascularización.
En su porción distal,
presenta una prolongación "en cola de cometa".
No se evidencian otras alteraciones en la musculatura adyacente.
Mediante RM la lesión es difícilmente valorable debido a su pequeño tamaño.
En el tejido subcutáneo de la región epitroclear derecha,
se confirma la existencia de una lesión de morfología irregular hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en secuencias T2,
de 0,4 cms.
de diámetro mayor.
Se encuentra en la proximidad de alguna estructura vascular de pequeño calibre,
y no se ha puesto de manifiesto ninguna imagen sugestiva de raíz nerviosa adyacente.
Es una imagen de forma estrellada y homogénea sin evidencia de calcificaciones.
Presenta marcada captación de Gadolinio
Se realiza cirugía ,
con marcaje previo con guía ecográfica de la lesión,
para orientar al cirujano en su localización.
En la misma se localiza un nódulo de 5mm.
en el tejido subcutáneo,
que se extirpa de forma completa.
El estudio inmunohistoquímico y el resultado AP fueron de NEURILEMOMA.
Fig. 32
References: Laura Martin Cuesta.Servicio de Radiologia.Hospital Sierrallana
Fig. 29
References: Laura Martín Cuesta.Servicio de Radiología.Hospital Sierrallana
En el diagnóstico diferencial de las tumoraciones epitrocleares podemos distinguir entre las que tienen un origen infeccioso,
aquellas de origen neoplásico y las de origen inflamatorio.
ORIGEN INFECCIOSO
Entre las causas infecciosas destacaremos la ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO por tratarse de una causa relativamente frecuente de adenopatías epitrocleares y que debemos tener presente ante el paciente con tumoración epitroclear.
Aunque el síndrome clínico fue descrito por primera vez en 1950 por Debré et al.,
el bacilo responsable de la infección,
Bartonella henselae no fue identificado hasta 1983.
El mayor reservorio de B.
henselae se encuentra en los gatos y se transmite entre ellos a través de un vector artrópodo: Ctenocephalides felis o pulga del gato.
El paso a los humanos se produce a través de la saliva o el arañazo del gato.
En individuos inmunocompetentes la infección y la respuesta granulomatosa del organismo a la misma se limita a los ganglios linfáticos en un proceso inmune autolimitado que dura de dos a cuatro semanas.
Pero si existe un compromiso del sistema inmune,
la infección sobrepasa las barreras linfáticas para extenderse vía sanguínea pudiendo afectar de forma sistémica al organismo.
La forma localizada o típica consiste en la aparición de una pápula en el lugar de inoculación de 3 a 10 días tras el arañazo de gato.
Entre una y tres semanas después se manifiestan las adenopatías locorregionales,
que se localizan por orden de mayor a menor frecuencia en: axila,
región epitroclear,
cabeza y cuello e ingle.
Frecuentemente se asocia fiebre y es una entidad a tener en cuenta en los casos de fiebre de origen desconocido,
especialmente en niños,
donde es la tercera causa tras infección por virus de Epstein-Barr y osteomielitis.
Las manifestaciones sistémicas que pueden afectar a pacientes inmunodeprimidos incluyen:
- Afectación hepato-esplénica en forma de hepato y/o esplenomegalia y microabscesos o granulomas que cursan con dolor abdominal.
- Afectación ocular: principalmente conjuntivitis y con menor frecuencia neurorretinitis.
- Afectación neurológica en forma de encefalitis.
Muy poco frecuente (menos del 2% de los pacientes infectados)
- Afectación dermatológica: ocurre en el 5% de los casos con erupciones maculopapulares o urticariformes,
eritema nodoso,
eritema marginatum o vasculitis.
- Afectación sanguínea: se han descrito casos de anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica.
- Menos frecuentes,
se han descrito manifestaciones musculoesqueléticas,
cardiacas,
renales o pulmonares.
El aislamiento mediante cultivo de B.
henselae es difícil y requiere de dos a seis semanas de incubación.
El test de laboratorio más práctico es la serología de anticuerpos para B.
henselae.
Pero el diagnóstico debe basarse en la combinación de criterios clínicos,
epidemiológicos,
radiológicos,
serología e histología.
El cuadro típico es autolimitado y no requiere tratamiento farmacológico.
En casos complicados o en pacientes inmunnocomprometidos se administra antibióticos como macrólidos,
beta-lactámicos,
cefalosporinas,
rifampizina o ciprofloxacino.
La ESPOROTRICOSIS es una infección producida por el hongo Sporothrix schenkii que se encuentra en la vegetación,
a través de heridas en la piel al manipular vegetales como rosales o zarzas.
Los síntomas locales consisten en la aparición de una pápula rojiza en el lugar de inoculación que termina ulcerándose.
El hongo sigue los canales linfáticos apareciendo pequeñas úlceras en fila en dicho trayecto así como adenopatías locales.
La forma diseminada de la enfermedad se produce en pacientes inmunodeprimidos pudiendo causar afectación pulmonar,
artritis,
osteomielitis o infección del sistema nervioso.
El diagnóstico se basa en el examen clínico y en el cultivo para identificar el hongo.
El tratamiento de elección es el itraconazol.
La TULAREMIA está causada por la bacteria Francisella tularensis que puede contraerse a través de la picadura de una garrapata,
tábano o mosquito infectados,
inhlación de material vegetal o tierra infectada,
contacto directo con un animal infectado o ingestión de carne infectada.
Tras un periodo de incubación de tres a cinco días pueden aparecer síntomas como: fiebre,
conjuntivitis,
cefalea,
mialgias,
sudoración,
pérdida de peso y adenopatías locorregionales.
Las posibles complicaciones son: neumonía,
osteomielitis,
pericarditis y meningitis.
Pruebas diagnósticas incluyen el hemocultivo y la serología específica.
El tratamiento antibiótico más utilizado es tetraciclina o estreptomicina.
ORIGEN NEOPLÁSICO
En la región epitroclear podemos encontrar neoformaciones,
tanto benignas como malignas,
derivadas de las estructuras que en ella se encuentran; de estirpe sinovial (caso 1) ,
vascular, graso (caso 3) o neural (caso 6).
En el caso del LINFOMA cabe destacar que las adenopatías epitrocleares se consideran supradiafragmáticas a efectos de estadiaje y son un hallazgo relativamente frecuente en el linfoma no Hodgkin y relativamente excepcional en la enfermedad de Hodgkin.
El caso 4 de esta revisión se catalogó de estadío IV por la presencia del nódulo subcutáneo abdominal.
El MELANOMA cutáneo maligno ha experimentado un aumento muy importante de su incidencia en las últimas décadas.
Su pronóstico depende en gran medida del momento del diagnóstico y tratamiento,
con tasas de supervivencia del 99% en los casos diagnosticados antes de la extensión tumoral a los ganglios linfáticos.
El estadiaje se basa en una combinación de pruebas tales como TC,
RM,
PET y PET/TC.
La escintigrafía se emplea para localizar el ganglio centinela,
que es el primer nódulo que recibe drenaje linfático de la región del tumor primario,
pudiendo tratarse de estaciones ganglionares principales (ingle,
axila...) o estaciones intervalo como pueden ser los ganglios poplíteos o epitrocleares (en el caso de los miembros inferiores y superiores respectivamente).
La ecografía desempeña un papel importante en la detección de adenopatías patológicas en dichos niveles,
siendo los criterios de malignidad la pérdida del hilio graso,
bordes macro o microlobulados y un ratio de diámetro longitudinal-transvero menor de 2.
También resulta útil como guía para la realización de biopsia dirigida de las adenopatías sospechosas.
ORIGEN INFLAMATORIO
Un estímulo antigénico repetido puede producir una serie de cambios hiperplásicos en los ganglios linfáticos dando como resultado una hiperplasia finfofolicular.
Se considera que la ARTRITIS REUMATOIDE representa un estímulo antigénico crónico en el organismo.
Se ha descrito que hasta 75% de los pacientes diagnosticados de artritis reumatoide manifiestan adenopatías durante el curso de su enfermedad.
Además de adenopatías estos pacientes pueden presentar fiebre,
anemia y pérdida de peso,
no pudiendo excluir en ocasiones el diagnóstico de linfoma,
por lo que puede ser necesario realizar biopsia de dichas adenopatías para establecer el diagnóstico diferencial.
LA SARCOIDOSIS es una enfermedad granulomatosa multisistémica,
de etiología desconocida,
con cierta evidencia de que se trata de una respuesta inmune a un agente no identificado.
Se caracteriza por la formación de granulomas no caseificantes en los órganos afectados.
El diagnóstico se realiza mediante los hallazgos clínicos,
radiológicos e histológicos. Existe afectación pulmonar en el 90% de los casos de sarcoidosis,
generalmente bilateral.
Las adenopatías,
ya sean intratorácicas o periféricas,
son muy comunes,
siendo estas segundas normalmente asintomáticas.
El hígado y el bazo se ven afectados en el 20% de los casos aproximadamente y también podemos encontrar afectación ocular en forma de uveitis o afectación ósea.
La presencia de adenopatías periféricas en la sarcoidosis se estima entre el 2 y el 25% de los casos,
con una distribución de mayor a menor frecuencia en regiones: cervical (31%),
supraclavicular (30%),
inguinal (16%),
axilar (12%),
epitroclear (8%) y submandibular (3%).
La biopsia de adenopatías periféricas y su análisis histológico no es patognomónico de sarcoidosis pero puede dar el diagnóstico en un porcentaje de los pacientes y presenta una morbilidad derivada de las complicaciones mucho menor que en la biopsia transbronquial.