Revisamos los estudios realizados a pacientes con sospecha de complicaciones o de mal funcionamiento referidas a fístulas arteriovenosas internas (con o sin injerto interpuesto) realizados en los 5 últimos años (2007-2011).
Ajustamos la técnica al motivo de estudio y la localización anatómica de la FAVI o PAV.
1.- Incluimos toda la extermidad superior hasta por lo menos la FAVI o PAV (incluyendo vasos distales si la sospecha es de robo arterial),
si:
- La FAVI o PAV está localizada en codo o brazo.
- El motivo de estudio es de sospecha de estenosis arterial proximal o de estenosis o trombosis venosa central (pacientes con edema en la extremidad superior)
- Existe una prótesis-injerto interpuesta localizada en región axilar o humeral.
En estos casos el paciente se estudia en decúbito supino,
con el brazo extendido a lo lado del cuerpo,
(recolocándose una vez en el interior del imán,
para que el área de estudio esté lo más próxima posible al isocentro),
con 1 o 2 antenas multicanal de cuerpo,
centradas sobre el brazo y hemitórax correspondiente).
2.- Centramos el estudio en el área anatómica de la fístula (para tratar de incrementar la resolución espacial) si:
- FAVI o PAV está localizada en antebrazo (salvo si existe sospecha de complicación central)
- La sospecha clínica es de complicación local, centrada únicamente en el área anatómica de la fístula.
Estos estudios los realizamos con antena de cuerpo multicanal o de cabeza-cuello,
con el paciente en decúbito prono,
el brazo extendido por encima de la cabeza (preferible),
o en supino con el brazo a lo largo del cuerpo,
dependiendo del tamaño o condición física del paciente,
ajustando el FOV al área de interés.
Los estudios de RM se realizan en 2 equipos de 1.5 T,
Symphony y Avanto (Siemens).
El protocolo de estudio incluye.
- Secuencias localizadoras HASTE o principalmente Truefisp (TR/TE/FA 4,16/1,77/78),
en 3 planos (sagital,
axial y coronal); con un campo de visión (FOV) de 300-500 mm en función del área de estudio.
Esta secuencia nos permite una correcta localización del trayecto de las estructuras arteriales y venosas y de posibles complicaciones locales asociadas (hematoma,
edema,
serohematoma,
aneurismas,
infección,...).
- En varios casos realizamos secuencias 2D-TOF localizadoras con saturación selectiva arterial o venosa,
que nos ayudan así mismo a la adecuada colocación del volumen de la secuencia angiográfica 3D del estudio.
Fig. 3: Truefisp coronal y axial (A), y axial 2D TOF con saturación selectiva de flujo venoso, visualizándose las arterias (B) y sin saturación, visualizándose arterias y venas(C).
- Secuencia angiográfica GRE-3D:
-
- ARM-resolución temporal (n=11) (Fig. 4) (TR/TE/FA 2,16/0,81/20; 1,5-2 mm grosor,
40-60 cortes,
matriz 320,
i-PAT2),
10 medidas de 7-9 seg.
Comenzamos la adquisición de la secuencia sincrónicamente a la introducción de contraste y/o
- ARM convencional (n=8) (mayor resolución espacial) (Fig. 5) (TR/TE/FA 3,01/1,04/20; 1-1,3 mm de grosor,
60-80 cortes,
matriz 384,
i-PAT2).
(15-20 seg).
Sincronizamos la adquisición de la secuencia a la llegada de contraste al área de estudio con secuencia "Care-bolus".
Realizamos 3-4 medidas.
- En algún paciente realizamos ambas secuencias (n=4).
- Secuencia GRE-3D VIBE tras gadolinio, para una mejor visualización venosa y de las complicaciones en proximidad a la fístula.
Ajustamos el FOV al área de interés: 200-300 mm en el caso de FAVI en antebrazo distal y 400-500 mm si está en codo o brazo o con sospecha de complicación central.
Administramos la mínima dosis posible de gadolinio (dado que son pacientes con IRC),
no superando nunca el equivalente a una doble dosis de gadolinio,
establecido en 0,2 mmol/kg paciente.
- 7-9 cc de gadolinio en la secuencia de "resolución temporal" o
- 15-20 cc en la secuencia de "resolución espacial",
a 2 cc/seg seguidos de 25 cc de suero.
Evaluamos los hallazgos de imagen: aneurismas y pseudoanerismas,
trombosis venosa (central o referida a la fístula),
estenosis arteriales o venosas,
hematomas,... y los correlacionamos con la sospecha clínica: robo arterial,
poco desarrollo,
bajo flujo,
edema,..
Analizamos las dificultades técnicas encontradas.