Los estudios corresponden a 19 pacientes portadores de FAVI (n=13) o PAV (n=6),
localizadas en brazo (n=5),
codo (n=9) y antebrazo distal (n=5).
El motivo de estudio era bajo flujo,
con sospecha de estenosis arteriales y/o venosas (n=13),
isquemia distal con sospecha de robo (n=3),
edema (n= 3),
con sospecha obstrucción venosa,
trombosis,
y/o de complicaciones locales.
Las complicaciones encontradas se corresponden a estenosis arterial,
anastomótica o venosa (n=11), aneurismas y pseudoanaurismas (n=6),
trombosis venosa (n=5),
obstrucción o estenosis venosa central (n=2),
estenosis o disminución de flujo arterial distal (n=2), escaso desarrollo venoso de la fístula con derivación de flujo a perforantes y circulación colateral (n=2); colecciones o hematomas periprotésicos.
En varios pacientes coexisten distintas complicaciones.
ESTUDIOS REALIZADOS POR BAJO FLUJO
En los estudios realizados por escaso desarrollo de la fístula o bajo flujo,
encontramos estenosis arterial (Fig. 6),
anastomótica (Fig. 6,
Fig. 8), o venosa (Fig. 7,
Fig. 9, Fig. 10, Fig. 11).
2 de los pacientes con "escaso desarrollo" de la fístula, tenían un retorno hacia perforantes o múltiple,
sin una vena de drenaje clara adecuada,
siendo en estos 2 pacientes dificil la caracterización,
con incremento importante de flujo en sistema venoso en antebrazo,
distal a la fístula; resultando el estudio en ambos casos de escasa rentabilidad diagnóstica y de difícil evaluación.
(Fig. 12).
La estenosis es una de las principales causas de fracaso o complicación en las fístulas para hemodiálisis y se produce generalmente como consecuencia de una hiperplasia intimal progresiva.
Debe ser diagnosticada y tratada precozmente (angioplastia) para evitar su evolución a la trombosis y por tanto al fracaso hemodinámico de la fístula.
La mayoría de las estenosis se producen en la anastomosis de la FAVI,
o en la anastomosis venosa de la PAV,
si bien es importante tener en cuenta que pueden ocurrir a distancia de estos lugares (Fig. 9, Fig. 10),
por lo que en el estudio es necesario incluir tanto el aporte arterial como el drenaje venoso completo (desde su origen y finalización cardiaca central).
Fig. 13: FAVI radiocefálica. Míltiples irregularidades, estenosis en los 4 cm proximales de la vertiente venosa de la fístula.
ESTUDIOS REALIZADOS POR ISQUEMIA DISTAL
En los 2 estudios realizados por isquemia distal,
con sospecha de robo encontramos una escasa y tardía tinción de las arterias distales a la fístula,
o bien un flujo filiforme (Fig. 14 y Fig. 15).
A uno de estos pacientes se le realizó un estudio tras reintervención,
con sustitución de la FAVI húmero-mediana a radio-cefálica proximal,
observándose un claro incremento del realce arterial distal respecto al estudio previo y una disminución del calibre venoso de la fístula.
El robo isquémico es una complicación menos frecuente,
debida a la derivación de la circulación hacia la fístula,
con disminución del flujo arterial distal,
produciéndose como consecuencia de ello,
una isquemia distal. Es más frecuente si existe arteriopatía obliterante distal y en los accesos vasculares realizados en el codo y principalmente con material protésico.
La causa del menor flujo arterial distal puede ser debida a estenosis arterial distal a la fístula o bien por hiperaflujo a través de la FAVI,
como consecuencia de la menor resistencia vascular en el lecho venoso de drenaje.
La clínica puede ser aguda o crónica,
con parestesias en los dedos,
frialdad,
pudiendo incluso a aparecer lesiones tróficas en los dedos.
El tratamiento es quirúrgico.
ESTUDIOS REALIZADOS POR EDEMA
En los 3 pacientes que acudían por edema de dicha extremidad superior,
con sospecha de trombosis o estenosis venosa central,
encontramos estenosis severa en sistema venoso central:
- En tronco braquiocefálico derecho (en paciente portador de catéter) (Fig. 16),
- Reducción de calibre difuso de la vena innominada (Fig. 17),
con circulación colateral y
- Estenosis de la vena axilar,
distal a PAV (húmero a axilar),
y de basílica proximal a la misma,
por 2 serohematomas (Fig. 18).
OTRAS COMPLICACIONES
Encontramos en varios pacientes otras complicaciones asociadas a las FAVI o PAV: aneurismas y pseudoaneurismas y complicaciones locales secundarias a la intervención: hematomas o serohematomas.
La formación de aneurismas y seudoaneurismas es otra de las complicaciones importantes.
Se desarrollan aneurismas en un 5-8% y son una fuente potencial de embolización y trombosis y de complicaciones locales (úlceras,
infección,
deformidad).
- Los aneurismas (Fig. 14,
Fig. 19) se producen por degeneración de la pared vascular y afectan con mayor frecuencia a los injertos,
tanto arteriales como venosos,
siendo más frecuentes en los venosos.
- La presencia de seudoaneurismas (Fig. 20,
Fig. 21),
dilataciones pulsátiles y expandibles por sangrado subcutaneo,
es debida a la pérdida de continuidad de la pared de la fístula o de la prótesis,
con frecuencia debida a mala técnica en la diálisis.
Ambos pueden aparecer en cualquier segmento de la fístula.
2 pacientes presentaban complicaciones asociadas a la intervención,
con formación de hematoma (Fig. 22) y serohematomas (Fig. 23)
DIAGNÓSTICO DE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A FAVI Y PAV
Ante sospecha de complicaciones asociadas a las fístulas el método de imagen no invasivo más usado y de 1º elección es la ecografía-Doppler,
sin ambargo es operador-dependiente y presenta claras limitaciones en el estudio de las alteraciones vasculares centrales.
La angiografía con sustracción digital ha sido considerada la técnica de elección para el estudio de las fístulas de hemodiálisis,
presentando como principal ventaja que permite realizar maniobras terapéuticas en el mismo acto.
Sin embargo, es invasiva, somete al paciente a radiación ionizante y presenta en ocasiones problemas de visualización de estenosis por superposición vascular.
La angiografía por RM es una técnica no invasiva,
sin radiación ionizante que ha demostrado su utilidad en el estudio de múltiples áreas anatómicas: abdomen,
EEII,
TSA,
cráneo,...
En el caso de las FAVI y PAV,
permite caracterizar tanto el flujo de entrada como el de salida de las mismas y por lo tanto es una técnica útil en la caracterización y seguimiento de las mismas.
El estudio por ARM en la valoración de estos pacientes,
presenta sin embargo una serie de dificultades,
que es necesario conocer.
- La localización frecuente en brazo y codo,
dificulta la colocación del área de estudio en el centro del iman,
de forma más acusada en pacientes voluminosos (Fig. 24).
- El amplio área que debemos incluir en el estudio (de corazón hasta vasos distales a la fístula),
puede limitar la resolución en la valoración de estenosis.
En estos casos podemos añadir otra secuencia de "resolución temporal" centrada en el área de la fístula.
(Fig. 25 y Fig. 26)
- En los pacientes con fístula en antebrazo o con sospecha de complicaciones locales,
nos limitamos únicamente al estudio de la fístula.
Es posible que no diagnostiquemos causas de mal funcionamiento alejados de la fístula.
En estos casos si el estudio periférico es normal o no diagnóstico,
podemos realizar un 2º estudio centrado en la valoración proximal,
con secuencia de "resolución temporal",
que requiere de una menor dosis de gadolinio.
- A pesar de la capacidad multiplanar de la ARM,
con frecuencia la interpretación es dificultosa por la superposición de estructuras arteriales y venosas,
y porque las complicaciones pueden encontrarse a distancia de la fístula.
(Fig. 27)
- La existencia de clips y artefactos quirúrgicos puede sobreestimar la existencia de estenosis.
- La ARM a diferencia de la angiografía no permite tratamientos endovasculares.
Dado que la secuencia con "resolución temporal" es en muchas ocasiones suficiente para llegar a un diagnóstico adecuado y requiere una menor dosis de gadolinio,
pensamos que debe ser la técnica de 1º elección y si esta no es diagnóstica,
realizar una 2ª secuencia con mayor resolución espacial centrada en el área mal caracterizada.