La Fibrosis Quística (FQ) es una de las enfermedades genéticas mortales, más frecuentes en la raza caucásica. Su incidencia se estima entre 1/2000-4000 RN vivos, dependiendo de la población, y se calcula que 1/25 personas es portadora del gen defectuoso.

Se transmite de forma autosómica recesiva (HAR).

La enfermedad se produce por una mutación en el gen que codifica la Proteína Reguladora de la Conductancia Transmembrana, también conocida como CFTR. El gen que codifica la CFTR se identificó en 1989, en la región q31-q32 del Cr 7Fig. 1.

Se han descrito más de 1000 mutaciones distintas que se distribuyen a lo largo de todo el gen, aunque se producen con mayor frecuencia en algunas regiones.

La mutación más frecuente, que se presenta en el 70% de las ocasiones es la DF508, en la que se produce una delección de 3 pares de bases en la posición 508, con pérdida de una fenilalanina en la proteína final, y por la que la proteína de conductancia transmembrana no es funcional Fig. 2.

Podemos diferenciar dos tipos de presentación clínica en la Fibrosis Quísitica, una forma Típica o Clásica y otra Atípica o No clásica Fig. 3:

• La forma Clásica o Típica es la más frecuente (80-90%) y se caracteriza por afectación multiorgánica (pulmón, páncreas, senos paranasales, hígado, intestino…).

• La forma No Clásica o Atípica se caracteriza por una disminución en la función de la proteína pero no una pérdida completa de la misma. La afectación clínica es monoorgánica y se caracteriza por episodios recurrentes de pancreatitis. También es común  en este grupo de pacientes los cuadros de sinusitis.

Hace 20 años, hasta un 70% de los pacientes con FQ fallecían antes de cumplir el primer año de vida, generalmente por complicaciones digestivas o respiratorias. En 1963 la media de supervivencia de estos pacientes era de 5 años, en 2001 era de 35’7 años y en la actualidad la esperanza de vida alcanza los 40 años.

El aumento de la esperanza de vida se debe al mejor conocimiento fisiopatológico de la enfermedad, a un diagnóstico y tratamiento precoces, a los avances nutricionales y al control de las infecciones pulmonares (principal causa de morbimortalidad). Estas mejoras deben unirse al desarrollo de Unidades Hospitalaria de FQ tanto infantiles como del adulto, donde se realiza un control multidisciplinar e integral de estos pacientes Fig. 4.

Dado que la FQ es una enfermedad crónica y pluripatológica, los pacientes que la padecen son candidatos recurrentes  a los Servicios Hospitalarios y entre ellos a los Servicios de Urgencias.

La patología urgente del paciente fibrótico quístico, la podemos dividir en dos grandes bloques: Pulmonar y Abdominal.

1)      PATOLOGÍA PULMONAR

Uno de los órganos más afectados en la FQ es el Pulmón, siendo este órgano, el responsable del 95% de las muertes en este colectivo.

Las manifestaciones respiratorias están presentes en el 75% de los lactantes en el primer año de vida. Es frecuente que se inicien como episodios catalogados de bronquiolitis o bronquitis recidivantes. En niños de mayor edad suele existir infecciones respiratorias recurrentes, tos crónica con expectoración purulenta o asma bronquial de difícil manejo, asociado a fatiga, anorexia y pérdida de peso. Los episodios infecciosos recurrentes producen un daño estructural progresivo lo que conduce a una insuficiencia respiratoria, que en estadios finales de la enfermedad se acompaña de hipertensión pulmonar, por lo que su única opción de tratamiento es el trasplante pulmonar.

El seguimiento radiológico de estos pacientes, según la recomendación de las guías clínicas se realiza de la siguiente manera:

• Rx  simple de tórax al diagnóstico de la enfermedad y ante cualquier episodio de reagudización pulmonar.
• TC torácico de alta resolución (TCAR), al diagnóstico y posteriormente 1 vez/año. Los cambios estructurales del pulmón en la TC son precoces e incluso aparecen antes que los cambios espirométricos, por lo que son de gran importancia pronóstica y para la evaluación del avance de daño pulmonar.

La causa por la que los pacientes con FQ acuden con más frecuencia al Servicio de Urgencia son las exacerbaciones respiratorias, que suelen estar producidas por S aureus, H influenzae y P aeruginosa. Clínicamente se caracterizan por un aumento de la tos y de la disnea, cambio en la cantidad y calidad del esputo, mayor sensación de astenia y disminución de la actividad física habitual.

El diagnóstico y tratamiento precoz de estos episodios es fundamental para evitar una destrucción mayor del parénquima pulmonar e intentar devolver a los pacientes a la situación basal previa al proceso infeccioso.

La prueba de imagen inicial ante un episodio de exacerbación respiratoria es siempre una Rx simple de tórax, que suele ser suficiente para el diagnóstico. El uso de TC se reserva para los pacientes que tienen una clínica respiratoria atípica o que no responden adecuadamente al tratamiento médico.

Como radiólogos debemos estar familiarizados con los hallazgos típicos  de la FQ  y los que surgen como resultado de un episodio agudo, y siempre que sea posible, es conveniente comparar con Rx previas del enfermo, lo que nos aportará una información precisa del estado evolutivo de su enfermedad y las variaciones existentes desde la última radiografía.

a)  Hallazgos radiológicos habituales en la Rx tórax de un paciente con FQ:

El 100% de los pacientes con FQ tiene afectación pulmonar en forma de bronquiectasias. Los hallazgos en la Rx simple dependerán fundamentalmente del tiempo de evolución y del grado de destrucción del parénquima pulmonar.

- Radiografía de tórax: Puede ser normal en estadios iniciales o mostrar lesiones lineales  inespecíficas en la base de los pulmones Fig. 5. La comparación con radiografías previas del mismo paciente y la persistencia de estas lesiones es muy sugestiva de bronquiectasias.

Progresivamente se identificará  un engrosamiento y acentuación de estas imágenes lineales e incluso aparecerán lesiones tubulares con morfología en “raíl de tren”, característica de las bronquiectasias cilíndricas Fig. 6.

A medida que las bronquiectasias se hacen más abigarradas, con morfología dilatada y varicosas, las alteraciones son más evidentes, identificándose imágenes anulares múltiples distribuidas por ambos campos pulmonares Fig. 7, que en ocasiones son densas por el acúmulo de moco en su interior o tubulares si se proyectan longitudinalmente Fig. 8 Fig. 9 . También pueden contener niveles hidroaéreos.

Podemos encontrar áreas de hiperinsuflación compensadora y oligohemia en la periferia pulmonar por la reducción de la perfusión arterial pulmonar Fig. 10.

Cuando la enfermedad está muy evolucionada son frecuentes los cambios cicatriciales con pérdida de volumen de campos pulmonares, retracciones por cicatrices fibrosas y una desestructuración importante del pulmón Fig. 11.

- TC de alta resolución (TCAR): Es la técnica de elección para el seguimiento de esta enfermedad, porque es la que mayor información aporta sobre la afectación del parénquima.

En estadios iniciales pueden identificarse engrosamientos de las paredes bronquiales como reflejo de  la inflamación bronquial, ausencia de estrechamiento bronquial gradual hacia la periferia y visualización de vía aérea en los sectores más periféricos del pulmón (a < 1 cm de la pleura).

A medida que la enfermedad evoluciona, las dilataciones bronquiales se hacen más evidentes y se forman las denominadas bronquiectasias cilíndricas Fig. 12, que cuando se dilatan forman bronquiectasias saculares y varicosas Fig. 13 .

La impactación mucosa se visualiza en el TCAR como opacidades nodulares o lineales en el interior de un bronquio dilatado Fig. 14. Suelen localizarse en la periferia del pulmón, pero en casos evolucionados también a nivel central (son característicos los “dedos de guante” de la Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica que afecta al 8% de los pacientes con FQ).

Otro hallazgo típico en pacientes evolucionados, es el atrapamiento aéreo que se muestra en el TCAR como áreas parcheadas de mayor y menor (aire atrapado) atenuación,  que recibe el nombre de “patrón en mosaico” Fig. 15. Esta diferencia de densidad también está favorecida por la vasoconstricción que acompaña a las zonas de atrapamiento, en las cuales el intercambio gaseoso es nulo y  existe vasoconstricción arterial.

En enfermedad muy evolucionada es frecuente encontrar  atelectasias adhesivas por bronquiectasias Fig. 16, retracción cisural e hiliar y presencia de bullas y enfisema difuso Fig. 17.

b)  Hallazgos  radiológicos del episodio agudo:

Durante el episodio de exacerbación pulmonar, podemos encontrar los siguientes hallazgos radiológicos:

• Consolidaciones o infiltrados pulmonares, como áreas de aumento de la atenuación con o sin broncograma aéreo Fig. 18 Fig. 19 . En ocasiones son difíciles de valorar dado el importante daño estructural del parénquima pulmonar. La comparación con radiografías previas del paciente puede ayudarnos.

• Neumotórax por ruptura de bullas subpleurales, lo que puede ocurrir hasta  en un 19% de los pacientes con FQ, sobre todo adultos Fig. 20 Fig. 21.

• Atelectasias lobares o segmentarias, pueden  estar presentarse entre un 5-10% de las infecciones respiratorias, con la consecuente pérdida de volumen del lóbulo o segmento afectado y el desplazamiento cisural acompañante Fig. 22 Fig. 23.

• Hemoptisis. Debemos diferenciar la hemoptisis minor que es frecuente y que suele acompañar a los episodios de infección respiratoria, de la hemoptisis mayor Fig. 24, en la que hay un sangrado de 240-300 ml/24 h y donde la vida del paciente peligra, ya que asocia una mortalidad muy alta (hasta el 85%). Aproximadamente el 1% de los pacientes con FQ va a tener un episodio de hemoptisis masiva cada año. En estos casos la realización de un angio-TC de Aorta puede ayuda a localizar el vaso afectado y a la planificación intervencionista Fig. 25.

2)      PATOLOGÍA ABDOMINAL

Dentro de los motivos abdominales por los que el paciente con FQ acude a urgencias, el dolor abdominal es el más habitual. Las causas de este dolor son muy variadas y en mayor o menor medida están relacionadas con la afectación exocrina de la glándula pancreática.

Cuando la destrucción del páncreas es importante, y se desarrolla una insuficiencia pancreática exocrina (hasta en el 85% de los FQ), no se sintetizarán suficientes enzimas para la digestión de los alimentos en el intestino, por lo que se desarrollarán cuadros de malabsorción y esteatorrea. Esto unido al mal funcionamiento de la CFTR en las células intestinales que conduce a una disminución de la cantidad de agua expulsada al lumen intestinal, facilita la aparición de heces espesas, que  provocan cuadros de dolor abdominal por impactación alimentaria que  pueden progresar a cuadros de obstrucción intestinal.

Actualmente gracias a un adecuado aporte nutricional y  un adecuado tratamiento enzimático, estos episodios han disminuido de frecuencia.

Dentro del gran grupo de causas de dolor abdominal de los pacientes con FQ, podemos diferenciar los siguientes apartados:

       I. Esofagitis, gastritis y úlcera péptica.

Los pacientes con FQ suelen tener reflujo gastroesofágico, que se favorece tanto por el aumento de la presión intraabdominal debido a la retención de heces, como por la disminución de la funcionalidad del cardias provocado por algunos fármacos propios de esta enfermedad.

Son frecuentes en estos pacientes los cuadros de gastritis, esofagitis y las úlceras tanto gástricas como duodenales, así como con la enfermedad celiaca y la giardiasis.

       II. Colecistitis

Aproximadamente un 12-24% de los pacientes con FQ tienen colelitiasis. Ésta suele ser asintomática pero puede asociarse a episodios de colecistitis. Las manifestaciones radiológicas son similares a la población general (dilatación de la vesícula, engrosamiento de la pared (> 3 mm), edema perivesicular y signo de Murphy ecográfico positivo) y la prueba de imagen indicada para este diagnóstico es la ecografía.

       III. Pancreatitis

Las obstrucciones ductales a causa de las secreciones espesas y la activación de las enzimas pancreáticas en su interior, conducen a pequeños cuadros de inflamación local con destrucción progresiva de la glándula pancreática.

Los episodios de pancreatitis suelen aparecer en adolescentes y adultos, pero son poco frecuentes (1%). Las pancreatitis de repetición se producen con mayor frecuencia en aquellos pacientes con mutaciones leves (enfermedad atípica o no clásica) y por lo tanto con mayor reserva enzimática.

Es entendible que los episodios de pancreatitis en las formas clásicas o típicas, sean menos importantes y sintomáticas, dado que la reserva exocrina de la glándula es pequeña y por lo tanto la activación enzimática es menor. De esto también se deriva que los hallazgos radiológicos puedan ser sutiles y que sólo se manifiesten con un leve aumento del tamaño de la glándula (recordemos que puede existir mayor o menor infiltración grasa del páncreas) y una discreto edema y trabeculación de la grasa peripancreática.

Estos pacientes desarrollan pocas complicaciones post-pancreatitis ya que éstas derivan de una importante destrucción de la glándula, y por lo tanto los abscesos, pseudoquistes etc con poco habituales Fig. 26 Fig. 27.

       IV. Obstrucción / Pseudoobstrucción intestinal

Con mucha frecuencia los dolores abdominales que refieren los pacientes con FQ son inespecíficos y pueden asociar estreñimiento de varios días de evolución Fig. 28.

Una mala digestión alimentaria secundaria a una insuficiencia exocrina pancreática, unida a un espesamiento de las secreciones intestinales, puede conducir a una impactación alimentaria en tramos distales del intestino delgado (generalmente íleon terminal), con aparición de dolor y distensión abdominal. Este cuadro que se manifiesta en el 20% de los pacientes con FQ recibe el nombre de Síndrome de Obstrucción Intestinal Distal (DIOS) y es el equivalente al Íleo meconial.

Las Rx simples de abdomen pueden mostrar hallazgos muy variables dependiendo del grado y la evolución del episodio. Podemos encontrar luminogramas normales con presencia de abundantes heces en el marco cólico o asas dilatadas Fig. 29 y niveles hidroaéreos.

Generalmente con enemas de gastrografín y un adecuado tratamiento enzimático se resuelve el cuadro de pseudoobstrucción. Cuando no es así o se sospecha que pueda existir otra causa para el episodio obstructivo, se recomienda la realización de una TC con contraste iv, en la que podemos encontrar las siguientes causas de obstrucción:

- Asas intestinales dilatadas en mayor o menor medida según la evolución del episodio obstructivo, con líquido en su interior y material en “miga de pan” en íleon terminal o colon ascendente, si la causa es el síndrome de obstrucción intestinal distal.

- Signos de invaginación intestinal, que son más frecuentes que en la población adulta general. Las invaginaciones suelen hallarse de forma incidental al realizar una prueba de imagen por otros motivos, pero en algunas ocasiones puede ser la causa de la obstrucción Fig. 30. 

- Signos de volvulación intestinal. Se presenta con más frecuencia en la época de lactante, aunque también puede desarrollarse a edades más tardías. Generalmente un asa  intestinal con contenido espeso, bascula y torsiona su meso. En estos casos el hallazgo de un asa cerrada dilatada y el signo del remolino son muy orientativos.

- Colonopatía fibrosante. Esta entidad fue descrita por primera vez en 1994 y parece que se relaciona con mayor frecuencia con varones que toman altos niveles de enzimas pancreáticas (dosis de Lipasa > 20.000 ui/Kg/día), que han desarrollado en el pasado íleo meconial y que desarrollan con cierta frecuencia impactaciones alimentarias y abusan laxantes y AINES. Se manifiesta con un engrosamiento de la pared del ciego y colon ascendente, que altera su motilidad y que puede provocar cuadros de obstrucción intestinal.

       V. Colitis.

Aunque la mitad de lospacientes con FQ son portadores del Clostridium difficile, y toman con frecuencia antibióticos, desarrollan con poca frecuencia cuadros de colitis pseudomembranosa. Si en la TC vemos signos que la sugieran, debemos comunicársela al clínico para que lo confirme o lo descarte y pueda tratarlo correctamente Fig. 31.

    VI. Apendicitis.

La frecuencia de apendicitis en la FQ es menor que en la población general y su diagnóstico por lo general es más complejo. Varios son los factores que dificultan este diagnóstico, entre ellos:

- Estos pacientes presentan con frecuencia dolores abdominales recurrentes, por lo que un cuadro de apendicitis puede interpretarse como uno de esos episodios.

- Toman tratamientos antibióticos con frecuencia para las infecciones respiratorias, lo que podría enmascarar una inflamación apendicular.

- Ecograficamente el diámetro del apéndice de los pacientes con FQ pueden ser superior a los 6 mm, sin estar inflamado, debido al acúmulo de moco en su interior Fig. 32. Esto debemos tenerlo en cuenta a la hora de diagnosticar a un paciente con FQ de apendicitis, y buscar otros signos ecográficos y clínico-analíticos que apoyen el diagnóstico. 

       VII.  Hemorragia digestiva alta.

Hasta un 40% de los pacientes con FQ desarrollan patología hepática, pero sólo  un 1% llega a estadios evolucionados con cirrosis hepática y desarrollo de circulación colateral. Cuando esto ocurre, el sangrado de varices esofágicas puede ocurrir y puede ser un motivo de consulta de estos pacientes al Servicio de Urgencias. Su manejo y tratamiento es similar al resto de la población.

OTROS HALLAZGOS.-

Es importante conocer los hallazgos radiológicos típicos de los pacientes con FQ, para una adecuada interpretación de las imágenes. Recordemos que es típico encontrar:

• Ocupación de senos paranasales. La mayoría de los pacientes con FQ presentan patología sinusal durante su enfermedad y muchos de ellos de forma recurrente. Durante la infancia se puede presentar  con síntomas de obstrucción nasal, ronquidos o rinorrea purulenta, mientras que en los adolescentes y los adultos, son más frecuentes las cefaleas. El tratamiento es sintomático.
• Vesícula colapsada en ayunas Fig. 33.
• Esteatosis hepática.Hasta el 60% de las autopsias de pacientes con FQ y hasta el 50% de las pruebas realizadas radiológicas (Eco, TC, RM) demuestran infiltración grasa del hígado Fig. 34 .
• Infiltración grasa del páncreas. Un hallazgo típico es la sustitución grasa del páncreas, que dependiendo del tiempo de evolución puede ser mayor o menor Fig. 35. Cuando toda la glándula está sustituida por grasa se denomina Lipomatosis Pseudohipertrófica del Páncreas.
• Quistes y calcificaciones pancreáticas. Las calcificaciones aparecen hasta en un 7%. Los quistes suelen ser de pequeño y aislados Fig. 36, aunque puede desarrollarse una degeneración quística de la glándula que se conoce como Cistosis Pancreática.
• Redundancia de la pared colónica. Suele aparecer en pacientes con mutaciones poco habituales y se caracteriza por una redundancia y plegamiento de las capas más internas del colon (colon ascendente y transverso) que puede dar una imagen similar a la invaginación intestinal.
• Litiasis renal. Aunque el riñón es un órgano poco afectado, podemos encontrar nefrolitiasis hasta en el 6% de los pacientes con FQ.