INTRODUCCIÓN
Dentro de todas las neoplasias primarias del páncreas,
el adenocarcinoma ductal es la más frecuente,
correspondiendo al 90% de las neoplasias del páncreas exocrino.
El 10% restante está formado por los tumores quísticos de páncreas,
tumores neuroendocrinos enteropancreáticos,
linfomas y metástasis pancreáticas de otras neoplasias (tabla I).
Además,
corresponde aproximadamente al 3% de todas las neoplasias y,
en los países desarrollados,
es la segunda más frecuente del aparato digestivo,
después del cáncer de colon.
El promedio de supervivencia alcanza a los 5 a 8 meses (1% a los 5 años),
lo que lo convierte en un tumor altamente letal.
Por este motivo,
la estadificación del tumor es crucial para elegir la terapia adecuada.
ETIOPATOGENIA
La etiología del cáncer pancreático es desconocida.
Se sabe que en la mayoría de los adenocarcinomas de páncreas existen alteraciones genéticas y/o cromosómicas.
En el 70% de los casos se halla mutaciones del oncogén K-ras,
lo que resulta interesante en el diagnóstico de la enfermedad mediante su detección en el jugo pancreático o aspirado de masas pancreáticas por punción con aguja fina.
Otras alteraciones genéticas son deleciones o mutaciones del gen supresor p53,
APC o DCC.
Entre las alteraciones cromosómicas destacan las deleciones del 9p,
17p y 18q,
que contienen muchos genes supresores.
Los FACTORES DE RIESGO para el adenocarcinoma de páncreas incluyen (tabla II):
El adenocarcinoma pancreático se localiza con mayor frecuencia en la región de la cabeza (60%).
Otras localizaciones menos frecuentes son el cuerpo (15%) y la cola (5%).
Se puede presentar de forma difusa en el 20% de los casos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Van a depender en gran medida de la ubicación del tumor; aquellos que se localizan en la región de la cabeza se manifiestan más tempranamente,
con obstrucción de la vía biliar,
dando lugar a ictericia indolora.
Los localizados en cuerpo y cola generalmente se presentan en estadios avanzados con presencia de metástasis hepáticas o carcinomatosis peritoneal.
En conjunto,
los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal,
la pérdida de peso y la ictericia.
HALLAZGOS POR IMAGEN
Dentro de los métodos de diagnóstico por imagen, el TAC multidetector abdominal es la técnica que aporta mayor cantidad de información en cuanto al diagnóstico,
extensión y estadificación del tumor.
El diagnóstico debe hacerse sobre la base de signos directos e indirectos.
Tiene una fiabilidad diagnóstica entre el 83 y el 94% para el carcinoma pancreático con un valor predictivo positivo para determinar la resecabilidad en torno al 80%,
y una sensibilidad y especificidad en torno al 70%; sin embargo,
entre el 15 y el 20% de los pacientes tienen hallazgos no específicos de una masa en los que el diagnóstico debe apoyarse en otros métodos diagnósticos.
Aunque puede presentar aspectos variables,
el más frecuente es la presencia de una masa,
relativamente isodensa respecto del parénquima pancreático normal,
que se hace hipodensa tras la administración de contraste intravenoso,
debido al menor grado de realce de la lesión con respecto al tejido pancreático vecino normal.
Este fenómeno se explicaría debido a que la mayoría de adenocarcinomas ductales presentan gran cantidad de estroma fibroblástico y escaso número de vasos.
También puede presentarse como lesión de partes blandas en un páncreas reemplazado por tejido graso,
lo que le sirve de contraste natural.
Además,
también puede asociar invasión de estructuras vasculares y órganos vecinos.
Entre los signos indirectos que deben hacer sospechar una neoplasia pancreática se incluye la dilatación de la vía biliar,
especialmente en ausencia de cálculos y la dilatación del conducto pancreático en la región del cuerpo y de la cola.
Otros hallazgos frecuentes son la atrofia e infiltración grasa del parénquima remanente no infiltrado por el tumor y las alteraciones en el contorno de la cabeza pancreática.
La presencia de metástasis hepáticas,
invasión de órganos vecinos,
adenopatías regionales y carcinomatosis peritoneal son signos que confirman la naturaleza maligna de la lesión (figs 6 y 7).
El 75% de los pacientes debutan con enfermedad no resecable,
presentando el 85% de ellos metástasis,
principalmente hepáticas y peritoneales.
La cirugía es el único tratamiento curativo,
con una supervivencia postquirúgica a los 5 años de aproximadamente el 20%.
Por lo tanto,
un preciso diagnóstico y estadiaje es necesario para seleccionar los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico y evitar cirugías innecesarias en los casos de enfermedad irresecable.
Sobre la base de los hallazgos de la TAC se han descrito criterios de potencial resecabilidad o irresecabilidad del tumor.
Entre los CRITERIOS DE RESECABILIDAD se incluyen:
1) Una masa pancreática aislada menor de 6 cm en su eje mayor,
con o sin dilatación de la vía biliar o conducto pancreático.
2) Una combinación de dilatación de la vía biliar y conducto pancreático,
sin evidencias de una masa en la cabeza del páncreas.
Entre los CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD se incluyen:
1) La extensión del tumor más allá del margen pancreático.
2) El compromiso de órganos adyacentes.
3) La presencia de adenopatías regionales >15mm.
4) La invasión u obstrucción de vasos peripancreáticos.
5) Metástasis hepáticas y/o carcinomatosis peritoneal.
De acuerdo a los criterios mencionados,
menos del 10% de los tumores pancreáticos son potencialmente resecables.
Entre el 01 de Febrero del año 2009 y el 01 de Marzo del año 2011 se les realizó a 54 pacientes de nuestro hospital con adenocarcinoma pancreático estudio abdominal bifásico-CT con 120 ml de contraste intravenoso yodado (fase pancreatográfica a los 40 segundos y fase portal a los 70 segundos) y contraste oral yodado en algunos de ellos y negativo en otros.
En siete de ellos no se objetivó claramente lesión pancreática,
aunque sí presentaban signos indirectos de adenocarcinoma pancreático.
Los signos secundarios de tumor pancreático en estos siete pacientes fueron:
1) La atrofia pancreática distal (n=3),
(fig 3).
2) La dilatación de la vía biliar (n=7),
(figs 2 y 4)
3) La dilatación del conducto intrapancreático (n=5) (figs 1 y 3)
4) El efecto masa y/o alteraciones en el contorno de la cabeza pancreática (n=3),
(figs 1 y 4).
Todos ellos debutaron clínicamente con ictericia indolora.
En aproximadamente un 11% de los casos este tumor se presentó con valores de isoatenuación,
por lo que es necesario conocer los signos secundarios que nos haga sospechar su presencia y así poder realizar un adecuado diagnóstico precoz.
Sin embargo,
hay que tener en cuenta que estos hallazgos no son específicos y pueden presentarse en otras patologías pancreáticas,
como por ejemplo,
en las pancreatitis focales inflamatorias y/o autoinmunes (fig 8),
por lo que es muy importante la correlación con los síntomas clínicos.