PARÓTIDA
Anatomía Fig. 1
La parótida es glándula salival de mayor tamaño,
se sitúa en la fosa retromandibular,
anterior al oído y al músculo esternocleidomastoideo.
Cubre parcialmente la rama de la mandíbula y el músculo masetero.
Quirúrgicamente se divide en un lóbulo superficial y otro profundo,
separados por el nervio facial (1,2,3).
El conducto excretor,
conducto de Stensen,
transcurre por encima del músculo masetero,
cruza el músculo buccinador y desemboca en la papila a la altura del segundo molar superior.
En el trayecto del conducto de Stensen se puede encontrar en un 20% de la población (4,5) una glándula parótida accesoria que puede aparecer de forma unilateral o bilateral,
incluso en casos de agenesia parotídea (5).
En el parénquima glandular se pueden encontrar ganglios linfáticos de significado no patológico,
que suelen presentar un diámetro antero posterior de 0,5mm y un hilio graso normal (1) Fig. 2.
Embriología
La parótida es la primera glándula salival que se desarrolla entre las 4 y 6 semanas gestacionales.
Ésta se compone por componente secretor (origen ectodérmico) y estroma (origen mesenquimal) (4).
La glándula parótida permanece hasta fases avanzadas del desarrollo fetal rodeada de mesénquima más o menos diferenciado,
esto explica la frecuente aparición de ectopias parotídeas y su asociación con tejido linfoide (ganglios linfáticos intraparotídeos),
con mayor frecuencia que en el resto de las glándulas.
Embriológicamente no se puede diferenciar el lóbulo superficial de profundo ya que solo hay un único esbozo.
Anatómicamente no hay un drenaje propio de cada lóbulo.
Por tanto la distinción entre lóbulo superficial y profundo no es más que una división quirúrgica.
SUBMAXILAR
Anatomía
Es una glándula de pequeño tamaño y de morfología triangular (2).
Se localiza en la parte posterior del triangulo submandibular formado por los vientres anterior y posterior del músculo digástrico y el cuerpo de la mandíbula.
La arteria y la vena facial cruzan por el parénquima glandular y medialmente a la glándula transcurren la arteria y vena lingual.
El conducto excretor de la glándula submandibular se denomina conducto de Wharton,
transcurre desde la glándula por encima del músculo milohioidal y se extiende hasta la carúncula sublingual pasando medialmente a la glándula sublingual.
Embriología
Es de origen endodérmico y se desarrolla durante la 6ª semana de gestación en el suelo de la boca.
La actividad secretora no se inicia hasta la semana 16.
Numerosas ramas desde el interior de la glándula coalescen para formar el conducto excretor de Wharton (4).
SUBLINGUAL
Anatomía
Es la más pequeña de las glándulas salivales,
tiene una morfología ovoidea.
Se sitúa entre los músculos de la cavidad oral: geniohideo,
músculos intrínsecos de la lengua,
hiogloso y milihioidal (1,2).
Embriología
Se desarrolla durante la 8ª semana gestacional de múltiples yemas endodérmicas que forman los conductos de rivinous que formarán el conducto de Bartholin.
TÉCNICAS DE IMAGEN:
Ecografía
Para el examen ecográfico de las glándulas salivales se deben utilizar sondas de alta frecuencia (5-12 MHz),
normalmente se usan transductores lineales (frecuencia media 7-7.5 Hz),
y se deben evaluar las glándulas de forma bilateral en al menos dos planos (transversal y longitudinal).
Para un estudio completo,
el resto de estructuras del cuello también deben ser valoradas meticulosamente (1,2,6).
La ecografía es la técnica más utilizada en la infancia para explorar esta región debido a que se trata de una técnica de imagen no invasiva,
que no irradia y es muy accesible (2,7).
Nos permite identificar,
localizar y caracterizar las lesiones y en muchas ocasiones dar un diagnóstico definitivo (3).
Tiene una alta sensibilidad para definir si una lesión es intra o extraglandular (2,6,8).
Para la caracterización de la lesión puede ser de gran utilidad el estudio Doppler ya que el patrón de vascularización nos puede ayudar al diagnóstico (7).
Otra indicación de la ecografía es como guía para la realización de punciones con aguja fina (PAAF) (3).
Incluso la podemos utilizar en procedimientos terapéuticos para guiar la inyección intraglandular de bótox en casos de hipersalivación (9) Fig. 3.
Las principales desventajas de la ecografía son que presenta limitaciones para delimitar correctamente algunas lesiones,
así como dificultad para explorar el lóbulo profundo de la parótida y del espacio parafaríngeo (7,8) debido a la sombra acústica que produce la mandíbula (1,3).
Ecográficamente la glándula parótida presenta una ecoestructura homogénea de ecogenicidad ligeramente superior a la de la musculatura adyacente,
aunque puede variar en función de la cantidad de tejido graso que contenga.
En condiciones normales se pueden observar ganglios linfáticos de significado no patológico en el interior de la glándula,
estos son estructuras ovaladas hipoecoicas de tamaño no superior a los 5mm de diámetro y un hilio graso bien definido(1,3,6).
Mediante esta técnica resulta difícil identificar el nervio facial,
en cambio,
sí que permite visualizar fácilmente la vena retromandibular que normalmente transcurre adyacente al nervio,
de modo que es ésta estructura la que se usa ecográficamente para diferenciar el lóbulo superficial del profundo (1,
2,3) Fig. 4.
Las glándulas submandibular y sublingual suelen presentar una ecogenicidad discretamente inferior en relación a la parótida (2).
La glándula submandibular tiene una morfología triangular tanto en el plano longitudinal como en un plano axial Fig. 5.
La ecografía en este caso también presenta ciertas dificultades para el estudio de la porción más profunda de la glándula (1). La glándula sublingual,
presenta una morfología oval en los planos paralelos a la rama mandibular (1).
En algunas ocasiones puede ser difícil su estudio ecográfico debido a su localización (2).
Los conductos intraglandulares y los conductos principales de las glándulas (Stensen, Wharton) no se suelen visualizar ecográficamente cuando son de calibre normal (1,7).
Tomografía computarizada (TC)
El estudio mediante TC debe realizarse tras la administración de contraste yodado endovenoso,
excepto en el caso en el que se sospeche la presencia de litiasis (poco frecuente en la edad pediátrica) que deberemos realizar una TC simple.
En el caso de que nos encontremos delante de una masa,
la TC nos puede ayudar a diferenciar según su coeficiente de atenuación las lesiones quísticas de las sólidas.
Esta técnica es menos útil que la RM para distinguir los diferentes tipos histológicos de neoplasias,
ya que suelen tener un coeficiente de atenuación muy similar (8).
En la patología inflamatoria,
la TC es de utilidad para descartar la etiología litiásica o en el caso de que sospechemos afectación extraglandular para evaluar la extensión de las lesiones (8).
Resonancia Magnética (RM)
La RM es una técnica utilizada sobre todo para la caracterización de la patología tumoral (8).
El estudio debe incluir secuencias potenciadas en T1 sin y con administración de gadolinio ya que estas secuencias permiten delimitar muy bien los márgenes de las lesiones así como su extensión y patrón de infiltración,
y secuencias con supresión grasa.
Las neoplasias malignas suelen mostrar unos márgenes irregulares,
una intensidad heterogénea e infiltración a los tejidos vecinos (10).
Las secuencias T2 también deben incluirse en el estudio ya que ayudan a distinguir las lesiones benignas de las malignas con una fiabilidad del 73%.
Según la regla general las lesiones iso o hipointensas en secuencias potenciadas en T2 suelen ser malignas mientras que las lesiones hiperintensas suelen ser benignas.
Esto no se cumple siempre ya que por ejemplo el tumor de warthin suele tener una intensidad baja o intermedia (8).
Algunos estudios recientes defienden que añadir una secuencia de difusión a los estudios RM permite una mejor caracterización de estos tumores (10).
PATOLOGIA
INFLAMATORIA
Parotiditis aguda
Se trata de la patología inflamatoria más habitual en la infancia (4).
La causa más frecuente es la vírica (Paramyxoviridae,
CMV) y suele ser bilateral (75%),
las parotiditis bacterianas (S.
Aureus) son mucho menos frecuentes (1,2,4,7).
Clínicamente se manifiesta como un aumento de tamaño doloroso de las glándulas (1).
Ecográficamente se presenta como un aumento de tamaño de la glándula,
con una ecoestructura heterogénea y una disminución de la ecogenicidad (1,2,3,6,7),
en algunas ocasiones se pueden ver ganglios linfáticos aumentados de tamaño en el interior de la glándula (1).
Se visualiza un aumento del registro Doppler en relación a la hiperemia que se produce (7) Fig. 6.
La TC y la RM también muestran una glándula aumentada de tamaño con alteración de la atenuación y de la intensidad respectivamente,
mostrando una hiperseñal en las secuencias potenciadas en T2,
y una importante captación de contraste ev.
También se puede ver la inflamación del tejido subcutáneo adyacente con engrosamiento de la fascia cervical y la presencia de ganglios cervicales aumentados de tamaño (8).
Parotiditis recurrente de la infancia
Es una entidad típica de la infancia que se manifiesta desde los 2 años hasta la pubertad como ataques intermitentes de dolor,
fiebre y tumefacción de la parótida unilateral o bilateral (2,6).
Su etiología aún no ha sido establecida aunque se ha detectado la presencia de Streptococo pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Streptococo viridans en la saliva de los niños con esta entidad (2,6,11).
Ecográficamente se visualiza un aumento de tamaño de la glándula que muestra una ecoestructura heterogénea con múltiples áreas hipoecoicas redondeadas de 2-4 mmque traducen sialectasias o infiltración linfocitaria (2,6,7) Fig. 7; este hallazgo persiste incluso en períodos intercrisis.
Parotiditis crónica
Esta entidad se manifiesta clínicamente como dolor y tumefacción,
que suele ser bilateral,
leve y persistente o intermitente.
En algunos casos se relaciona con enfermedades autoinmunes (Sd Sjögren,
Lupus eritematoso sistémico,
Sd Raynaud) o con obstrucción de los ductos por litiasis o fibrosis (2,6).
Ecográficamente vemos una glándula heterogénea con múltiples imágenes puntiformes hiperecogénicas que representan los ductos llenos de secreciones mucosas o una glándula heterogénea con zonas hipoecogénicas que corresponden a áreas de parénquima edematoso (2,6).
Parotiditis por VIH
La afectación parotídea por el VIH suele ser bilateral.
Se asocia a un buen pronóstico de la enfermedad y se manifiesta como un aumento de tamaño indoloro de las glándulas (2,4).
Existen dos patrones ecográficos,
el más frecuente (70%),
consiste en la presencia de múltiples áreas anecogénicas o hipoecoicas que no muestran sombra acústica posterior las cuales representan la infiltración linfoide,
el otro patrón (30%) se manifiesta como grandes áreas hipoecogénicas que sustituyen el tejido glandular que corresponden a quistes linfoepiteliales (2).
La TC y la RM muestran pequeñas lesiones solidas y quísticas intraglandulares,
presencia de adenopatías cervicales y hipertrofia del tejido adenoideo (4).
TUMORAL
Las lesiones tumorales de las glándulas salivales representan el 1% de los tumores pediátricos (2) y son mucho más frecuentes en la parótida (90-95%) que en las glándulas submandibular (5%) y sublingual (5%) (2,4,12).
El 65% de los tumores de la parótida en la infancia son benignos,
tratándose en el 90% de los casos de hemangiomas y adenomas pleomorfos (2),
otras tumoraciones benignas menos frecuentes son el tumor de wharthin,
cistoadenoma,
lipoma,
neurofibroma...
(2,6).
De entre los tumores malignos (35%),
el 60% son carcinomas mucoepidermoides y carcinoma de células acinares (2),
otras neoplasias malignas menos frecuentes son el adenocarcinoma,
carcinoma quístico adenoideo,
rabdomiosarcoma...
(2,6).
Para el estudio de las lesiones tumorales,
la ecografía suele ser la primera técnica utilizada,
el en 95% de los casos permite identificar las lesiones y en un 90% puede diferenciar si se trata de lesiones benignas o malignas.
Otra ventaja que nos ofrece esta técnica es que presenta una precisión de 98% para definir si se trata de lesiones intra o extraglandulares.
Por contra,
presenta dificultades para delimitar las lesiones (8,12).
Algunos autores defienden que si existe alta sospecha de malignidad,
la prueba que debe usarse es la RM,
ya que las secuencias potenciadas en T1 permiten una correcta visualización de las lesiones y de sus márgenes,
la posible invasión perineural,
vascular y dural (12).
La administración de gadolinio es muy útil para la caracterización de la neoplasia y las secuencias potenciadas en T2 tienen una fiabilidad para predecir si una lesión es benigna o maligna del 73%.
(8).
Del mismo modo los estudios de difusión RM muestran una difusibilidad elevada en los tumores benignos y baja en los tumores malignos y el tumor de warthin.
En cambio la TC puede ayudar a distinguir lesiones quísticas de sólidas pero no ayuda a aproximar el diagnóstico histológico (8).
La mayoría de las veces es necesaria la PAAF o la biopsia para lograr un diagnóstico definitivo.
Fig. 8
Benigna
Hemangioma
Los hemangiomas,
aunque poco frecuentes,
son los tumores más comunes de las glándulas salivales en la infancia (2,7) y son más habituales en la parótida (2).
Estas tumoraciones se caracterizan por presentar un crecimiento rápido en la primera infancia (entre 1r y 2º año de vida) y una posterior regresión gradual que suele ser completa en la adolescencia (4,7).
En la ecografía se visualiza característicamente como una lesión hipoecogénica mal delimitada de contornos lobulados que puede afectar a la glándula de forma parcial o difusa(2,3,7) con un importante registro Doppler (>5 estructuras vasculares por centímetro,
peak sistolic flow >90cm/s y un IR bajo de 0,4-0,7) (7) Fig. 9 .
La RM es una técnica útil en el caso de hemangiomas que requieran tratamiento quirúrgico (7).
Estos tumores muestran una intensidad baja o intermedia en el T1,
una intensidad incrementada en el T2 y un importante realce de forma homogénea tras la administración de gadolinio (4,13).
La TC también nos puede ayudar a caracterizar los hemangiomas,
mostrando una masa sólida de contornos lobulados y con realce intenso tras la administración de contraste yodado (4) Fig. 10.
Se han descrito hemangiomas parotídeos bilaterales,
por lo que se debe incluir estas lesiones en el diagnóstico diferencial de masas parotídeas bilaterales (13).
Adenoma Pleomorfo
Se trata de un tumor más frecuente en la edad adulta (6),
aunque es el segundo tumor más frecuente de la infancia (4),
en este grupo de edad,
se suele manifestar en la infancia tardía o la adolescencia (2,4,6).
Es un tumor que deriva de las células mioepiteliales (3),
se manifiesta como una masa dura,
móvil,
e indolora (2) que presenta un crecimiento lento (2,3,4,7).
Solamente maligniza un 5% de estas lesiones (7).
Es más común en la parótida (60-90%) que en el resto de las glándulas salivales (2) y característicamente se localiza en el lóbulo superficial (80%) (3,7).
Ecográficamente encontramos una lesión hipoecogénica,
homogénea,
bien delimitada con un refuerzo acústico posterior y que puede presentar calcificaciones en su interior.
El registro Doppler suele ser moderado y de distribución periférica.
En la TC las lesiones suelen ser isodensas con el músculo y muestran un realce tras la administración de contraste entre leve y moderado (12).
En el caso de mostrar calcificaciones se detectan muy bien por esta técnica.
En la RM se hacen más evidentes en el T2 donde brillan de forma homogénea,
esta técnica también demuestra una cápsula completa y un contorno lobulado (12).
Fig. 11 Fig. 12
Linfagioma
Son malformaciones congénitas del sistema linfático. Se suelen manifestar como una masa palpable que aumenta su tamaño en el momento en el que se complican por un sangrado o una infección (2,4).
Se visualizan como masas multiquísticas loculadas o septadas que pueden presentar componente sólido (2,4,6).
Suelen tener extensión extraglandular (2).
Ecográficamente pueden ser anecogénicos y mostrar debris en su interior como signo de sangrado o de infección (6).
Al estudio Doppler se muestran como lesiones hipovasculares (7).
Pueden coexistir distintos tipos histológicos en una misma lesión (linfangioma cavernoso,
malformaciones venolinfáticas) (7).
Maligna
Carcinoma mucoepidermoide
Se trata de la neoplasia maligna más frecuente de la parótida (2).
Su grado de malignidad es muy variable,
y sus características radiológicas varían según su agresividad.
Los tumores de bajo grado presentan unos márgenes bien delimitados,
en cambio los de alto grado son heterogéneos y de bordes irregulares (3,12).
La TC es una técnica poco útil para caracterizar estas lesiones ya que prácticamente todas las neoplasias malignas suelen mostrarse isodensas con el músculo.
La RM no siempre permite predecir la benignidad o malignidad en estos tipos de tumores (12) Fig. 13.
Carcinoma de células acinares
Se trata de la neoplasia maligna multifocal más frecuente en la parótida y suele ser exclusiva de esta glándula.
Este tumor no presenta características radiológicas específicas,
puede mostrar un aspecto sólido,
quístico o mixto (14) Fig. 14,
Fig. 15.
OTRAS
Litiasis salivales
Esta entidad es poco frecuente en la infancia,
siendo mucho más habitual en la edad adulta (15).
Suele ser unilateral y la glándula más frecuentemente afectada suele ser la submaxilar (60-90% siendo menos común en la parótida (10%) y más raramente en la sublingual (7%) (1,2,7,15).
El 60-80% de las litiasis son radiopacas (2,7,15) aunque un número menor son visualizadas en la radiología simple,
ya sea por su pequeño tamaño como por la superposición de estructuras óseas a este nivel (2).
La técnica más utilizada es la ecografía ya que detecta el 94% de los cálculos (2),
y permite distinguir si la litiasis se encuentra en los ductos intraglandulares o extraglandular en el conducto principal (7,11).
La ecografía típicamente muestra una imagen curvilínea hiperecogénica con sombra acústica posterior,
aunque en las litiasis menores de 2 mm la sombra pueden no ser visible (7).
También puede distinguirse la dilatación del sistema ductal intraglandular como múltiples estructuras tubulares confluyentes hipoecogénicas y la dilatación del conducto principal como una estructura hipoecoica más lineal (7).
Otro hallazgo que podemos objetivar si la glándula está inflamada (50%) es un aumento de tamaño de la misma con una estructura hipoecogénica (1,7) y un registro Doppler incrementado (7) Fig. 16.
La TC sin contraste es otra técnica que nos permite la visualización de los cálculos aunque no nos permite identificar si su localización es intra o extraductal (1) Fig. 17.
Otras técnicas menos utilizadas en la infancia pero que también nos permiten identificar las litiasis y su localización son,
la sialografía por su invasividad y la RM por su necesidad de sedación.
Estas técnicas se reservan para cuando la sospecha de litiasis es muy alta y el resto de pruebas son negativas (1,15).
Mucocele
Lesiones quísticas que se producen más frecuentemente en las glándulas salivales menores (2,4),
que se suelen producir por obstrucción del conducto a nivel distal produciéndose un quiste de retención (2,12).
Ecográficamente se visualiza como una masa quística que puede contener ecos y algún septo (2).
La presencia de un mucocele en la glándula submandibular o sublingual se denomina ránula (2) y puede estar confinada al músculo milohioideo (ránula simple) o extenderse a la región submandibular (ránula sumergida) (8,12).
PATOLOGIA EXTRAPAROTIDEA
Las lesiones del espacio parafaríngeo o de los tejidos que rodean la parótida (lipoma,
erisipela,
linfangioma de la piel,
hipertrofia del masetero,
tumores de la mandíbula,
quiste sinovial,
adenopatías… (11)) pueden ser difíciles de distinguir clínicamente de la patología parotídea (6),
en estos casos las técnicas de imagen nos pueden ayudar a distinguir la patología intra de la extraglandular (2,6,8) Fig. 18,
Fig. 19 y Fig. 20 .
En este grupo también debemos incluir la patología de la parótida accesoria,
que aunque es rara,
también se debe incluir en el diagnóstico diferencial de masas en esta localización (5).
La patología que afecta a la parótida accesoria es la misma que la de la parótida ya que son estructuras histológicamente iguales (5) Fig. 21.
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