1.
INTRODUCCIÓN:
El bazo es un órgano intraperitoneal localizado habitualmente en hipocondrio izquierdo.
Su normal localización se debe a la presencia de diversos ligamentos que lo unen con las estructuras adyacentes.
El ligamento esplenofrénico con el diafragma,
el gastroesplénico con el estomago,
y el ligamento esplenorenal con el riñón izquierdo.
Estos ligamentos son partes de doble capa de peritoneo que lo rodea.
La ausencia o el alto grado de laxitud de este sistema suspensorio del bazo unido a la presencia de vasos esplénicos ligeramente más alargados,
hacen que el sistema pueda ser incompetente permitiendo al bazo caer,
posibilitando de esta manera la rotación de las estructuras vasculares y en consecuencia que se produzca la torsión.
La ausencia congénita de los ligamentos suspensorios del bazo es uno de los factores predisponentes de la migración caudal del bazo.
Un tercio de los casos de bazo errante es diagnosticado en edad pediátrica,
secundariamente a la ausencia congénita mencionada anteriormente.
La etiología son defectos en la fusión y los giros de las capas peritoneales durante el desarrollo.
La laxitud ligamentosa se ha relacionado con estados hiperestrogénicos.
El efecto de los estrógenos sobre la estabilización de las fibras de colágeno podría explicar la mayor frecuencia de torsión esplénica en mujeres en edad fértil,
en relación a la normal variación hormonal del ciclo menstrual.
Esta variación en los niveles hormonales podría debilitar los ligamentos esplénicos,
haciéndolos incompetentes.
Otras causas descritas de bazo errante serian los antecedentes previos traumáticos o quirúrgicos que pueden alterar el sistema suspensorio normal.
La frecuencia de bazo errante es muy baja,
habiendo artículos que recogen solo 650 casos en la literatura a lo largo de 60 años.
Por otro lado también se considera que el bazo errante es solo un 0.25 - 0.30 % de las indicaciones de esplenectomia.
2.
CASOS:
En los dos casos se trata de mujeres jóvenes de 31 y 36 años.
(Fig.
1 y 2)
En el primer caso se diagnostica en una paciente con cuadro de años de evolución de dolor abdominal,
estudiada por el servicio de digestivo con gastroscopia y colonscopia que fueron normales.
Acude a urgencias con dolor en flanco y fosa ilíaca izquierda acompañado de caída del hematocrito y descenso brusco del numero de plaquetas.
Se solicita TC urgente que muestra bazo errante edematoso,
aumentado de tamaño con ausencia de realce de contraste, torsión del pedículo y abundante líquido libre peritoneal de alto coeficiente de atenuación,
compatible con hemoperitoneo.
El aspecto radiológico es de bazo altamente friable,
que se confirma en el acto quirúrgico.
La paciente es sometida a esplenectomia de urgencia por via laparoscopica.
En el segundo caso la paciente acude para hacerse una TC de forma programada en nuestro centro,
derivada por parte del cirujano para valorar estado de el bazo errante ya diagnosticado anteriormente para realizar evaluación del parénquima del bazo y realizar la planificación quirúrgica.
La paciente solo refería leves molestias abdominales.
El estudio TC muestra el bazo errante,
con el pedículo torsionado parcialmente con áreas parcheadas de infartos parenquimatosos en diferente grado de evolución.
La paciente es programada para realizarse una esplenectomia.
3.HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:
El diagnostico de bazo errante se basa en la localización ectópica del bazo.
Normalmente y por el efecto de la gravedad se localiza en el flanco o bien en fosa ilíaca.
Tanto la ecografía,
como la TC y la RM son técnicas útiles para este diagnóstico.
Para la visualización del pedículo vascular completo es de gran utilidad el uso de estudios angiográficos mediante angioTC o angioRM.
Se describe un signo radiológico propio para describir la rotación del pedículo.
Es el signo del torbellino con la imagen de la arteria y vena esplénicas entrecruzandose en espiral.
(Fig.
3).
Se pueden también obtener imágenes mediante estudio eco-Doppler.
La valoración de la viabilidad parenquimatosa también es muy útil con estudios contrastados.
En nuestro caso ambas pacientes se estudiaron mediante estudio TC contrastado.
La valoración mediante RM o incluso ecografía con contraste serian igualmente útiles.
Igualmente los estudios radiológicos se pueden realizar para una correcta evaluación prequirúrgica,
el efecto masa ejercido o también para evaluar otras posibles complicaciones.
Para una correcta evaluación es importante descartar una implicación en la torsión de la parte distal de la cola pancreática intraperitoneal.
Esto es debido a que se encuentra revestida por la misma parte de repliegue peritoneal que el bazo,
y este puede afectarse de forma secundaria.
4.
TRATAMIENTO:
Consideramos la esplenectomia el tratamiento de primera elección.
Se puede intentar realizar una esplenopexia para conservar la función esplénica.
La falta de funciones vitales del bazo,
junto al peligro de no poder asegurar la viabilidad final del parénquima esplénico una vez sometido a isquemia pueden hacer decantar la balanza hacia .
También se considera que una operación reglada para sacar el bazo es mejor que la abstención terapéutica pudiendo presentarse la isquemia aguda con complicaciones importantes como estallido esplénico o peritonitis entre otros.
En la mayoría de casos es posible realizar la técnica mediante laparoscopia,
siendo la técnica de elección inicial en nuestro centro.
(Fig.
4.)
Si la esplenectomia se realiza de forma programada se puede realizar la inmunización frente a S.
pneumoniae,
H.
influenzae tipo B y del meningococo con dos semanas de antelación,
con la finalidad de suplir la falta de anticuerpos IgM producidos en gran mayoría en el bazo y que combaten estas infecciones.
En caso de realizarse de urgencia se observa inmunización suboptima si se administra de forma precoz en los siguientes días a la operación.