El cáncer colorrectal es el 2º cáncer más frecuente en hombres y mujeres con resultado de muerte (después del cáncer de pulmón y mama).
Los síntomas ocurren en estadios avanzados de la enfermedad.
Es un cáncer prevenible,
ya que en la mayoría de los casos el adenoma es la lesión precursora (prevalencia en la población 3,7-15%).
Si el adenoma se diagnostica y extrae,
se interrumpe de forma eficaz la progresión hacia el cáncer.
Los adenomas no producen síntomas y se encuentran en el cribado de individuos asintomáticos (sanos).
La Colonoscopia Convencional ó Colonoscopia Óptica (CO),
es la técnica estándar para el diagnóstico del cáncer colorrectal ó de su precursor (adenoma),
pero es una técnica invasiva y no exenta de riesgos ( perforación,
sangrado y complicaciones de la sedación ).
El 6-26% de exámenes colónicos con CO son incompletos.
La Colonoscopia Virtual ó Colonografía por TC (CTC),
es una técnica de imagen relativamente nueva,
no invasiva,
con muchos menos riesgos que la CO,
más barata y habitualmente mejor aceptada por el paciente.
Además permite detectar anomalías extracolónicas.
La CTC fue aceptada por la American Cancer Society en el año 2008 como técnica de cribado para el cáncer colorrectal.
La CTC se está implantando en la actualidad,
bien como técnica de cribado para el cáncer colorrectal o como técnica complementaria a la CO cuando ésta es incompleta o está contraindicada.
Además,
la CTC,
si detecta un tumor,
permite su estadificación en la misma prueba mediante la adquisición de una hélice con contraste intravenoso.
Las contraindicaciones para la CTC son escasas pero conviene conocerlas.
Indicaciones de la CTC
1.-Colonoscopia Óptica incompleta
- Colon redundante
- Intolerancia
- Espasmo colónico
- Estenosis o lesión oclusiva
2.- Contraindicaciones ó negativa a la Colonoscopia Óptica
- Severa enfermedad cardiaca o pulmonar
- Diátesis,
sangrado o anticoagulantes
- Riesgo de sedación
- Antecedentes de colonoscopia óptica incompleta
- Rechazo por parte del paciente
3.-Seguimiento post-cirugía del cáncer colorrectal
4.-Screening del cáncer de colon
- Permite un examen completo del colon
- Es un método seguro
- Tiene buena tolerancia
- Permite identificar hallazgos extracolónicos
- Se puede realizar de forma inmediata
5.- Extensa enfermedad diverticular
6.-Caracterizacion de lesiones detectadas en colonoscopia óptica
- En algunas ocasiones ayuda a caracterizar lesiones detectadas en CO (lesiones submucosas…)
Contraindicaciones de la CTC
- Cirugía colónica reciente (< 3 meses)
- Enfermedad inflamatoria intestinal crónica en fase activa
- Hernia inguinal
TÉCNICA DE REALIZACIÓN DE LA CTC
La realización de la CTC requiere un equipo de TC multidetector de al menos ocho filas de detectores,
una adecuada preparación y distensión del colon,
un buen software de CTC con herramientas útiles y un radiólogo con experiencia en CTC para una correcta interpretación.
1.
PREPARACIÓN DEL COLON
La adecuada preparación del colon es imprescindible para una correcta interpretación de la CTC,
ya que el contenido fecaloideo residual (líquido ó sólido) puede simular u oscurecer las lesiones colónicas.
El paciente ha de seguir una dieta exenta de fibras.
La administración de agentes catárticos es optativa.
Puede utilizarse el fosfato sódico,
el citrato magnésico ó el polietilenglicol.
Actualmente se recomienda la no utilización de agentes catárticos,
ya que es mejor tolerado por los pacientes,
se evita el riesgo de nefrotoxicidad del fosfato sódico y trastornos electrolíticos producidos por algunos laxantes (fundamentalmente el fosfato sódico) y se reduce la cantidad de líquido que resulta de las preparaciones con el polietilenglicol.
Es imprescindible el marcaje de las heces y del líquido mediante la administración de contrastes orales,
habitualmente contrastes yodados (diatrizoato),
bario ó ambos.
Los contrastes yodados permiten la tinción del líquido,
actúan como agentes catárticos y facilitan la emulsión de las heces.
Los contrastes baritados permiten la tinción de las heces.
Preparación colónica para CTC
- Dieta exenta de fibra 3 días antes de la exploración.
- Dieta completa con suplemento alimenticio líquido (ISOSOURCE) 1 día antes de la exploración.
- Contraste yodado oral (diatrizoato) 2 días antes de la exploración: 3 tomas de 7 cc,
diluidos en agua,
2 días antes y 5 tomas de 7 cc,
diluidos en agua,
1 día antes.
- Microenema de acción local (MICRALAX) la mañana de la exploración.
- Beber 2 litros de agua al día.
2. DISTENSIÓN DEL COLON
La adecuada distensión del colon es imprescindible para una correcta valoración de la pared del mismo.
Para ello se lleva a cabo un proceso de insuflación de CO2 ó aire.
Es recomendable la utilización de un insuflador automático de CO2 (habitualmente no más de 6 litros),
si bien puede utilizarse aire ambiental,
administrado manualmente.
El aire ambiental tiene un menor coste pero su absorción por la mucosa es más lenta,
con mayores molestias para el paciente y mayor riesgo de perforación colónica.
Además,
la administración automática de CO2 a baja presión de forma continua contribuye a reducir los espasmos colónicos.
Antes de comenzar el proceso es importante explicarle al paciente en que consiste la prueba y las sensaciones que va a experimentar,
así como pedir su colaboración.
El consentimiento informado es optativo ya que el riesgo de perforación colónica con los inyectores automáticos es prácticamente nulo.
La administración de relajantes intestinales (Buscapina) es opcional.
Está contraindicado en caso de glaucoma,
hipertrofia prostática y enfermedad cardiaca.
Se ha de utilizar una sonda fina y flexible que se introduce en la ampolla rectal.
Los cambios posturales del paciente durante el proceso de insuflación son útiles para prevenir una inadecuada distensión por presencia de residuos líquidos o bucles colónicos.
Es importante comprobar mediante topogramas que el grado de distensión intestinal es el adecuado antes de comenzar la adquisición.
Fig. 1
3.
ADQUISICIÓN
La CTC se adquiere en 2 posiciones,
lo cual facilita la distensión del colon y la diferenciación entre los residuos colónicos móviles y las lesiones colónicas. Se realiza una hélice en decúbito supino y otra en decúbito prono. Fig. 2
Si la distensión del sigma u otro segmento colónico no es la adecuada en las dos hélices,
se recomienda realizar una hélice complementaria en decúbito lateral derecho.
Fig. 3
No se administra contraste i.v.
(sólo en caso de hallar un cáncer colorrectal para estadiarlo).
Se adquieren topogramas en PA y LAT.
Parámetros de adquisición
- Técnicas de baja dosis: miliamperaje automático (máximo 140 mAs) y 100 kV.
- Grosor de corte:1,25 mm.
- Algoritmo de reconstrucción estándar.
- Tiempo de rotación: 0,5 s.
Los datos adquiridos se envían a la estación de trabajo para su posterior estudio y manipulación.
4.
SOFTWARE Y HERRAMIENTAS
El análisis de las imágenes obtenidas en la CTC permite una visualización en 2D y 3D.
Ambas formas de visualización son complementarias,
por lo que para una correcta interpretación de la CTC han de combinarse ambas:
- El estudio 2D se basa en las imágenes axiales y las reconstrucciones MPR.
- El estudio 3D se basa en las reconstrucciones endoluminales,
que permiten la navegación a través de la luz colónica tanto en sentido anterógrado como retrógrado.
La visualización en las dos direcciones es importante,
ya que en el estudio 3D pueden existir puntos ciegos detrás de haustras prominentes.
Las herramientas de post-procesado de las que disponemos actualmente,
con el fin de facilitar e incrementar la eficacia diagnóstica son:
- Disección virtual: vista de 360º que permite visualizar el colon abierto y desplegado Fig. 4 ; así se eliminan los puntos ciegos, permitiendo una valoración 3D unidireccional.
- Biopsia virtual ó translucencia: asigna colores a la mucosa según valores de unidades Hounsfield Fig. 5; es útil para diferenciar restos fecaloideos de pólipos y de lesiones de estirpe grasa.
- Programa de ayuda al diagnostico por ordenador (CAD): facilita la detección de pólipos Fig. 6 ,
pero con una alta tasa de falsos positivos Fig. 7 y limitación para la detección de lesiones planas.
- Sustracción electrónica de líquido y heces: elimina las heces y el líquido marcado para favorecer el estudio de la mucosa.
Fig. 8
5.
INTERPRETACIÓN
La lesión diana de la CTC no es cualquier tipo de pólipo,
sino el adenoma avanzado,
que es el que tiene mayor riesgo de progresar a cáncer y presenta un tamaño igual ó superior a 1 cm,
tiene un importante componente velloso ó bien muestra displasia de alto grado.
Existen otras lesiones que simulan pólipos y no lo son: neoplasias,
lesiones submucosas,
heces no marcadas,
seudopólipos,
divertículos impactados,
cambios postcirugía…
PÓLIPO
DEFINICIÓN
El término pólipo es inespecífico y se define como toda lesión que protruye en la mucosa.
En la CTC un pólipo es una lesión de contornos lisos (los pólipos mayores pueden tener una superficie abollonada),
atenuación de tejidos blandos,
homogénea,
que puede estar rodeada de contraste o de líquido marcado Fig. 9 ; no muestra gas en su interior (puede haber una motita de gas entre el pólipo y la pared) y no se moviliza (los pólipos pediculados ó los que asientan en un segmento móvil del colon pueden moverse); si se administra contraste intravenoso los pólipos se realzan.
El colon sigmoide,
transverso y ciego están localizados en la cavidad peritoneal y suelen tener un mesenterio largo,
lo que les confiere gran movilidad.
Por lo tanto,
los pólipos que asienten en estos segmentos pueden ser malinterpretados como heces. Comparar marcas anatómicas,
como el patrón de pliegues y el número y distribución de divertículos o la válvula ileocecal, puede ser de ayuda si el colon es tortuoso.
Los adenomas son un subtipo histológico de pólipos colorrectales (50%).
Otros subtipos incluyen pólipos mucosos,
hiperplásicos,
juveniles e inflamatorios.
Pueden ser tubulares,
túbulo-vellosos y vellosos.
El grado de displasia es el determinante más importante del riesgo de malignización.
Por ello,
es necesario un estudio anatomo-patológico para el diagnóstico final.
CLASIFICACIÓN
En función de su morfología
Sésil. Tienen una base de implantación amplia,
y un aspecto en” sombrero hongo” Fig. 10 .
Son los más frecuentes.
Los pólipos sésiles están unidos a la pared colónica y no cambian de posición cuando lo hace el paciente.
Pediculado. Se caracterizan por poseer un pedículo y una cabeza bien definida Fig. 11.
Con su cabeza inherentemente móvil,
pueden simular heces al movilizarse a la porción declive cuando el paciente cambia de posición.
A mayor longitud del pedículo,
mayor será la movilidad de la cabeza del pólipo.
Este error puede ser evitado identificando las características morfológicas de estos pólipos,
sobre todo del pedículo en las imágenes 2D ó de todo el pólipo en las imágenes 3D.
Plano. Son un subgrupo de pólipos sésiles,
cuya altura no supera los 3 mm ó es la mitad de su amplitud Fig. 12 .
Aunque los pólipos planos son más difíciles de detecta,
la sensibilidad de la CTC parece ser la adecuada.
Además son lesiones poco frecuentes en la población occidental y desde el punto de vista anatomo-patológico,
es raro que estas lesiones presenten malignidad.
El término de lesión en alfombra también se refiere a un tumor muy extenso en anchura pero poco abultado.
Clasificación de los pólipos en base a su morfología
Pólipo sésil: Base de implantación amplia
Aspecto en” sombrero hongo”
Pólipo pediculado: Posee un pedículo y una cabeza bien definida
Se “mueven”
Pólipo plano: Subgrupo de pólipos sésiles
Altura: ≤ 3 mm o ½ de su amplitud
Clasificación de los pólipos en función de su tamaño Fig. 13
Pequeño: ≤5 mm
Intermedio: 6-9 mm
Grande: ≥ 10 mm
El tamaño de un pólipo se correlaciona con su riesgo de malignidad y determina su manejo clínico. Fig. 14 El riesgo de malignidad aumenta a medida que aumenta su tamaño.
Se necesita un aumento de más de 2 mm para confirmar el crecimiento de un pólipo.
Se ha de medir siempre el diámetro mayor del pólipo y preferiblemente en 3D (es la medida que más se acerca a la colonoscopia óptica).
En los pólipos pediculados se ha de medir el diámetro mayor de la cabeza y no se ha de incluir el pedículo.
HISTORIA NATURAL DE LOS PÓLIPOS DE TAMAÑO INTERMEDIO
La CTC es una técnica de cribado altamente eficaz y coste-efectiva cuando sólo los pólipos ≥ 10 mm necesitan ser citados para una polipectomía.
Sin embargo,
si se amplía a todos los pólipos intermedios,
la utilidad de la CTC como filtro intermedio baja mucho,
aunque aún seguiría siendo útil.
Aunque en la actualidad se realiza seguimiento por CTC de estas lesiones intermedias,
tenemos datos de estudios anteriores (en los que se realizaba seguimiento por CO ó enema de bario) que demuestran su carácter indolente y benigno.
Ningún estudio demostró que la no extirpación de estas lesiones fuese perjudicial.
ALGORITMO DE ACTUACIÓN
1.-Pólipos pequeños en escaso número: No implican posteriores estudios ni seguimiento.
Únicamente está indicado realizar los controles colonoscópicos normales por edad (CTC cada 5 años ó CO cada 10 años,
en el cribado de pacientes de bajo riesgo de cáncer colorrectal).
2.-Pólipos pequeños en número elevado: Colonoscopia Óptica.
3.-Pólipos de tamaño intermedio ≤ 3: Puede sugerirse un control no invasivo.
Un consenso propone una vigilancia con Colonoscopia Virtual en 3 años (Pickhardt PJ.
Screening CT colonography: how I do it.
AJR Am J Roentgenol.
2007 Aug;189(2):290-8).
No suele haber consenso con los clínicos,
que ante pólipos de tamaño intermedio suelen recomendar la Colonoscopia Óptica con exéresis (con la excepción de pacientes de edad avanzada).
4.-Pólipos de tamaño intermedio > 3: Colonoscopia Óptica y exéresis.
5.-Polipos > 10 mm: Colonoscopia Óptica y exéresis.
La lectura de las lesiones detectadas en CTC se ha sistematizado en una clasificación conocida como C-RADS con el propósito de protocolizar la forma de describir los hallazgos en los informes.
Categorías C-RADS
(Summers RM.
Polyp size measurement at CT colonography: what do we know and what do we need to know? Radiology.
2010 Jun;255(3):707-20.
Review)
Categoría |
Diagnóstico |
Recomendación |
C0 |
Estudio inadecuado o pendiente de comparar con estudios previos |
Obtener los estudios previos para comparar |
C1 |
Estudio normal o lesiones benignas
No pólipos ≥ 6 mm
|
Screening rutinario cada 5-10 años |
C2 |
Pólipos intermedios ˂ 3 o hallazgo indeterminado |
Vigilancia por CTC o colonoscopia óptica |
C3 |
Pólipo ≥ 10 mm
Pólipos intermedios ≥ 3 |
Colonoscopia óptica |
C4 |
Cáncer de colon |
Cirugía |
LESIONES SEUDOPOLIPOIDES
Son lesiones que pueden simular pólipos.
El uso de las imágenes 2D y 3D de manera complementaria ayuda a interpretar correctamente la mayoría de estas lesiones.
Lesiones seudopolipoides
- Heces no marcadas
- Divertículos
- Cánceres
- Lesiones submucosas
- Engrosamiento focal de pliegues
- Cambios post-cirugía
- Lesiones anorectales
- Seudopólipos
- Válvula ileocecal
1.
HECES NO MARCADAS
Con un marcaje fecal óptimo la inmensa mayoría de los restos fecaloideos quedan teñidos y se reconocen fácilmente,
no presentando problemas diagnósticos.
En ocasiones las heces pueden no teñirse y simular lesiones polipoides en la visión 3D.
2. DIVERTÍCULOS
En ocasiones los divertículos pueden simular pólipos en la visión 3D al verlos de frente,
pero se pueden diferenciar por su imagen característica en “anillo completo”.
En las imágenes 2D,
los divertículos se reconocen fácilmente como evaginaciones de la pared del colon Fig. 17,
mientras que los pólipos son defectos de llenado intraluminales.
Los divertículos impactados,
que están llenos de heces espesas,
con frecuencia protruyen ó se prolapsan hacia la luz colónica,
lo que les confiere un aspecto polipoide en la imagen endoluminal 3D Fig. 17.
En estos casos,
la exclusión de un pólipo verdadero en la imagen 2D es sencilla.
Los divertículos con inversión franca son infrecuentes,
pero pueden crear problemas diagnósticos que necesitan de confirmación con Colonoscopia Óptica.
3.
CÁNCERES
Las neoplasias pueden tener un aspecto muy variable.
Pueden presentarse como lesiones estenosantes Fig. 18 ó como grandes masas polipoides Fig. 19,
típicas de pacientes sintomáticos.
Los cánceres de más difícil detección son los más pequeños,
que pueden presentarse como un área de engrosamiento focal de aspecto polipoideo de parte de un haustra Fig. 20 ó como una lesión sésil Fig. 21 ó inclusive plana.
Ésta es la apariencia habitual en pacientes asintomáticos, ó de las lesiones sincrónicas ó metacrónicas en pacientes en los que se les ha detectado ya un cáncer. Fig. 22
En raras ocasiones,
un cáncer de morfología polipoide puede actuar como cabeza de una invaginación intestinal y debutar como tal. Fig. 23
Existe consenso que ante la detección por CTC de una lesión clínicamente significativa tras una Colonoscopia Óptica incompleta,
lo adecuado es repetir la Colonoscopia Óptica dirigida (con sedación,
anestesia ó con gastroscopio).
4. LESIONES SUBMUCOSAS
Una lesión submucosa es cualquier protrusión similar a una tumoración hacia la luz intestinal,
que se origina en zonas profundas de la mucosa de recubrimiento y puede ser intramural ó extramural.
Se caracterizan por ser alteraciones lisas de base amplia que forman ángulos obstusos con la pared intestinal.
Las lesiones submucosas más frecuentes son los lipomas y se diferencian fácilmente por su densidad grasa. Fig. 24
Otras lesiones submucosas menos frecuentes son: tumor carcinoide,
pólipo linfático,
hemangioma,
tumores mesenquimatosos,
hematomas,
lesiones quísticas como lesiones intramurales y lesiones extramurales como la endometriosis Fig. 25 ,
compresiones Fig. 26...
La actitud a seguir ante estas lesiones es variable.
Si la lesión es claramente de densidad grasa,
se realiza el diagnóstico de lipoma y no se necesita hacer nada más.
En el caso de otro tipo de lesiones submucosas no claramente filiadas,
el estudio con otras técnicas de imagen (TC con contraste,
RM,
ecografía transrectal…) puede ayudar a caracterizar la lesión.
5. ENGROSAMIENTO FOCAL DE PLIEGUES
En ocasiones los pliegues pueden tener un aspecto seudopolipoide,
sobre todo si son complejos,
bulbosos o irregulares y se ven de perfil en las imágenes 2D,
pero raramente suponen patología,
si tienen un aspecto liso y uniforme. Fig. 27
Es necesario observarlos detenidamente en decúbito supino y prono y en 2D y 3D.
Con la visión cine de las imágenes axiales contiguas en una estación de trabajo se confirma la estructura lineal de los pliegues.
Si hay dudas,
hay que realizar una Colonoscopia Óptica.
6. CAMBIOS POST-CIRUGÍA
La lesión más frecuente es el muñón apendicular invertido,
que puede simular un pólipo ó cáncer cecal y en ocasiones plantear problemas diagnósticos.
Por ello,
lo más importante es correlacionar los hallazgos con la historia clínica de apendicetomía y la ausencia de apéndice en las imágenes 2D.
La Colonoscopia Óptica puede ser necesaria si la historia clínica es incompleta. Fig. 28
Existen otros lesiones seudopolipoides postquirúrgicas que no tienen localizaciones ni imágenes características y que para su estudio requieren de la realización de Colonoscopia Óptica. Fig. 29
7. LESIONES ANORRECTALES
Las lesiones anorectales más frecuentes son las hemorroides internas,
que son conductos vasculares dilatados por encima de la línea dentada. Aunque la mayoría de las hemorroides aparecen como pequeños defectos de repleción lineales en el recto bajo,
ocasionalmente pueden ser bastante anchas y simular una tumoración (cuando están avanzadas ó trombosadas).
Si hay alta sospecha de que el defecto de repleción distal corresponda a una hemorroide,
hay que ponerlo en el diagnóstico diferencial.
El examen rectal en vez de la endoscopia puede confirmar el diagnóstico.
Las papilas anales hipertrofiadas son prominencias fibrosas focales de tejido en la línea dentada.
La mayoría de las veces son de pequeño tamaño.
La clave del reconocimiento es su posición anatómica constante en la unión anorectal.Fig. 30
Otras lesiones como el condiloma acuminado o la úlcera rectal solitaria pueden presentarse como una lesión polipoide,
aunque son raras.
El diagnóstico de estas lesiones se realiza fácilmente con anuscopia ó tacto rectal.
8. SEUDOPÓLIPOS
La CTC tiene una utilidad muy escasa en la enfermedad inflamatoria intestinal en fase activa,
como ya se ha comentado,
por el peligro de perforación.
En la fase crónica se pueden ver pólipos inflamatorios. Fig. 31
9. VÁLVULA ILEOCECAL
Una válvula ileocecal prominente puede simular un pólipo ó un tumor en las imágenes 3D. Fig. 32 Por lo tanto la válvula ileocecal debe ser visualizada e identificada en cada paciente.
En la CTC la válvula ileocecal puede tener una de estas 3 apariencias: labial (cuando aparece como una apertura en forma de hendidura),
papilar (cuando tiene forma de cúpula) y mixta (intermedia). Fig. 33
En las imágenes 2D,
la válvula ileocecal puede tener un amplio rango de valores de atenuación y ser heterogénea.
La válvula ileocecal se localiza frecuentemente en el borde medial del ciego,
aunque existen variantes anatómicas.
Las imágenes 2D son muy útiles para demostrar la conexión del íleon terminal a la válvula.
Es importante saber que la válvula ileocecal está recubierta por mucosa,
y que los pólipos y los cánceres se pueden desarrollar próximos a ella.
La lesión neoplásica benigna más común de la válvula ileocecal es el lipoma,
que puede ser reconocido por ser una lesión de atenuación grasa de bordes suaves,
adyacente a la válvula.
Al contrario,
una válvula lipomatosa contiene un depósito homogéneo de grasa y aparece ensanchada y más bulbosa que una válvula normal.
Los adenomas ó los cánceres localizados en la válvula ileocecal pueden manifestarse como un ensanchamiento irregular de la válvula con atenuación de tejidos blandos.
Aunque los lipomas pequeños no necesitan seguimiento,
las estructuras de atenuación tejidos blandos sospechosas localizadas en la válvula necesitan una evaluación endoscópica óptica y anatomo-patológica. Fig. 34