TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO:
Epidemia silente: tercera causa de muerte y discapacidad
La etiología varía con la edad del paciente:
- Trauma no accidental en niños pequeños
- Caídas y lesiones relacionadas con el deporte en niños en edad escolar
- Vehículos a motor en adultos jóvenes así como golpes en amateurs y atletas profesionales
- Caídas accidentales en individuos ancianos
Clasificación
- Menor(15),
leve (<-13),
moderado (9-12) y severo(_<8) según la escala de Glasgow
- 85% son leves:
Imagen de rutina con frecuencia normal
Pueden tener déficit cognitivo persistente
Las técnicas de imagen:
- Identificar lesiones tratables
- Ayudar a prevenir el daño secundario
- Proporcionar un pronóstico sobre el futuro del paciente
TÉCNICAS DE IMAGEN:
RX
TC
RM: CONVENCIONAL.
AVANZADA
RX
Ha sido suplantada porla TC
Indicaciones ocasionales:
- Definir la posición de objetos penetrantes y cuerpos extraños radiopacos
- Detectar fracturas de cráneo en caso de sospecha de niños con abusos
TC CRANEAL
TÉCNICA DE ELECCIÓN
Disponibilidad,
velocidad,
seguridad y compatibilidad con dispositivos de estabilización vital y de tracción estabilización
Sensibilidad para detectar hemorragia aguda,
tamaño y morfología del sistema ventricular,
herniaciones,
fracturas y cuerpos extraños radiopacos (fig 1,2,3 y 4).
Diferenciar trauma menor del severo
Criterios de Nueva Orleáns:
Trauma menor con factores de riesgo: cefalea,
vómitos,
intoxicación por alcohol o drogas, edad >60 años,
trauma supraclavicular déficit de memoria a corto plazo o crisis
Criterios de Canadá:
Glasgow de 13-15 con factores de riesgo: No alcanzar Glasgow de 15 en 2 horas,
sospecha de fractura abierta de cráneo,
2 o más episodios de vómitos,
signos de fractura de la base del cráneo y edad de 65 años
Pacientes pediátricos:
Los criterios clínicos para realizar TC en niños son menos fiables sobre todo en menores de dos años
Uso liberal dela TC en pacientes pediátricos: Mayor riesgo de exposición a la radiación/ dosis de la radiación
TC sin contraste esencial en el niño con sospecha de abuso
Inconvenientes: radiación,
artefactos (fig.
5).
TC PERFUSIÓN
Mide los cambios transitorios de la atenuación de los vasos durante el primer paso de un bolo de contraste
Puede distinguir pacientes con autorregulación preservada de aquellos que no la tienen
Los mapas de volumen sanguíneo interpretan los valores de FSC en y alrededor de las contusiones valorando la viabilidad del tejido
El área hipodensa que rodea al hematoma: tejido necrótico o áreas normohémicas edematosas
Delimitación más exacta y temprana de la extensión total de las contusiones cerebrales
Importante para la planificación quirúrgica sobre todo en áreas neurológicamente elocuentes (fig 13,14,15).
TC DUAL
TC con aplicación de energía dual
Proporciona información sobre la composición tisular
Las aplicaciones actuales en el trauma son desconocidas
En el futuro es probable proporcione información sobre:
- La estructura del tejido
- La evolución de las lesiones de partes blandas
Capacidad de generar imágenes no realzadas virtuales
Mejorar la detección de sustancias que contengan yodo en imágenes de baja energía
TÉCNICAS ANGIOGRÁFICAS
ANGIOTC/ ANGIORM
Diagnóstico y manejo de las lesiones vasculares traumáticas: pseudoaneurismas,
disección,
fístulas y trombosis venosa.
(fig 7,8,9,10,11 y 12).
Permiten de manera simultánea ver cerebro y tejidos blandos
ARM: disección carotídea o vertebral
ATC: más accesible
ASD: complicaciones como las fístulas arteriovenosas
RESONANCIA MAGNETICA
Disponibilidad limitada en el contexto agudo
Tiempos de estudio largos
Alta sensibilidad al movimiento del paciente
Incompatibilidad con varios dispositivos médicos
Relativamente insensible a la HSA
Requiere sistemas de monitorización y ventilación compatibles
RM
SECUENCIAS CONVENCIONALES: FLAIR
SECUENCIAS DE SUCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA
TÉCNICAS AVANZADAS:
- DIFUSIÓN
- DTI
- FMRI
- ERM
Puede indicarse de forma aguda:
- Cuando los hallazgos neurológicos del paciente no se expliquen por los hallazgos enla TC
- En el caso del trauma no accidental para detectar LAD en pocos días o pequeñas colecciones subdurales
Es sensible para detectar y caracterizar lesiones cerebrales subagudas y crónicas
FLAIR
Secuencia IR T2 que suprime la señal brillante del LCR dejando ver las lesiones de la corteza y de la región periventricular
Mucho mas sensible que las secuencias convencionales T2 a las contusiones corticales y la HSA (fig 16,17 y 18).
GRE T2*
Sensible a la presencia de productos de degradación de la hemoglobina: áreas de pérdida de señal
La hemosiderina puede persistir de manera indefinida: evaluación del traumatismo craneal remoto,
agudo y subagudo
Limitaciones de estas secuencias: artefactos de suceptibilidad magnética.
(fig 19 y 20).
Suceptibility weighted imaging SWI
Es la secuencia más sensible para identificar hemorragia especialmente hemorragia petequial
Muy sensible ala HSA aguda,
subaguda y crónica.
(fig.
23-28).
Diffusión weighted imaging DWI
Secuencia sensible a la difusión de las moléculas de agua en los tejidos.
(fig 21 y 22).
El contraste está relacionado con diferencias en el rango de difusión
La restricción de la difusión aparece como reducción del CDA y señal hiperintensa en las secuencias en difusión
La disminución del CDA se debe a isquemia inducida por el trauma
LAD factor pronóstico: bueno y malo
El volumen de LAD detectado en difusión fuerte correlación con escalas clínicas:
- Lesiones con aumento del CDA implican edema vasogénico
- Lesiones con disminución del CDA implican edema citotóxico
Alta relación contraste/ ruido
Secuencias eco planar
El volumen total de LAD representa mejor la extensión de la lesión
Diffusión tractography imaging DTI
DTI mide el CDA y la difusión del agua en 3D.
La difusión en la sustancia blanca no es aleatoria sigue el eje paralelo de los axones: anisotropía
Cambios en la anisotropía o FA: alteraciones en la ultraestructura de la sustancia blanca/ disrupción de tractos
De elección cuando se quiere valorar la dirección e integridad e los haces de sustancia blanca en el cerebro
Varios estudios han demostrado una disminución de la FA cuando la RM convencional era normal
La DTI se puede usar para monitorizar los mecanismos relacionados con la recuperación de la sustancia blanca después del tratamiento con células progenitoras
fMRI (BOLD)
Técnica que une señal de RM,
flujo sanguíneo y actividad neural
La investigación con esta técnica se ha centrado primariamente en los déficits secundarios a un TCE leve
Ofrece promesas en la comprensión de la capacidad del cerebro a reorganizarse después de una lesión
Espectroscopia ERM
En el trauma leve con RM morfológica normal se ha observado una pérdida de volumen acelerada de 1.9% por año enla RM volumétrica
La estimación total del NAA se observó del 12% comparado con sujetos normales