Las masas y tumoraciones de partes blandas del tronco y extremidades representan un motivo de consulta frecuente en nuestro medio, pudiendonos encontrar lesiones benignas, malignas así como condiciones no neoplásicas que simulan o se pueden presentar como masas de partes blandas. En este trabajo se va a repasar la clasificación actual de tumores de partes blandas, haciendo énfasis en las entidades más frecuentes, repasando así mismo múltiples entidades que se pueden presentar como lesiones de partes blandas no primariamente tumorales. La clasificación actual de los tumores de partes blandas se resume en la tabla de la figura 1.

 

 

 

 

LESIONES PSEUDOTUMORALES:

 

1. COLECCIONES DE LÍQUIDO SINOVIAL:

 

- QUISTES SINOVIALES: Colecciones de líquido revestidas de sinovial y con comunicación con la cavidad articular (fig. 2). Ecográficamente se muestran como lesiones nodulares de bordes bien definidos, con contenido anecoico, o con finos ecos en su interior. A veces se identifican calcificaciones-osificaciones (focos de osteocondromatosis sinovial).

 

 

- GANGLIÓN: Lesiones de contenido mixoide-gelatinoso, con conexión con una articulación o con vaina sinovial adyacente. Más frecuentes en muñecas y manos. El aspecto ecográfico es de lesión nodular de bordes  bien definidos, normalmente anecoicas (fig.3).

 

 

- TENOSINOVITIS: Inflamación de un tendón y su vaina sinovial. Ecográficamente se observa aumento de grosor y alteración de ecoestructura de tendón afecto así como líquido en su vaina tendinosa, a veces de una manera tan evidente que se muestran como hinchazón o tumoración de partes blandas (fig. 4).

 

 

- BURSITIS: Inflamación de una bursa. Ecográficamente se muestra como una colección de bordes bien definidos anecoica, o con finos ecos en su interior, en localización habitual de bursa.

 

 

2. LESIONES INFLAMATORIO-INFECCIOSAS:

 

- FLEMÓN/ ABSCESO: Cambios infecciosos en diferente fase evolutiva. En fase flemonosa se observa maracada desestructuración del músculo y partes blandas afectas. En los abscesos se objetiva colección purulenta líquida rodeada de cápsula o bordes relativamente bien definidos con hipervascularización (inflamación). El contenido interno varía desde líquido hiperecogénico a hipoecogénico, pudiendo presentar septaciones y debris en movimiento (remolino) en su interior (fig. 5).

 

 

- REACCIÓN-GRANULOMA A CUERPO EXTRAÑO: Cambios inflamatorios del organismo ante la presencia de un cuerpo extraño. La ecografía es una excelente técnica de imagen para identificación de los cuerpos extraños, mostrándose normalmente hiperecogénicos con hipoecogenicidad e hipervascularización periférica en la valoración doppler (inflamación reactiva - reacción a cuerpo extraño) (fig. 6).

 

 

 

3. LESIONES TRAUMÁTICAS:

 

- HEMATOMAS: Pueden mostrar aspecto radiológico similar a las neoplasias (importante valorar clínicamente antecedente traumático directo o indirecto). Pueden mostrarse como colecciones expansivas heterogéneas y de bordes mal definidos en modo-B, con evolución a colecciones líquidas mejor definidas y/o resolución (fig. 7).  Puede exitir hipermia periférica reactiva en la valoración con doppler. En ocasiones es necesaria la realización de biopsia o valoración histológica para descartar malignidad.

 

 

 

- COLECCIONES LINFOSEROSAS (SEROMA DE MOREL-LAVALLÉ): Colección subcutánea serosa o serohemática localizada por fuera de la aponeurosis muscular. Se produce por cizallamiento de los tejidos debido a fuerzas tangenciales (p.e. típicamente en partes blandas de muslo-cadera por traumatismo sobre asfalto en accidente de tráfico). Ecográficamente la imagen varía en función del tiempo de evolución. En fase aguda tras el traumatismo se observan cambios en el tejido celular subcutáneo de aspecto inflamatorio (celulitis), con evolución hacia la típica colección inmediatamente superficial a fascia muscular anecoica y de bordes bien definidos (fig. 8).

 

 

- HERNIAS MUSCULARES: Consiste en la herniación focal de un músculo a través de un defecto ubicado en la fascia que lo envuelve. Ocurre con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, especialmente en el compartimiento tibial anterior. La ecografía permite su diagnóstico debido a la valoración dinámica de la zona palpable solicitando al paciente la contracción del músculo afectado (fig. 9).

 

 

 

4. TUMORACIONES DE LOS ANEJOS CUTÁNEOS:

 

- QUISTE EPIDERMOIDE: También llamado quiste de inclusión. Proliferación de una pared epidérmica dentro de la dermis, con producción de queratina dentro de su luz. En ecografía se muestra como una lesión de bordes bien definidos y finos, con contenido interno de ecogenicidad variable en función de su contenido, con posibilidad de observar capas (fig. 10). No se demuestra vascularización en su interior en la valoración doppler (en la puede existir cierta hiperemia periférica).

 

 

5. ENDOMETRIOSIS:

Crecimiento anormal de tejido endometrial funcionante fuera de su localización habitual. Ante la presencia de una lesión nodular de partes blandas en zona de cicatriz quirúrgica ginecológica u obstétrica, con variación de tamaño (con los cambios hormonales de la paciente), habría que pensar en un foco de endometriosis. Ecográficamente se muestran como lesiones de partes blandas hipoecogénicas, con bordes irregulares y con vascularización interna variable (fig. 11).

 

 

 6. LESIONES VASCULARES:

Existen diferentes tipo de afectación vascular que se puede presentar como una tumoración de partes blandas en la exploración, como elongación vascular arterial (normalmente en pacientes con hipertensión arterial), aneurismas y pseudoaneurismas arteriales (fig. 12).

 

 

7. HERNIAS DE PARED ABDOMINAL:

Las herniaciones a través de defectos en la pared abdominal se pueden presentar como masas palpables. Es importante valorar su localización y contenido. Las más frecuentes que se pueden presentar como tumoraciones clínicamente palpables son las hernias inguinales y periumbilicales. La ecografía normalmente es diagnóstica. El aspecto ecográfico dependerá del contenido herniario (fig. 13).

 

 

 

LESIONES TUMORALES DE PARTES BLANDAS

 

1. TUMORES ADIPOCÍTICOS:

Los tumores adiposos son los más frecuentes del grupo de tumores mesenquimales (debido a la gran incidencia de los lipomas).

Los lipomas se localizan habitualmente en el tejido celular subcutáneo. Ecográficamente se muestran como lesiones  normalmente hiper o isoecogénicas con bordes bien o mal definidos (no indicando malignidad), con diámetro mayor paralelo a la piel y con finos septos hiperecogénicos en su interior. Con la valoración doppler generalmente no se identifica vascularización (fig. 14).

 

 

La lipomatosis de nervio o fibrolipoma neural es una proliferación grasa en el interior de un nervio, que se produce más frecuentemente en el nervio mediano (fig. 15).

 

 

Los liposarcomas bien diferenciados o lipomas atípicos, son tumoraciones grasas localmente agresivas, con un contenido graso normalmente mayor al 75%. Ecográficamente muestran aspecto de tumoración lipomatosa, normalmente de mayor tamaño y vascularización  (fig. 16).

 

 

El aspecto radiológico de los liposarcomas malignos va a depender del componente graso, mixoide, celular, vascular y de necrosis que pueda presentar (en ocasiones no se consigue demostrar contenido graso con las diferentes técnicas de imagen) (fig. 17).

 El gran reto desde el punto de vista radiológico es la diferenciación entre lipomas de liposarcomas bien diferenciados. Hallazgos para un diagnóstico a favor de liposarcoma bien diferenciado son:

     - Crecimiento y/o dolor de la tumoración

     - Localización profunda

     - Tamaño mayor a 10 cms

     - Engrosamiento nodular no adiposo o quístico/ necrótico en su interior

     - Hipervascularización

 

 

 

2. TUMORES FIBROBLÁSTICOS/ MIOFIBROBLÁSTICOS:

Representan un grupo muy numeroso de tumores mesenquimales con componente tanto fibroblático como miofibroblástico.

 

FASCITIS NODULAR: Se suele mostrar como lesión focal nodular de partes blandas de bordes bien definidos, ovoidea o lobulada, hipoecogénica bien superficial o dependiente de fascia muscular profunda (fig. 18).

 

 

 

MIOSITIS OSIFICANTE: Proceso proliferativo benigno con osificación heterotópica de partes blandas consecuencia de un traumatismo. Ecográficamente mostrará aspectos diferentes en función de la evolución temporal.  En la fase precoz puede existir únicamente hipoecogenicidad de las fibras musculares lesionadas, progresando hacia áreas hiperecogénicas pseudonodulares que terminan osificando, fundamentalmente en la perifería de la lesión, donde también puende coexistir hipervascularización. A veces es difícil la diferenciación de esta entidad con lesiones tumorales malignas (como por ejemplo, con osteosarcoma paraóseo), pudiendo ser necesaria la realización de biopsia o exéresis quirúrgica. Este proceso también se puede producir en el tejido graso subcutáneo (fig. 19).

 

 

 

ELASTOFIBROMA DORSAL: Lesión focal tumoral-pseudotumoral que muestra un aspecto radiológico y localización típico (subescapular) originada por microtraumatismo repetido. Ecográficamente se muestra como una lesión de bordes relativamente mal definidos, con ecoestructura heterogénea, globalmente hiperecogénica, con un patrón interno fibrilar (fig. 20).

 

 

 

FIBROMATOSIS: Grupo de lesiones proliferativas de partes blandas, que pueden ser superficiales (fasciales) o profundas (músculoaponeuróticas). Dentro de las superficiales destacamos las fibromatosis palmar (enfermedad de Dupuytren) y plantar (enfermedad de Ledderhose). Se muestran como lesiones nodulares hipoecogénicas, con morfología alargada y bordes no bien definidos, de localización superficial, afectando a la fascia plantar o palmar, sin componente de necrosis ni calcificación (fig. 21). Estas lesiones pueden mostrar hipervascularización en su fase proliferativa (sintomática). Las fibromatosis musculoesqueléticas profundas, como el tumor desmoide, suelen mostrar un mayor tamaño, crecimiento rápido y un comportamiento más infiltrativo y agresivo.

 

 

 

HEMANGIOPERICITOMAS: Son lesiones tumorales de localización periférica, que afecta más frecuentemente a adultos de mediana edad, con aspecto radiológico inespecífico, de ecoestructura heterogénea, con áres hipo e hiperecogénicas, pudiendo mostrar componente quístico- hemorrágico (fig. 22).

 

 

 

FIBROSARCOMAS: Lesiones expansivas heterogéneas (áreas hipo e hiperecogénicas), pudiendo mostrar focos de calcificación u osificación, relativamente hipovasculares, a veces con formación de pseudocápsula y con tendencia a la invasión de estructuras adyacentes (fig. 23).

 

 

 

3. TUMORES FIBROHISTIOCÍTICOS:

 

TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DE LA VAINA TENDINOSA: También llamada tenosinovitis nodular localizada. Segundo tumor más frecutente de la mano (tras los gangliones). ece como una lesión nodular hipoecogénica, normalmente homogénea, en contacto con un tendón, de lento crecimiento, pudiendo producir erosión ósea. Con el estudio doppler se puede demostrar vascularización interna o periférica (fig. 24).

 

 

HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO PLEOMÓRFICO (SARCOMA PLEOMÓRFICO INDIFERENCIADO): La mayoría de tumores que en el pasado se consideraban histiocitomas fibrosos malignos deben ser considerados actualmente como fibrosarcomas (fig. 25).

 

 

 

4. TUMORES DE MÚSCULO-LISO:

 

ANGIOLEIOMIOMA: tumor benigno de músculo liso, de localización subcutánea, de crecimiento lento, de bordes bien definidos, hipoecogénica y con moderados signos de vascularización en su interior (fig. 26).

 

 

 

5. TUMORES PERICÍTICOS (PERIVASCULARES):

 

TUMOR GLÓMICO: lesión infrecuente que se localiza habitualmente en zonas acras (típica localización subungueal). Típicamente son dolorosos ante estímulos como el frío, presión o cambios de temperatura. Histológicamente corresponde a una proliferación de células glómicas entremezcladas con vasos capilares. Ecográficamente se muestra como una lesión hipoecogénica, alargada y con importante vascularización en el estudio doppler (fig. 27).

 

 

 

6. TUMORES DE MÚSCULO-ESQUELÉTICO:

Los rabdomiomas son tumoraciones infrecuentes, que se dividen entre rabdomiomas cardiacos y extracardiacos. El rabdomiosarcoma es indistinguible radiológicamente de otros tipo de sarcomas.

 

 

7. TUMORES VASCULARES:

 

HEMANGIOMAS y MALFORMACIONES VASCULARES: Son los hamartomas de partes blandas benignos más frecuentes. Ecográficamente se suelen presentar como lesiones de bordes mal definidos, con ecoestructura marcadamente heterogénea, y que a veces contienen áreas internas pseudoquísticas, así como flebolitos (que se manifiestan como imágenes hiperecogénicas con sombra acústica posterior) (fig. 28). Pueden tener un casquete hiperecogénico (graso) en la periferia de la lesión. Se debe realizar un estudio complementario con RM para valorar su completa extensión (a veces más amplia que la observada en ecografía).

 

 

 

8. TUMORES OSTEO-CONDRALES: El condroma es el tumor representativo de los tumores osteo-condrales benignos, siendo el osteosarcoma de partes blandas y condrosarcoma mesenquimatoso los tumores malignos de este grupo. El aspecto ecográfico va a variar en función de su componente matriz ósea, hemorragia o necrosis (figs. 29, 30 y 31).

 

 

 

 

 

 

 

9. TUMORES NEUROGÉNICOS:

Son tumoraciones no incluidas en la actual clasificación de la OMS.

 

SCHWANOMAS (neurilemomas): Son tumores benignos de la vaina nerviosa. En ecografía muestran un aspecto relativamente característico, con una forma fusiforme, de bordes bien definidos, hipoecogénico, con conexión a un nervio periférico (entrada y salida de un nervio) (fig. 32). También pueden contener diminutos pseudoquistes en su interior. Normalmente están bien vascularizados típicamente sin áreas necróticas, a diferencia con los schwanomas ancianos, que pueden presentar áreas de trasformación quística interna.

 

 

NEUROFIBROMAS: Tumores bien delimitados, liso, localizado sobre un nervio periférico, en forma de huso, con una típica forma en capas (signo de la diana). A diferencia con los schwanomas presentan muy escasa vascularización (fig. 33). Los neurofibromas multifocales o plexiformes son una variante que puede ocurrir en la neurofibromatosis tipo 1.

 

 

TUMOR MALIGNO DE NERVIO PERIFÉRICO: Puede mostrar un aspecto variable, desde tumoraciones bien definidas a grandes masas infiltrativas. Normalmente existen áreas  de necrosis, hemorragia y calcificaciones, que confieren un aspecto heterogéneo (fig. 34).

 

 

 

10. TUMORES DE DIFERENCIACIÓN INCIERTA:

Este grupo incluye tumores sin una clara diferenciación celular.

El SARCOMA SINOVIAL es el cuarto tipo de sarcomas de partes blandas en frecuencia. Es un término equívoco ya que no se origina de células sinoviales. La localización es paraarticular, generalmente cerca de tendones, bursas o cápsulas articulares (fig. 35).

Ante una masa de partes blandas sólida, lobulada, paraarticular, altamente vascularizada, particularmente si calcificada (30%), en un miembro inferior de un paciente joven, hay pensar en que pueda tratarse de un sarcoma sinovial.

 

 

 

11. LINFOMAS:

El tejido subcutáneo puede ser el sitio primario de asentamiento de linfomas periféricos de células T (no Hodgkin). El linfoma de células T subcutáneo puede presentarse clínicamente como una celulitis o cambios inflamatorios. En ecografía se puede presentar con un importante aumento de la ecogenicidad e inflamación de los lóbulos de la grasa, con mala diferenciación entre la piel y el tejido subcutáneo (fig. 36).

 

 

 

12. METÁSTASIS:

Metástasis de carcinoma, sarcomas o melanomas son normalmente hipoecogénicas, de bordes discretamente mal definidos y con ecoestructura heterogénea. En el estudio doppler suelen presentar moderada-significativa hipervascularización (fig. 37).