1.
Introducción:
La escoliosis se define como la pérdida de la alineación de la columna vertebral en el plano coronal con un ángulo de Cobb> 10º.
Las desviaciones vertebrales con un ángulo de Cobb< 10º se consideran asimetrías vertebrales.
La escoliosis es una anomalía tridimensional y generalmente asocia desviación en el plano sagital y cierto grado de rotación vertebral.
La rotación vertebral es especialmente importante porque favorece el desarrollo de deformidades torácicas.
Fig.
1
2.
Etiología:
La escoliosis idiopática es la más frecuente,
sobre todo en el adolescente,
pero existe múltitud de patología que pueden causar o asociar escoliosis.
Fig.
2
3. Fisiopatología:
Es fundamental tener en cuenta el carácter tridimensional de la columna vertebral para comprender el desarrollo y la progresión de la escoliosis.
El crecimiento óseo del esqueleto inmaduro se basa en el equilibrio entre fuerzas de compresión y de tracción,
que actúan sobre el cartílago de crecimiento (ley de Hueter- Volkmann).
Así,
la cifosis fisiológica torácica es debida al efecto de la fuerza de compresión ejercida sobre la porción anterior de las vértebras y la fuerza de tracción ejercida sobre la porción posterior de las vértebras.
Fig.
3
Por tanto,
la desviación lateral de la columna vertebral en el plano coronal comienza con la rotación de los cuerpos vertebrales.
Esto da lugar a una redistribución de las fuerzas compresión- tracción,
de forma que actúan sobre las porciones laterales del cuerpo vertebral,
en lugar de sobre la anterior y posterior.
La curvatura fisiológica de la columna se desplaza,
de modo que la porción ventral se convierte en la parte cóncava de la curva y la porción dorsal se convierte en la parte convexa.
Cuando la curva alcanza un determinado grado de desviación,
progresa le deformidad.
4.
Estudio por imagen.
Radiología simple: curvas y ángulos:
La radiografía continúa siendo la técnica primaria y principal en el estudio de los trastornos de la alineación de la columna vertebral.
Debe realizarse una radiografía de la columna vertebral completa,
cumpliendo las siguientes características:
- Incluir desde el nivel anatómico del conducto auditivo externo hasta la espina ilíaca anterosuperior.
- El paciente situado en bipedestación con los pies y rodillas juntos.
Si el paciente no tolera esta posición puede realizarse la exploración en sedestación o incluso en decúbito supino.
- Proyección posteroanterior (PA),
para disminuir la irradiación del tejido mamario,
y proyección lateral,
que es imprescindible para descartar alteraciones asociadas a la escoliosis.
La técnica radiológica debe ser exquisita,
evitando mal posicionamiento del paciente como rotaciones o inclinaciones,
que pueden distorsionar la morfología real de la curva y por tanto producir errores en la interpretación de la radiografía.
Así mismo siempre se ha de seguir el criterio ALARA (as low as reasonably achievable),
intentando disminuir la radiación al máximo puesto que estos pacientes precisan un seguimiento radiológico prolongado.
5.
Características de la curva:
Definir la anatomía de la curva correctamente es imprescindible para clasificarla y decidir el tratamiento adecuado para cada paciente.
Este proceso es multidisciplinar,
por lo que se debe seguir la terminología empleada por la Scoliosis Research Society (SRS) para lograr una comunicación eficaz entre los diferentes especialistas implicados en el proceso.
5.1.
Nomenclatura: los términos básicos para la caracterización de la curva escoliótica son:
1º.
VÉRTEBRA APICAL: es la más desviada en el plano coronal y la más rotada.
Define la convexidad de la curva (derecha o izquierda) y el patrón del curva (cervical, torácica,
lumbar o de la transición cervicotorácica o dorsolumbar).
2º.
VÉRTEBRA LÍMITE (SUPERIOR E INFERIOR): son las vértebras más craneal y más caudal de la curva.
Se utilizan para medir el ángulo de Cobb y deben mantenerse constantes durante todo el seguimiento del paciente.
Si existen varias curvas,
comparten las vértebras límite.
3º.
VÉRTEBRA ESTABLE: es la última vértebra lumbar que cruza la línea sacra media por su mitad.
Es uno de los marcadores de fusión quirúrgica.
4º LÍNEA SACRA MEDIA: línea que pasa por el centro del borde superior del sacro y es perpendicular a la tangente al borde superior de ambos huesos ilíacos.
Fig.
4
5º.
BALANCE CORONAL: es la distancia en centímetros (cm) desde la línea sacra media hasta una línea paralela a ésta y que pasa por la apófisis espinosa de C7.
Es positivo si es >2 cm a la derecha y negativo si es >2 cm a la izquierda.
6º.
BALANCE SAGITAL: en la radiografía lateral,
se mide en cm desde el borde anterosuperior del cuerpo de S1 hasta una línea,
trazada desde el centro del cuerpo de C7 hasta el sacro y paralela a los bordes de la radiografía (plomada).
Es positivo si es >2 cm hacia delante y es negativo,
si es >2 cm hacia detrás.
Fig.
5
5.2.
Medidas:
1º.
ÁNGULO DE COBB: es el ángulo formado por la línea paralela al platillo superior de la vértebra límite superior y la línea paralela al platillo inferior de la vértebra límite inferior.
Si los platillos no son identificables en la radiografía,
se toman como referencia los bordes de los pedículos.
Fig.
6
Cuantifica la desviación vertebral en el plano coronal y diferenciala CURVA MAYOR (la que presenta mayor ángulo) y las CURVAS MENORES.
Las curvas menores pueden ser estructuradas o no estructuradas.
Se considera que una curva no es estructurada cuando se corrige con el test de flexibilidad y es por tanto una curva compensadora.
El test de flexibilidad (“bending”) se realiza mediante una radiografía colocando al paciente en decúbito supino y movilizando al máximo la columna vertebral hacia el ápex de la curva.
Si la curva no se corrige,
se considera una curva estructurada y debe tratarse.
Fig.
7
El valor del ángulo de Cobb condiciona la indicación de tratamiento para el paciente:
- <20º: observación.
- 20-40º: tratamiento ortopédico (corsé).
- >50º: cirugía.
Presenta una gran variabilidad,
por eso es muy importante que la técnica radiológica sea exquisita con un posicionamiento correcto e idéntico del paciente en los controles radiológicos.
Los sistemas digitales tienen mayor estabilidad de resultados y la variabilidad intraobservador es menor que interobservador.
Una modificación del ángulo de Cobb en la radiografía lateral permite definir la cifosis torácica (ángulo entre T1 y T12) y la lordosis lumbar (ángulo entre T10 y L2).
2º.
MÉTODO DE NASH Y MOE:
Determina el grado de rotación vertebral.
Se utiliza como indicador la localización del pedículo vertebral en la radiografía posteroanterior.
Fig.
8
3º.
MÉTODO DE RISSER: mide la maduración esquelética tomando como referencia la osificación de la apófisis del ilíaco.
La maduración avanza de lateral a medial (grado 0 hasta grado 4) y termina cuando se fusiona al hueso (grado 5).
Fig.
9
Existe una gran controversia entorno a su fiabilidad y existen otros métodos de medida con una correlación más precisa con el final del crecimiento esquelético,
como la valoración de la edad ósea con respecto a atlas estandarizados (Greulich y Pyle) o la calcificación del cartílago trirradiado.
La maduración esquelética es un factor importante para evaluar la progresión de la curva.
5.3.
Clasificación de la escoliosis:
La clasificación anatómica y morfológica de la curva es esencial para determinar el tratamiento quirúrgico del paciente y sobre todo,
para decidir cual debe ser la extensión de la fijación vertebral.
El método más utilizado es el de Lenke,
que se basa en tres pilares: el tipo de curva,
el modificador lumbar y el modificador torácico sagital:
1.
Tipo de curva: este método divide la columna vertebral en tres segmentos: torácico proximal (con el ápex entre T1 y T3),
torácico (con el ápex entre T3 y T12) y toracolumbar (con el ápex entre T12 y L4).
Así,
las curvas se clasifican según a qué segmento afecten y también según si es la curva mayor o una curva menor y ésta puede ser estructural o no estructural.
De tal manera que existen seis tipos de curvas.
2.
Modificador lumbar (A,
B,
C): se basa en la posición de la vértebra apical lumbar con respecto a la línea sacra media.
Si la línea sacra media pasa entre los pedículos en un tipo A,
si toca un pedículo es un tipo B y si la línea es medial al pedículo es un tipo C.
3.
Modificador torácico sagital (+,
N,
-): es + cuando el ángulo sa la cifosis sagital es < 10º,
N cuando el ángulo mide entre 10 y 40º y es – cuando es mayor de 40º.
6.
Otras técnicas de imagen: RM y TC.
Algo más sobre la escoliosis:
La radiología continúa siendo la técnica de elección en el diagnóstico de la escoliosis y en la mayoría de los pacientes es suficiente para su diagnóstico y control evolutivo.
Sin embargo existen múltiples publicaciones sobre la necesidad de realizar estudios de imagen complementarios (RM y/o TC).
Ha existido una gran controversia en relación a las indicaciones de realización de otras técnicas de imagen.
Realizarlas rutinariamente a todos los pacientes no aporta información relevante y aumenta el coste del proceso,
sin embargo no diagnosticar patología subyacente,
sobre todo patología medular puede tener consecuencias irreversibles.
Existen dos grupos de pacientes que precisan estudios de imagen complementarios,
por un lado los pacientes afectos de escoliosis idiopática con clínica atípica y por otro lado,
los pacientes con escoliosis no idiopática,
para diagnosticar su causa.
Así,
las indicaciones pueden ser:
1º.
Escoliosis no idiopática: cuyas causas más frecuentes son:
1.
Anomalías congénitas:
1.1.
Osteogénicas:
Los fallos en la formación vertebral se clasifican en tres grados: agenesia,
hemivértebras o hendiduras (¨vértebras en mariposa¨).
Generalmente no condicionan deformidad,
pero suelen asociar defectos en la segmentación que sí producen trastornos en la alineación vertebral.
Fig.
10
Los fallos en la segmentación vertebral pueden ser simétricos,
constituyen las vértebras en bloque que por sí mismas no producen deformidad,
y asimétricos o excéntricos,
producidos por una barra ósea que fusiona varias vértebras a través del disco o de los elementos posteriores y con el crecimiento del paciente,
sí desarrollan deformidad.
1.2.
Neurogénicas:
La hidrosiringomielia (cavidad intramedular que se extiende más de dos cuerpos vertebrales) se asocia frecuentemente a la escoliosis y es conocido que su corrección puede estabilizar e incluso hacer regresar la escoliosis.
Fig.
11
Los disrafismos espinales (fallo en el cierre,
total o parcial,
de las estructuras neurales,
óseas y mesenquimales de la línea media) constituyen un grupo muy extenso de patología.
Se clasifican en abiertos (mielomeningocele,
mielocele,
hemimielocele y hemimielomeningocele) y cerrados,
éstos últimos abarcan un espectro de diferente gravedad amplísimo que excede el fin de esta comunicación.
Fig.
12
La diastematomielia consiste en la división sagital de la médula en dos,
por un tabique fibroso,
con un saco dural único,
o por un tabique óseo con dos sacos independientes.
Fig.
13. El tabique se suele localizar entre T9 y S1,
asociando un cono medular descendido y frecuentemente engrosamiento del filum terminal.
La malformación de Chiari (descenso de las amígdalas cerebelosas más de 5-6 mm por debajo del foramen magno),
tanto la tipo I como la tipo II están relacionadas con el desarrollo de escoliosis.
Fig.
14
2.
Origen neuromuscular:
2.1.
Neurogénica:
La escoliosis en la parálisis cerebral infantil frecuentemente presenta una progresión rápida y supone un empeoramiento de la discapacidad porque la deformidad puede llegar a impedir la sedestación,
por lo que es muy importante un seguimiento estrecho pararealizar tratamiento quirúrgico preferente.
Fig.
15
2.2.
Miogénica:
Las distrofias musculares constituyen un grupo de enfermedades muy infrecuentes.
Clásicamente asociadas a la escoliosis pero ésta no tiene unas manifestaciones radiológicas específicas.
3.
Patología del desarrollo:
3.1.
Displasias óseas:
La acondroplasia es muy infrecuente hoy día.
Afecta a todo el esqueleto,
en cuanto a la columna vertebral puede producir escoliosis pero suelen ser más graves las deformidades en el plano sagital con hipercifosis.
Fig.
16
Las mucopolisacaridosis también producen diferentes tipos de deformidades vertebrales,
en el contexto de su afectación generalizada,
con trastornos de la alineación vertebral en el plano coronal o sagital.
Fig.
17
3.2.
Disóstosis:
La escoliosis es la anomalía esquelética más frecuente en la Neurofibromatosis tipo1.
La escoliosis puede ser: distrófica,
caracterizada por tener una curva corta con importante rotación y frecuente cifosis asociada,
o no distrófica,
que presenta características similares a las de la escoliosis idiopática del adolescente,
pero con inicio más precoz y progresión más rápida.
Fig.
18
4.
Secundaria: tumores,
infección,
traumatismo.
Tanto los tumores óseos primarios con afectación vertebral Fig.
19,
como los tumores raquídeos intra- o extramedulares Fig.
20,
pueden desencadenar una deformidad de la columna vertebral.
Generalmente,
el cuadro clínico es insidioso y prolongado,
siendo el estudio por imagen clave en su diagnóstico.
También los procesos infecciosos locales graves- espondilodiscitis- Fig.
21 y los traumatismos pueden tener como secuela una escoliosis.
2º.
Escoliosis idiopática atípica:
1.
Edad menor de 10 años.
Fig.
22
2.
Déficit neurológico,
dolor,
cefalea…
3.
Progresión rápida (más de 1 grado al mes).
4.Tipo de curva asociado frecuentemente con neuropatías (torácica izquierda,
torácica doble o triple,
segmento corto…)
5.
Hallazgos sugerentes de lesión medular o radicular subyacente (conducto raquídeo ensanchado,
pedículos vertebrales adelgazados,
agujeros de conjunción ampliados).
También ha existido una gran controversia en torno a qué exploración realizar,
RM frente a TC.
Actualmente y siguiendo el criterio ALARA,
la RM es la técnica de elección,
excepto en los casos de malformaciones vertebrales complejas y fundamentalmente como estudio prequirúrgico.
Se deben obtener reconstrucciones multiplanares y 3D para ofrecer al ortopeda toda la información relevante.
También ante la sospecha de complicaciones postquirúrgicas,
sobre todo si aparece nueva sintomatología neurológica.
Fig.
23