INTRODUCCIÓN:
El pie es una estructura tridimensional variable,
base del servomecanismo antigravitatorio,
y supone una pieza fundamental para la posición bípeda y para la marcha humana.
Es importante conocer su arquitectura,
mecánica y anatomía para mejor compresión de su patología.
Además,
para obtener la información necesaria para diagnosticar y planificar el tratamiento en pacientes con sospecha de enfermedad del pie y tobillo,
es esencial aplicar de forma apropiada los procedimientos de imagen.
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS:
Los procedimientos de que disponemos y que usamos H.
en la práctica clínica son los siguientes
- Radiología con vencional (RX).
- Ecografía.
Técnicas Doppler.
- Tomografía computarizada (TC).
- Resonancia magnética (RM).
- Técnicas ortopédicas intervencionistas: Artrografía.
- Técnicas vasculares.
- Gammagrafía ósea.
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL: fig.1
Las radiografías convencionales siguen siendo el examen de screening primario para evaluar las enfermedades del pie y del tobillo.
Existe una gran dificultad en la interpretación de la RX de bido a :
- Estructuras superpuestas.
- Múltiples variantes normales.
- Osículos accesorios.
- Variabilidad en la colocación el paciente.
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL DEL PIE:
- ESTUDIO RADIOLÓGICO BÁSICO:
- Proyección anteroposterior (AP) en bipedestación.
- Proyección lateral (L) en bipedestación.
- PROYECCIONES FORZADAS:
- Dorsiflexión.
- Flexión plantar.
- Forzando la eversión.
- PROYECCIONES ESPECIALES.
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL DEL TOBILLO:
- ESTUDIO RADIOLÓGICO BÁSICO:
- Anteroposterior.
- Lateral.
- Proyección e la mortaja (oblicua interna).
- PROYECCIONES FORZADAS:
- Varo forzado.
- Valgo forzado.
- PROYECCIONES ESPECIALES.
ECOGRAFÍA: Fig.2
- INDICACIONES:
- Masas de tejidos blandos.
- Roturas ligamentosas/tendinosas.
- Hueso: fracturas.
- Enfermedades articulares: Cartílago articular,
líquido articular.
- Neuroma de Morton.
- Cuerpos extraños.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC): Fig.3 ,4 y 5
Técnica rápida y eficaz para evaluar el sistema músculoesquelético.
- Excelente detalle óseo.
- Facilita la evaluación de las articulaciones complejas.
- Aplicaciones clínicas:
- Establece diagnósticos.
- Ayuda a planificar tratamientos conservadores
o quirúrgicos.
- Neoplasias: la RM está sustituyendo a la TC:
- Evaluación de tratamientos esqueléticos agudos:
no es útil en lesiones de tejidos blandos.
- Artritis.
- Deformidades.
- Coliciones tarsales...
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM): Fig.6 y 7
A menudo la RM es el segundo examen seleccionado tras la RX de rutina.
- Aplicaciones clínicas:
- Evaluación de las afecciones de tejidos
blandos: lesiones tendinosas y ligamentosas,
masas de tejidos blandos,
coaliciones tarsales cartilaginosas o fibrosas.
- Detección precoz de anormalidades infecciosas
e inflamatorias articulares y óseas.
ANATOMÍA DEL PIE: Fig.8
- Retropié.
- Mediopié.
- Antepié.
Articulaciones importantes.
Fig.9
- Tobillo o tibio-astragalina.
- Subastragalina o astrágalo-calcánea.
- Mediotarsiana: astrágalo-escafoidea y
calcáneo-cuboidea.
Estructuras que soportan el pie:
- Tendones y ligamentos.
- Huesos: arco longitudinal y transversal.
RADIOLOGÍA DEL PIE NORMAL:
- Ángulo astrágalo-calcáneo.
Fig.10 y 11.
- Eje del calcáneo y de la tibia.
Fig.12.
- Eje longitudinal del astrágalo-eje vertical del
escafoides.
Fig.12.
ENFERMEDADES DEL PIE Y TOBILLO:
I. Trastornos de la alineación.
II. Lesiones osteocondrales.
III.
Coaliciones tarsales.
IV. Tumores del pie.
V. Patología infecciosa/inflamatoria.
VI. Patología traumática.
VII.
Otros trastornos: Síndromes,
hipertrofia/
hipoplasia/aplasia,
variantes congénitas.
I.
TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN:
- Deformidades congénitas posturales.
- Deformidades congénitas estructurales.
- Deformidades adquiridas o funcionales.
DEFORMIDADES CONGÉNITAS POSTURALES:
Deformidades posturales intrauterinas.
- Pie calcáneo valgo.
- Metatarso adductus postural.
- Metatarso varo postural.
- Pie valgo postural.
DEFORMIDADES CONGÉNITAS ESTRUCTURALES:
Malformaciones que se producen durante el período de la
organogénesis.
- Pie equinovaro congénito (pie zambo).
Fig13
- Astrágalo vertical congénito (pie plano congénito o
pie en mecedora).
Fig.14 y 15
- Pie en serpentín (metatarso varo congénito).
DEFORMIDADES ADQUIRIDAS O FUNCIONALES:
Se desarrollan sobre un pie normal alnacimiento.
- Pie plano valgo flexible.
Fig.16
- Pie cavo.
Fig.17 y 18
II.
LESIONES OSTEOCONDRALES:
- Osteocondritis disecante del astrágalo.
- Enfermedad de Köhler.
- Enfermedad de Freiberg.
- Otras osteocondrosis.
OSTEOCONDRITIS DISECANTA DEL ASTRÁGALO: Fig.19 y 20
- Fractura transcondral que resulta de una
impactación de la tibia o del peroné sobre la superficie articular del astrágalo.
- Más frecuente en niños en la segunda década.
- Más frecuente unilateral.
- RX:
- Pequeño foco de densidad heterogénea o pequeña línea de fractura.
- Fragmento óseo.
- RM: ha sustituído a la Rx convencional en definir
los diferentes estadios de la enfermedad.
ENFERMEDAD DE KÖHLER:
- Osteocondrosis del escafoides.
- Necrosis avascular resultado de un traumatismo
directo o estrés.
- Más frecuente en niños de 3-10 años,
pico a los 5 años.
- 25% bilateral.
- RX: Fig.21
- Escafoides escleroso,
comprimido y fragmentado.
- Variantes normales del escafoides: difícil de diferenciar radiográficamente de la enfermedad de Köhler.
- RM: igual que otras osteonecrosis.
- Normalmente autolimitado: el escafoides retorna a
la normalidad sin secuelas.
ENFERMEDAD DE FREIBERG: Fig.22
- Osteonecrosis de la cabeza metatarsiana.
- Etiología: traumatismos repetidos o traumatismo directo con fractura osteocondral a lo largo de la superficie articular distal del metatarsiano.
- 2º metatarsiano seguido del tercer y cuarto.
- Infancia tardía o adolescencia.
- Más frecuente en niñas.
- 10% bilateral.
- RX:
- Ensanchamiento de la
articulación metatarsofalángica (derrame articular)
- Densidad heterogénea de la cabeza
del metatarsiano.
- Reabsorción ósea.
- Cambios quísticos subcondrales,
deformidad
y colapso.
- Eventualmente,
la cabeza se remodela,
produciendo una cabeza agrandada y aplanada.
OTRAS OSTEOCONDROSIS.
Fig.23
III.
COALICIONES TARSALES:
- Causa frecuente y comúnmente irreconocida de
dolor en retropié en adolescentes y adultos jóvenes.
- Fusión ósea (sinostosis)Fig.24,
fibrosa (sindesmosis)
o cartilaginosa (sincondrosis) entre dos o más huesos del retropié.
- Causas: congénitas o adquiridas (traumática
o enfermedad degenerativa articular).
- 90% calcaneoescafoideas y astragalocalcaneas.
Menos frecuentemente astragaloescafoideas,
calcaneocuboideas,
cuboescafoideas,
escafoides-primera cuña.
COALICIÓN CALCANEOESCAFOIDEA: Fig.
25
- Asintomática o asociada a pie plano rígido.
- Se identifica mejor en proyección oblicua a 45 grados.
- Hallazgos en RX: Fig.26
- Barra ósea o esclerosis irregular de la
superficies articulares.
- Elongación de la parte anterosuperior del calcáneo.
- Estrechamiento del espacio articular.
- Hipoplasia de la cabeza del astrágalo.
- Afilamiento astragalino.
- RM confirma la unión cartilaginosa o fibrosa.
Fig.27
COALICIÓN ASTRAGALOCALCANEA: Fig.28-33
- Barra de tejido fibroso,
cartilaginoso u óseo.
- Entre la faceta central del cacáneo y el astrágalo.
- Entre la parte posterior de la
articulación subastragalina.
- Entre la faceta anterior de la
articulación subastragalina.
- Más común en niños.
- Bilateral: 20%-25%.
IV.
TUMORES DEL PIE:
- Los tumores primarios del pie son raros.
- Menos el 5% son malignos.
- Tumores:
- De partes blandas.
- Tumores óseos.
TUMORES DE PARTES BLANDAS:
- 90% benignos:
- Nevus.
- Gangliones o quistes sinoviales.
Fig.34
- Hemangiomas.
Fig.35
- Fibromatosis.
- RM: Prueba de imagen más importante.
- La mayoría de los tumores presentan una intensidad de señas inespecífica.
Necesidad de biopsia.
- Alguno tienen señal característica:
Lipomas,
macrodistrofia lipomatosa,
lesiones quísticas.
- TUMORES:
- Fibromatosis plantar.
- Sinovitis villonodular pigmentada.
- Tumores vasculares: uno de los tumores
benignos más frecuentes en el pie del niño.
- Hemangiomas.
- Malformaciones arteriovenosas.
- Malformaciones venosas.
- Malformaciones linfáticas.
- Malformaciones lifáticovenosas.
- Sarcoma sinovial: tumor maligno más frecuente en el pie.
- Rabdomiosarcoma.
- Fibrosarcoma.
TUMORES ÓSEOS:
- La mayoría benignos.
- Osteocondromas Fig.36 y 37,
encondromas
y displasia fibrosa: caracterizados por los hallazgos en Rx.
- 8% de los osteomas osteoides en el pie: RX y TC.
- Quistes óseos unicamerales: la mayoría en
el calcáneo.
- Quistes óseos aneurismáticos: en el calcáneo
y falanges.
- Tumores óseos malignos:
- Sarcoma de Ewing: segundo tumor maligno
más frecuente en el pie.
- Osteosarcoma: menos frecuente que el
sarcoma de Ewing.
V.
PATOLOGÍA INFECCIOSA/INFLAMATORIA:
OSTEOMIELITIS O INFECCIONES DE PARTES BLANDAS EN EL PIE:
- Poco frecuentes en niños.
- Causas:
- Inoculación directa por un cuerpo extraño.
- A través de una herida o fractura abierta.
- Diseminación hematógena.
- Poco frecuente en niños inmunocompetentes.
- Más frecuente en niños con anemia de
células falciformes o enfermedades granulomatosas crónicas.
- Huesos más afectados: metatarsianos.
Fig.38 y 39
- La osteomielitis y la artritis séptica,
comúnmente se dan juntas en el neonato y en el niño pequeño.
OSTEOMIELITIS RX:
- Prueba de imagen más importante para la detección.
- Edema de partes blandas.
Fig.39
- Destrucción ósea.
Fig.40
- Depósito de hueso nuevo perióstico.
Fig.38
- Si debilitamiento óseo: fracturas patológicas.
OSTEOMIELITIS TC:
- Destrucción ósea.
- Depósito e hueso nuevo perióstico.
OSTEOMIELITIS RM:
- Hallazgos inespecíficos.
- Cambios en la médula ósea: disminución de señal
en T1,
aumento de señal en T2.
Fig.39 y 41
OSTEOMIELITIS ECOGRAFÍA:
- Generalmente no necesario.
- Elevación del periostio: de forma difusa o en forma
de abscesos subperiósticos.
VI.
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA: Fig.42 y 43
El hueso en la infancia presenta una serie de peculiaridades,
tanto en su composición como en su fisiología.
Esto hace que sus fracturas tengan una especial morfología.
Entre los rasgos particulares del hueso inmadura podríamos destacar:
- Presencia de cartílagos de crecimeinto o fisis.
- Periostio grueso,
fuerte y muy activo.
- Relación elevada agua-matriz orgánica vs.
mineral.
- Relación cartílago/hueso en las epífisis más elevada cuanto más joven es el niño.
- Alta capacacidad de regeneración tisular,
incrementado aún más en los casos de fractura.
FRACTURAS PROPIAS DEL HUESO INMADURO:
- Fracturas del cartílago de crecimiento:
fracturas fisarias.
- Fracturas en tallo verde.
- Fracturas en rodete.
- Incurvación traumática.
- Fracturas ocultas.
- Fracturas de los primeros pasos.
- Fracturas de estrés.
- Fracturas en el síndrome del niño maltratado.
FRACTURAS FISARIAS:
- Separación de la epífisis a través de la placa fisaria.
- Fracturas que cruzan la placa fisaria.
- Lesiones por aplastamiento de la propia placa.
Dependiendo de estos hallazgos radiográficos,
estas fracturas se dividen según la clasificación de Salter y Harris.
Fig.44
- Tipo I: Separación completa de la epífisis con
respecto a la metáfisis sin fractura ósea.
- Tipo II: Es la más común.
El trazo de fractura
se extiende a lo largo de la placa fisaria,
para luego discurrir hacia la metáfisis,
originando un fragmento triangular.
- Tipo III: La fractura,
que es intraarticualr,
se origina
en la superficie articular,
atraviesa la epífisis y continúa a través del cartílago hasta la periferia.
- Tipo IV: La línea de fractura se extiende desde
la superficie articular a través de la epífisis,
fisis y metáfisis.
- Tipo V: Compresión violenta de una parte del
cartílago de crecimiento.
El mínimo o nulo desplazamiento dificulta el diagnóstico radiológico.
Las lesiones que afectan a la placa epifisaria presentan problemas especiales de diagnóstico y manejo.
Son responsables,
en ocasiones,
de graves secuelas que afectan principalmente al crecimiento futuro del segmento óseo fracturado.
Fig.45 y 46
FRACTURAS EN TALLO VERDE:
El grosor perióstico y la elasticidad del hueso de los niños hace que en ocasiones la fractura se produzca sólo en el lado de la convexidad mientras que el lado opuesto permanece en continuidad.
Esto da un aspecto ”astillado” al hueso fracturado que recuerda a la manera de romperse de una rama verde de un árbol.
FRACTURAS EN RODETE:
Se produce una impactación del hueso que condiciona una protrusión circunferencial a este nivel.
FRACTURAS POR INCURVACIÓN:
Son menos frecuentes que las fracturas en tallo verde,
de las que representan el paso previo.
El hueso solamente se deforma (se incurva),
sin llegar realmente a romperse.
FRACTURAS OCULTAS:
Particularmente frecuentes en la edad infantil.
La mayoría son epifisarias.
FRACTURA DE LOS PRIMEROS PASOS: Fig.47
Fractura espiroidea de tibia.
FRACTURAS DE ESTRÉS: Fig.48,
49,
50 y 51
Reacción ósea perióstica.
Engrosamiento endóstico.
Línea transversa que afecta al menos una cortical.
VII.
OTROS TRASTORNOS:
VIIA.
SÍNDROMES:
- Condrodisplasia punctata tipo Conradi-Hunermann.
- Displasia espondiloepifisaria congénita.
- Displasia mesomélica.
VIIB.
HIPERTROFIA/HIPOPLASIA/APLASIA:
- Macrodactilia.
- Braquidactilia.
- Sindactilia.
- Polidactilia.
MACRODACTILIA: Fig.52
- Hipertrofia del tejido blando y de los huesos
de distribución focal o generalizada.
- Aumento del tamaño de todas las estructuras en uno o más dedos del pie.
- Causas:
- Idiopática.
- Asociada con otras patologías.
BRAQUIDACTILIA: Fig.53 y 54
- Acortamiento anormal de los dedos.
- Causas:
- Aislada.
- Asociada con otras patologías.
SINDACTILIA: Fig 55 y 54
- Ausencia de diferenciación entre dos o más dedos.
- Tejidos afectados:
- Tejidos blandos solo.
- Tejidos blandos combinados con estructuras óseas.
- Partes afectadas:
- Parte proximal del dedo (parcial).
- Todo el dedo(completa).
- Hereditaria o espontánea,
aislada o asociada
a síndromes.
POLIDACTILIA: Fig.
56 y 57
- Dedos o metatarsianos supernumerarios.
- Enfermedad aislada ( más frecuente) o asociada
con otras enfermedades congénitas.
VIIC.
VARIANTES CONGÉNITAS:
- Calcáneo hendido.
Fig.58
- Apófisis calcánea.
- Irregularidad del escafoides.
Fig.59
- Pseudoquiste de calcáneo.
- Escafoides accesorio.
Fig.60
- Os intermetatarseum.
- Apófisis del quinto metatarsiano.
- Epífisis hendida.