PRINCIPIOS:
La RMC,
permite determinar y monitorizar la sobrecarga férrica cardíaca,
mediante la medición del acortamiento del tiempo de relajación T2*,
debido al aumento de las inhomogeneidades de campo causado por el depósito de hierro en los tejidos.
Esta técnica detecta indirectamente la sobrecarga férrica debido al efecto paramagnético de los depósitos de hierro sobre el miocardio (susceptibilidad magnética).
Ello se traduce en un acortamiento del T2*miocárdico (T2*M),
que conlleva una disminución de la señal del mismo en la imagen de RM,
proporcional a la magnitud del depósito férrico.
Así mismo a medida que se incrementa el Tiempo de Eco (TE),
más débil es la señal,
por lo que a medida que aumenta el TE,
disminuye la señal del miocardio en pacientes con aumento del depósito férrico; es decir el miocardio se vuelve negro.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3: Observamos pérdida de señal del hígado y el miocardio a medida que se incrementa el TE. Con los valores más altos de TE el parénquima hepático y el miocardio son negros, en paciente con sobrecarga férrica severa.
TECNICA:
Utilizamos un equipo de RM de 1,5T ( Achieva,
Philips medical systems).
Realizamos estudio mediante RMC de morfología,
función,
secuencias para cuantificación férrica y en algunos pacientes estudio de realce tardío.
Fig. 4: Protocolo de estudio de RMC en pacientes con sospecha de sobrecarga férrica miocárdica, utilizado en nuestro centro. El estudio de realce tardío es opcional.
Las secuencias específicas de cuantificación férrica son secuencias Eco de gradiente multieco,
con un Tiempo de Inversión (TI),
que suprime la señal de la sangre intracavitaria,
para evitar artefactos y utilizamos hasta 9 TE diferentes de 2 a 21 milisegundos.
Aplicamos la fórmula de Anderson para el cálculo del valor de T2*.
Fig. 5: Cálculo de T2*M- mediante un ROI, obtenemos el valor de la Intensidad de señal con diferentes TE (I), se pueden utilizar secuencias doble o multieco según disponibilidad. Se aplica la fórmula de Anderson que muestra la imagen.
Otra opción,
es el cálculo automático mediante software propio del Equipo,
que permite obtener una imagen promedio en la que la Intensidad de señal del miocardio I, obtenida mediante un ROI,
representa el valor T2*.
Fig. 6: Cálculo del valor de T2*M.- Secuencia multieco y obtención de imagen promedio mediante software específico.
Se considera que existe sobrecarga férrica miocárdica cuando los valores T2*M son inferiores a 20 ms. Se clasifica la sobrecarga férrica como leve-moderada de 10 a 20 ms y severa por debajo de 10ms.
Fig. 7
INDICACIONES:
Diferentes revisiones publicadas ,
sobre todo en pacientes con Talasemia Mayor,
consideran el haber recibido 101 unidades de sangre, el umbral que establece la indicación de realizar RMC,
dado que indica un riesgo real de sobrecarga férrica miocárdica.
Si no se detecta sobrecarga férrica miocárdica,
se establece control anual y en casos positivos,
control en seis meses,
para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Fig. 8
RESULTADOS:
Revisamos los hallazgos de RM,
de los pacientes con potencial sobrecarga férrica miocárdica,
estudiados en nuestro centro entre 2007 y 2011.
La mayor parte pacientes con Talasemia Mayor,
la mayoría con terapia quelante, un paciente con Xerocitosis congénita y un paciente con hemocromatosis.
Se evalúa Fracción de eyección (FEVI) y volúmenes del VI,
función diastólica y realce tardío y se correlacionan con valores de T2*M.
También correlacionamos valores T2*M con niveles de ferritina sérica y niveles de hierro hepático.
Se muestran los resultados en la Tabla 1.
Fig. 9: Tabla-1.pacientes evaluados en nuestro centro por potancial sobrecarga férrica miocárdica.
Como se deduce de los resultados de la tabla no existe una buena correlación entre los NIVELES SÉRICOS DE FERRITINA y la sobrecarga férrica miocárdica.
Los niveles de ferritina con terapia quelante,
descienden de forma desproporcionada al depósito férrico corporal real.
Se postula que quizás porque el hierro libre en forma de hierro lábil celular y plasmático,
afecta a la membrana celular alterando la relación entre los niveles de ferritina y la carga férrica tisular.
Fig. 10
No se halló correlación fiable entre la SOBRECARGA FÉRRICA HEPÁTICA y miocárdica.
Pacientes con sobrecarga severa hepática mostraron ausencia de sobrecarga miocárdica, aunque a excepción de un paciente con sobrecarga férrica hepática leve-moderada,
el resto de los pacientes con T2*M<10ms,
mostraban sobrecarga hepática severa.
Fig. 11
Fig. 12: Paciente con sobrecarga férrica hepática severa y ausencia de sobrecarga férrica miocárdica; que muestra pérdida de señal en hígado (se vuelve negro) y señal preservada del miocardio, al incrementar el TE.
LA ECOCARDIOGRAFÍA, valora la función sistólica y como tambien se deduce de los resultados de la tabla 1.
No existe una correlación directa,
entre función sistólica del VI y los valores de T2*M,
aunque sólo presentaron disfunción sistólica del VI,
pacientes con T2*M<10 ms. Pacientes con función sistólica normal presentaron sobrecarga férrica miocárdica.
Fig. 13: Paciente con TM, con sobrecarga férrica severa y "miocardio negro" con TE elevado, en fallo cardíaco. Observése la escasa contracción cardíaca comparando imágenes de telediástole y telasístole.
Pacientes con FEVI normal mostraron sobrecarga férrica miocárdica con T2*<20ms.
Por eso eso es fundamental el cálculo del T2*M.
Cuando existe sobrecarga leve,
la pérdida de señal del miocardio,
puede no ser evidente,
por eso es necesario realizar el cálculo de T2*.
Fig. 16: Paciente de 43a. con Xerocitosis congénita. No se observa significativa pérdida de señal del miocardio, pero el cálculo de T2* da un valor de 16ms, traduciendo sobrecarga férrica leve-moderada.
La FUNCIÓN DIASTÓLICA, fué normal en pacientes con valores normales de T2*M.
Pacientes con sobrecarga férrica leve mostraron patrones normales diastólicos,
pero en casos de sobrecarga severa,(ej: T2*= 3ms) se observó disfunción diastólica.
Fig. 14: Patrón de flujo transmitral normal en paciente con T2*>20ms y alterado en paciente con T2*=8ms.
De los hallazgos anteriores se deduce que el valor T2*M,
calculado mediante RMC,
es el método no invasivo,
más sensible y fiable para la evaluación de la sobrecarga férrica miocárdica.
Así mismo es el método de elección para monitorizar la respuesta al tratamiento con quelación.
Observamos recuperación de la función sistólica en paciente con fallo cardíaco,
tras la intensificación de la terapia quelante.
Fig. 15: Recuperación de la función sistólica tras intensificación de la terapia quelante.
En el mecanismo de daño cardíaco en pacientes con anemias que dependen de transfusiones dos factores compiten entre sí:
- La anemia y la expansión de la médula ósea: incrementando el gasto cardíaco.
- Depósito férrico miocárdico: depresión de la función sistólica
El papel de la FIBROSIS MIOCARDICA,
como otro factor de daño cardíaco no está claramente establecido.
Fig. 17
Observamos ausencia de realce o realce tardío en puntos de inserción del VD,
frecuente en pacientes con anenia crónica e incremento del gasto cardíaco.
Un paciente en fallo cardíaco mostró realce mesoseptal similar al patrón de realce de la miocardiopatía dilatada idiopática.
El realce persistió,
tras la restauración de la función sistólica del paciente.
Fig. 18: Paciente con TM y T2*=3-4ms. Estudio de realce tardío que muestra realce en punto de inserción inferior del VD y realce mesoseptal inespecífico.
Mientras que el hígado es el indicador más fiable de sobrecarga férrica parenquimatosa,
la disfunción cardíaca es el efecto más letal de la toxicidad por hierro. Multiples publicaciones confirman,
el importante incremento en la supervivencia en pacientes con TM,
desde la introducción del cálculo de T2*M por RMC y la intensificación adecuada de la terapia quelante. Proporciona valoración indirecta de la sobrecarga férrica cardíaca (T2*<20ms) y parámetros de función y daño tisular. Las técnicas son reproducibles,
fiables y robustas.
Fig. 19