Para llevar a cabo nuestro estudio,
realizamos un análisis retrospectivo (2009-2011) de los hallazgos detectados en 62 pruebas de diagnóstico morfológico y dinámico,
de 39 pacientes con tumores de cabeza y cuello.
Los estudios de imagen se han realizado empleando un equipo TC SIEMENS multicorte de 16 detectores con administración de contraste endovenoso,
la RM con equipos SIEMENS de alto campo de 1/1.5 T con contraste paramagnético endovenoso y equipo PET General Eléctric modelo Advance. Fig. 3
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las técnicas de diagnóstico convencional (TDC) en el manejo clínico de estos pacientes.
Son técnicas de imagen estructural y permiten identificar cambios de tamaño y distorsión anatómica.
La tomografía por emisión de positrones (FDG-PET) permite analizar la captación y retención de diferentes radiofármacos por las células y proporcionar información metabólica sobre procesos bioquímicos.
La captación de FDG representa la concentración de glucosa marcada y el grado de actividad glicolítica presente en el tejido.
Las células tumorales en general y el carcinoma escamoso especialmente presentan un metabolismo de glucosa aumentado con relación al tejido sano adyacente.
Un SUV (Standard Uptake Value) aumentado traduce un incremento de la actividad glucolítica celular interpretable como enfermedad residual o recidiva.
En nuestro centro se considera positivo un valor de SUV mayor o igual 2.5 mientras que todo lo que muestra un SUV menor se considera negativo.
El protocolo aprobado en nuestro Comité de Tumores ORL ,
contempla las siguientes indicaciones en el seguimiento de los pacientes ya tratados :
A) Indicaciones de TC : a los 3 meses post-tratamiento.Los siguientes controles dependen del TNM inicial,terapias y evolución clínica del paciente.Pero se siguen hasta los 2-3 años posteriores al diagnóstico.Fig. 5
B)Indicaciones de PET:
-Valoración de respuesta a las 12 semanas de terminar la radioterapia en:
a. Pacientes en estadío N2 y N3.
b. Pacientes N1 en los que existan dudas de persistencia de enfermedad.
c. Sospecha de persistencia local en pacientes candidatos a tratamiento con intención radical.
-Sospecha de recidiva en pacientes candidatos a tratamiento con intención radical.Fig. 6
En los pacientes que han sido tratados previamente mediante cirugía y/o radioterapia,
se producen una serie de cambios en las estructuras anatómicas por aparición de edema,
fibrosis,
tejido cicatricial granulomatoso y necrosis que hacen que la interpretación de los estudios de imagen puramente anatómicos como CT y RM sea extraordinariamente complicada.Fig. 7
La inflamación secundaria al tratamiento es un gran inconveniente para el radiólogo ya que se producen zonas con incremento de captación que se pueden confundir con enfermedad residual.
Se ha de considerar que,
la valoración de los efectos terapéuticos es diferente si el tratamiento es con RT o QT.
La RT puede inducir de forma precoz una respuesta inflamatoria aguda que puede llevar fácilmente a un falso positivo (FP).
El cálculo del SUV no parece que aporte más información que la valoración visual de las lesiones,
dado que existe solapamiento de valores por cambios inflamatorios y persistencia de tumor.
Cuando el tratamiento a valorar es QT,
los cambios metabólicos del tumor son más específicos para la respuesta tumoral.
A diferencia de la RT,
el hipermetabolismo secundario a inflamación,
es menos significativo ya que en caso de buena respuesta,
puede volver a niveles de tejido sano con una semana de tratamiento (una reducción del SUV del 80% parece que predice una respuesta completa). Otros inconvenientes en la interpretación de las imágenes son las reconstrucciones con prótesis,
colgajos o la presencia de clips quirúrgicos.
La FDG-PET aumenta la precisión diagnóstica de la TAC y RM cuando hay distorsiones anatómicas post-tratamiento o cuando los resultados de estas técnicas son ambiguos.
Los criterios de respuesta al tratamiento (EORTC) son:
*Remisión completa: Captación inferior al resto del tejido normal
* Remisión parcial: SUV > 25% respecto al basal
* Estabilidad: SUV < 25% respecto basal o SUV<25%.
* Progresión:
- SUV> 25% respecto basal,
- mayor extensión y/o
- mayor nº de lesiones.
Sin embargo,
tanto la FDG-PET como la TC o RM realizadas demasiado pronto pueden producir tanto falsos positivos (FP),
es de o detección de enfermedad cuando no existe, como falsos negativos (FN),
no detecta enfermedad que sí existe.
Ambos son indeseables tanto para el paciente como para el clínico,
ya que los falsos negativos representan oportunidades perdidas de detectar tumor residual o recidivas y los falsos positivos conllevan biopsias o cirugías innecesarias.
Los “pitfalls” y situaciones que pueden conducir a FP y a FN los podemos resumir en los siguientes:Fig. 8
- falta de avidez por el radiotrazador en tejido tumoral viable post tratamiento.
Se han postulado como causas la dificultad para acumular FDG por el daño vascular post radiación y la interrupción de los transportadores de glucosa de la membrana celular.
- tamaño del tumor residual indetectable para la PET o RM/TC (<0.5cm).
- tumores con bajo o ningún grado de consumo FDG como los carcinomas mucoepidermoides.
- controles antes de las 12 semanas post tratamiento (inflamación).
- consumo fisiológico normal de tejidos del cuello en ausencia de enfermedad.
Ejemplos: el tejido linfoide en paladar blando,
úvula y anillo de Waldeyer; músculo; glándulas salivares; superficies mucosas y la grasa parda.
Aunque el consumo fisiológico en estas regiones es usualmente bilateral y simétrico,
se pueden desviar de la norma.
La identificación de la captación fisiológica en pacientes con cáncer resulta un poco más difícil después del tratamiento.
La resección unilateral de una glándula salival puede aparentar una captación asimétrica de radio trazador,
ya que la captación existe en la glándula contra lateral.
Paralelamente,
puede haber disminución de la captación fisiológica de las estructuras del campo anatómico dañadas por la radioterapia.
- captación incrementada en ganglios linfáticos cervicales por hiperplasia reactiva derivada de inflamación o infección.
Se ha postulado que los linfocitos reactivos tienen una regulación de la glucolisis aeróbica similar a la de las células tumorales.
- cualquier infección,
absceso postquirúrgico,
sialoadenitis,
faringitis,
tonsilitis,
gingivitis o inflamación dental provoca un aumento de captación focal.
- la osteonecrosis mandibular puede causar captación de radio trazador o de contraste endovenoso sugiriendo la presencia de una metástasis ósea.
La osteonecrosis puede ser causada por la radioterapia,
por el tratamiento con bifosfonatos,
por una fístula oro-cutánea o por infección.