ANATOMÍA DEL CALCÁNEO
El calcáneo es un hueso diseñado para soportar la carga corporal,
además de permitir la marcha y mantener parte de la estabilidad del pie.
Articula con el astrágalo (con tres carillas superiores) y con el cuboides (una carilla articular anterior),
y tiene varias prominencias óseas que sirven de inserción para tendones y ligamentos y que pueden fracturarse.
Sólo destacamos en la siguiente figura aquellas estructuras de cada superficie del calcáneo que consideramos importantes por su implicación en la clasificación y en la descripción de los trazos de fractura.
Fig. 1: Anatomía del calcáneo.
Presenta tres carillas articulares (1, 2, 3) para el astrágalo y una carilla articular para el cuboides (4). La carilla articular superior para el astrágalo está sostenida por un reborde óseo, la apófisis anterior (10) y la carilla articular media está sostenida por el sustentaculum tali (8). La carilla articular posterior es muy importante en la clasificación de las fracturas. Entre la carilla media y posterior hay una hendidura, el seno del tarso (5). En la cara lateral del calcáneo destaca el tubérculo peroneo (9). El tubérculo calcáneo se encuentra en la zona más posterior del hueso (7). El cuerpo del calcáneo (6) es la porción ósea existente entre la carilla articular posterior y la tuberosidad del calcáneo.
Fig. 1
VALORACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS FRACTURAS DE CALCÁNEO
Las fracturas de calcáneo suelen asociar otras lesiones locomotoras o viscerales; por ello es fundamental priorizar la importancia de las lesiones con atención urgente a aquellas de carácter vital.
En una primera valoración en el servicio de urgencias es suficiente la realización de tres proyecciones radiográficas para estudiar el calcáneo:
- Proyección lateral: valorar las articulaciones subastragalinas y el ángulo de Böhler y de Gissane.
- Proyección oblicua: para valorar la apófisis anterior del calcáneo y los trazos de fractura.
- Proyección de Harris: se realiza con el tobillo en dorsiflexión pasiva tanto como sea posible,
disparando tangencial a través de la superficie plantar del talón.
Determina el grado de ensanchamiento del hueso y hundimiento de la carilla articular posterior.
Los ángulos de Böhler y Gissane se evalúan en la radiografía lateral de calcáneo; un aumento de ambos implica un hundimiento de la carilla articular posterior (fractura intraarticular),
lo que es sumamente importante ya que como se describe más adelante la decisión clínica y quirúrgica así como el pronóstico y las complicaciones dependen de si la fractura es o no intraarticular.
Son elementos útiles en una primera valoración del calcáneo en la radiografía simple.
Ángulo de Böhler
Es el ángulo complementario de un ángulo formado por dos líneas:
- Primera línea: desde la parte superior de la apófisis anterior hasta la parte superior de la carilla articular posterior.
- Segunda línea: desde la parte superior de la carilla articular posterior hasta el punto superior de la tuberosidad del calcáneo.
Ángulo crucial de Gissane
Ángulo formado por la parte inferior de la carilla articular posterior y la línea que se extiende hacia el vértice de la apófisis anterior del calcáneo.
Fig. 2
Siempre que se observe una fractura de calcáneo en la radiología simple o bien que se sospeche que existe pese a presentar una radiografía normal se debe realizar un TC de calcáneo con reconstrucciones multiplanares y 3D que facilitan la clasificación de la fractura.
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CALCÁNEO
Existe una primera división en las fracturas de calcáneo,
atendiendo a si existe afectación de la carilla articular posterior (lo que se consideraría fractura intraarticular): el 75% de las fracturas de calcáneo son intraarticulares,
mientras que el 25% corresponden a fracturas extraarticulares.
Estos dos tipos de fractura tienen diferentes mecanismos de producción,
tratamiento y complicaciones asociadas.
Fig. 3: División de las fracturas de calcáneo en intra y extraarticulares.
Las fracturas que afectan a la carilla articular posterior con el astrágalo (azul) son INTRAARTICULARES.
Las fractuas que afectan al resto de estructuras (en amarillo: carillas articulares anterior y media, carilla articular con el cuboides, cuerpo del calcáneo, etc.) se consideran EXTRAARTICULARES.
Fig. 3
En este trabajo emplearemos el sistema de clasificación de Sanders basada en TC para las fracturas intraarticulares,
mientras que las fracturas extraarticulares serán definidas exclusivamente por la estructura afectada.
El TCMD no es sólo útil para realizar una clasificación exacta de las fracturas extraarticulares,
sino que además descarta la afectación intraarticular,
permite estudiar el desplazamiento de los fragmentos y permite realizar el diagnóstico de las complicaciones (agudas y tardías).
Fracturas extraarticulares
Características:
- NO AFECTAN A LA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR (ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA POSTERIOR): importante descartarlo (cambia su clasificación a intraarticular). Cualquier otra estructura puede afectarse.
- Suelen ser fracturas de baja energía: caídas leves,
torsiones o contracciones musculares.
- Característica biomecánica: EL TALÓN SUELE ENCONTRARSE EN INVERSIÓN EN EL MOMENTO DE LA LESIÓN.
- Habitualmente no requieren tratamiento quirúrgico.
En la siguiente figuro se expone una tabla que describe las diferentes fracturas extraarticulares,
atendiendo a la biomecánica de producción,
hallazgos radiológicos,
complicaciones y tratamiento.
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fracturas intraarticulares.
Características:
- AFECTAN A LA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR DEL CALCÁNEO.
- Suelen ser secundarias a traumatismos de alta energía: caída desde cierta altura (2,5 metros o más); caídas desde baja altura en pacientes osteoporóticos; acelerar o frenar en accidentes de tráfico.
Es más frecuente en varones entre 30-50 años.
- Característica biomecánica: EL TALÓN SUELE ENCONTRARSE EN EVERSIÓN EN EL MOMENTO DE LA LESIÓN.
- No suele afectarse el paquete vasculonervioso,
a excepción de las fracturas abiertas de cara medial.
Existen 4 tipos de fractura intraarticular,
descritos según los siguientes criterios:
TIPO I
Pueden presentar hasta 3 líneas de fractura en la articulación posterior,
con 4 fragmentos,
SIN DESPLAZAMIENTO de los mismos.
El tratamiento en este tipo de fractura es conservador en la mayoría de los casos.
Existen subtipos de fractura (válido para las tipo I y para todas las demás fracturas intraarticulares) según la posición de la línea de fractura respecto a la carilla articular posterior (visible en corte coronal).
Fig. 7
Fig. 8
TIPO II
Se observan dos fragmentos intraarticulares,
con desplazamiento mayor de 2 mm.
El tratamiento en este tipo de fractura es quirúrgico,
con buenos resultados en el 73% de los casos.
Fig. 9
TIPO III
Tres fragmentos intraarticulares,
con desplazamiento mayor de 2 mm.
El tratamiento en este tipo de fracturas es quirúrgico,
con buenos resultados en el 73% de los casos.
Fig. 10
TIPO IV
Fractura intraarticular con cuatro fragmentos o más,
desplazados,
presentando una conminución severa.
El pronóstico de esta fractura es pobre.
Presenta buenos resultados quirúrgicos sólo en el 9% de los casos; en ocasiones es necesaria la reducción y artrodesis.
Fig. 11
NUESTRA EXPERIENCIA
Desde 2008 hemos estudiado mediante TCMD 28 fracturas de calcáneo:
El 89% de las fracturas fueron intraarticulares; de éstas:
- El 56% fueron de tipo IV.
- El 20% fueron tipo II.
- El 12% fueron tipo I.
- El 12% fueron tipo III.
El 11% fueron extraarticulares.
El 14% fueron bilaterales.
Estos datos son similares a los publicados en la literatura; hay un porcentaje superior de fracturas intraarticulares debido a que en nuestro centro no suelen estudiarse mediante TCMD las fracturas que pueden definirse claramente mediante RX o aquellas que parecen extraarticulares al no presentar alteración de los ángulos de Gissane ni Böhler.
Nota: agradecimientos por sus dibujos a Socorro Lara López.