Pacientes.

     53 pacientes diagnosticados de tumores rectales localmente avanzados T3c, T3d y T4 (en un periodo de tiempo desde 2008 a mediados de 2011), en los que se decide en comité multidisciplinar (oncólogos, radioterapeutas, cirujanos y radiólogos) la necesidad de tratamiento neoadyuvante previo a cirugía.

TERAPIA NEOADYUVANTE

Basada en tratamiento con Capecitabina 825mg/m2 cada 12 horas diariamente asociado a radioterapia con dosis de 45Gy repartidas en 28 sesiones durante 5-6 semanas.

TÉCNICA DE RM

Utilizamos un equipo de alto campo (1,5 Tesla) y bobinas de superficie “PHASED ARRAY COIL” que consiguen una alta resolución de imagen.

     Se obtienen imágenes en las tres direcciones del espacio proporcionando una excelente visión anatómica de estructuras y fascias pélvicas de gran utilidad para establecer la estrategia quirúrgica. Fig. 1 y Fig. 2

No se utiliza contraste  intravenoso paramagnético y espasmolíticos únicamente en tumores de recto alto.

La exploración se realiza tras la introducción de enema de metilcelulosa (30-40 ml.) al 5% en recto;  preparado en la farmacia de nuestro centro que proporciona una buena distensión de la luz rectal y un contraste positivo para la visualización del tumor.

     Técnica

Secuencias F.S.E. (fast-spin-eco) potenciadas en T2 (sagital, coronal y axial).

CORTES FINOS (3mm.) perpendiculares al eje mayor del tumor.

Matriz de 256x256 F.O.V. (field of view)16 cm.

Con los parámetros técnicos anteriormente citados, obtenemos una resolución en plano de 0,6x0,6mm que permite valorar las capas de la pared rectal en secuencias potenciadas en T2:

• Capa interna de baja intensidad de señal: muscular de la mucosa.
• Capa intermedia de alta intensidad: submucosa.
• Capa externa de baja intensidad de señal (muscular propia).

       Fig. 3

Interpretación RM

Se realizan dos estudios (pre y postneoadyuvancia) con una media de intervalo entre ambos de 3 meses.

En el informe radiológico de RM tanto en  pre como post neoadyuvancia incluimos información sobre factores importantes para la cirugía y factores pronósticos valorando:

El diámetro longitudinal máximo del tumor.

La distancia desde el borde distal al canal anal.

Estadiaje TN.

T1: Tumor confinado a submucosa. Intensidad de señal baja comparada con alta intensidad de la submucosa.

T2: Tumor que alcanza la capa muscular propia: Hiperintenso respecto a la capa muscular.

T3: Tumor que sobrepasa la capa muscular propia: Rotura de la interfase músculo-grasa con margen nodular.

T4: Afectación de órganos adyacentes.

El número de ganglios tumorales es un factor de mal pronóstico:

Consideramos ganglios patológicos aquellos de intensidad de señal mixta y bordes irregulares.

         N1: tres ganglios.

         N2: cuatro o más.

La profundidad extramural máxima (distancia desde la muscular propia hasta el punto de máxima extensión del mesorrecto).

 Considerando:

<5mm T3 superficial.

> 5mm T3 profundo.

La distancia del tumor al MRC. Considerando margen afectado si  la distancia del tumor, ganglio afectado, implante tumoral o invasión venosa  se localizan a una distancia  < ó = 2mm. 

Presencia o ausencia de invasión vascular.

Grado de regresión tumoral por RM basándonos en la clasificación de Mandard AP adaptada a RM.

Grado 1.  Respuesta radiológica completa. En RM Identificación  correcta de  las capas de la pared.

Grado 2. Buena respuesta. Fibrosis, no se observa tumor   residual. En RM Predominio de  disminución de la intensidad de señal.

Grado 3.   Moderada respuesta >50% fibrosis.

Grado 4. Escasa respuesta. Pequeñas áreas de fibrosis  con áreas de alta intensidad de señal que sugieren tumor residual

Grado 5. Ausencia de respuesta. Intensidad de señal igual que el tumor inicial.

Distancia entre el tumor al plano del músculo elevador.

Otros hallazgos pélvicos (invasión de órganos vecinos, peritoneo o adenopatías fuera del mesorrecto).

CIRUGÍA

Principalmente  se utilizan dos técnicas quirúrgicas

La escisión total del mesorecto (ETM) es el tratamiento de elección. Incluye la resección del tumor en bloque, mesorrecto incluyendo estructuras linfáticas, vasculares, grasa perirrectal y fascia mesorrectal seguido de anastomosis colorrectal.

Resección abdominoperitoneal: Para tumores rectales bajos próximos al aparato esfinteriano. En nuestro estudio se realiza en el 24% de los pacientes fundamentalmente de los 36% localizados en recto bajo.