El estudio consta de 53 pacientes; 39 hombres (74%) y 14 mujeres (26%) con una media de edad de 65 años y un rango de edades comprendido entre 42 y 85 años.
La localización tumoral es de 19 casos de recto bajo,
2 bajo-medio,
17 medio, 9 medio-alto y 6 alto.
Fig. 4
La morfología predominante es la estenosante con 23 casos (43,4%) seguida de la polipoide y la ulcerada con el 28,3% respectivamente.
En nuestro estudio medimos el tamaño tumoral pre y postneoadyuvancia encontrando una media de disminución del mismo de un 51%.
Fig. 5
En 5 casos (9,4%) se produce una regresión tumoral completa con estadio pT0pN0.
Resultados similares a la literatura (alrededor del 50% de media de disminución y entre 7-30% de respuesta completa).
Fig. 6
Estadificación TN
En cuanto a la estadificación TN obtenemos una precisión en la estadificación T de un 61% (la precisión en la estadificación T varía en la literatura entre 60-83%.).
Encontramos fundamentalmente dificultades en la distinción entre T2 y T3 con mínima infiltración extramural (<5mm).
Con una tendencia a la sobrestadificación hacia T3.
El problema radica en distinguir si la espiculación en la grasa perirrectal es causada por fibrosis (T2) o tejido tumoral (T3) y más tras tratamiento adyuvante (3). Fig. 7 y Fig. 8
Si la infiltración es nodular no nos plantea problemas diagnósticos y lo clasificamos como T3 sin dificultad.
Fig. 9
Es conocido que la afectación ganglionar supone un factor pronóstico adverso.
La estadificación ganglionar por medios de imagen es muy limitada; el criterio de tamaño (> 5mm.) no es suficientemente válido,
ya que el diámetro de los nódulos malignos y reactivos pude ser similar e incluso Brown et al observaron que el 55% de los ganglios positivos miden 5mm o menos.
Los mismos autores indican que el contorno irregular y la intensidad de señal mixta son parámetros más fiables.
Clasificamos la existencia o no de adenopatías y si están tenían bordes precisos e intensidad de señal homogénea o bordes irregulares y señal mixta como factores para predecir la presencia o no de afectación de las mismas.
Encontramos sólo 7 casos (13%) de ausencia de adenopatías en RM Tras terapia neoadyuvante se observa en RM una disminución en número y tamaño de las adenopatías visualizadas en la RM Preneoadyuvancia en la práctica totalidad de los casos.
Fig. 10
Se detectan adenopatías en la RM postneoadyuvancia en 46 casos (87%); de estas últimas presentan características sospechosas con un borde irregular e intensidad de señal mixta en 34 casos (74%),
presentando metástasis en las mismas en el estudio histológico sólo en 14(41%).
En el estudio observamos una sensibilidad alta para la detección de adenopatías en RM sospechosas (93%) pero un valor predictivo positivo de 41% escaso.
Además encontramos adenopatías sin características específicas para su correcta clasificación como puede verse en la Fig. 11
GRÁFICA CON RESUMEN DE ESTADIAJE
Fig. 12
EVALUACIÓN DEL MARGEN DE RESECCIÓN CIRCUNFERENCIAL (MRC)
La recidiva local del cáncer de recto está directamente relacionada con un MRC positivo.
En nuestro estudio consideramos un margen positivo cuando la distancia del tumor a la fascia es < ó = 2mm.
Con la R.M de alta resolución se obtiene una óptima visión de la fascia del mesorrecto que se corresponde con el margen de resección circunferencial en la cirugía de escisión total del mesorrecto.
Se puede medir con precisión la distancia entre el tumor (en el punto de máxima infiltración extramural) hasta la fascia y por lo tanto predecir los pacientes con bajo riesgo de presentar márgenes positivos (bajo riesgo de recidiva) de aquellos con extensión extramural extensa y próximos al margen de resección o envolviéndolo (alto riesgo de recidiva).
Fig. 13
En nuestro estudio evaluamos la afectación del MRC tras neoadyuvancia observando afectación del MRC en 20 casos (37,7%) de los cuales solo 7 (13% de los casos globales) presentaban afectación AP. Tabla 2 Fig. 14
Obtenemos una sensibilidad del 100% con un valor predictivo negativo también de 100%; por lo que conseguimos una clasificación correcta en cuanto a valoración de márgenes negativos no obteniendo ningún caso que sea falso negativo.
La especificidad y el valor predictivo positivo descienden considerablemente a 69,8% y 35% respectivamente,
lo cual nos indica ciertas dificultades a la hora de la valoración del MRC; que en nuestra experiencia podemos explicar porque tras el tratamiento neoadyuvante la RM tiene una moderada capacidad para predecir la afectación del MRC debido a la limitación para diferenciar el tejido fibrótico del tejido tumoral residual y de la existencia de pequeños focos tumorales.
En ocasiones si no hay muchos cambios fibróticos nos resultará sencillo la diferenciación.
Fig. 15
En otros casos tenemos grandes limitaciones debido al tejido fibrótico o incluso a la presencia de tejido inflamatorio.
Fig. 16 y Fig. 17
GRADO DE REGRESIÓN TUMORAL
En el carcinoma rectal la valoración histológica postquirúrgica del grado de regresión tumoral (GRT) tras terapia neoadyuvante se considera un factor pronóstico importante de la supervivencia sin enfermedad,
de recidiva local y de la supervivencia global.
Realizamos una valoración del grado de regresión tumoral que vemos en imagen siguiendo la clasificación adaptada de Mandard
En nuestro estudio encontramos un grado de correlación de Pearson entre los hallazgo de RM y AP de 0.9 lo cual indica que existe una buena correlación,
como podemos observar en la Tabla 1.Fig. 18
Somos capaces de predecir con bastante exactitud el grado de regresión tumoral siendo para nosotros dificultosa la valoración de grados 1 (respuesta radiológica completa); probablemente debido a las dificultades para diferenciar engrosamiento mural de tumor persistente y para valorar estadios precoces con RM.
También observamos una difícil diferenciación entre grados 3 y 4 por RM.
Fig. 19 y Fig. 20
A pesar de las anteriores limitaciones; la buena correlación entre la RM y la valoración histológica en el GRT abriría una puerta para seleccionar aquellos casos que se beneficiarían de una terapia adicional antes de la intervención quirúrgica (Estudio Mercury).
RECIDIVA LOCAL
A lo largo de la evolución se observan 2 casos de recidiva local (3,8%) uno de ellos con MRC afectado y otro de ellos sin dicha afectación.
METÁSTASIS A DISTANCIA
Encontramos en 13 casos (24,5%) a lo largo de la evolución siendo 7 casos con MRC afectado y en 5 casos MRC negativo.
EXITUS
7 casos (13%) con supervivencia del 87%; observando en todos ellos metástasis evolutivas y en un caso fallecimiento por otra causa concomitante (neoplasia gástrica).
En los casos de éxitus encontramos 4 que tenían MRC afectado y 3 libre.
En cuanto a los casos de regresión tumoral histológica observada en los pacientes fallecidos; en 1 caso se clasificaba como grado 5 (ausencia de cambios regresivos); en 2 casos grado 4 (nidos residuales predominantes) y en 4 casos grado 3 (fibrosis predominante sobre nidos cancerosos residuales).