Los discos intervertebrales están formados por un núcleo pulposo gelatinoso rodeado de un anillo fibroso (Figura 1).
Fig. 1: Anatomía del disco intervertebral: plano axial y sagital.
La patología discal se subclasifica en discos abombados y hernias discales,
y estas últimas a su vez en protusiones y extrusiones (Figura 2 y 3).
Fig. 2: Clasificación de la patología discal.
Las hernias discales extruidas pueden perder el contacto con el disco de origen de modo que el fragmento discal queda libre en el espacio epidural pudiendo migrar en sentido craneal o caudal.
Estas hernias reciben el nombre de hernias discales secuestradas.
Para realizar un diagnóstico correcto y poder diferenciarla de otras entidades debemos conocer la clasificación más empleada para el estudio de patología discal y la forma de presentación de los diagnósticos diferenciales más importantes.
1.
DISCOS ABOMBADOS
Extensión del disco más allá del margen posterior del cuerpo vertebral con fibras anulares distendidas pero intactas (Fig.
4).
El abombamiento puede ser simétrico o asimétrico.
Los discos abombados no condicionan por sí solos clínica.
Solo en casos de patología asociada puede favorecer la presencia de síntomas.
El 82% de los pacientes presentan progresión después de 1 año y >80-90% reciben tratamiento conservador.
Localización típica:
- Columna cervical: más frecuente en C5-C6 y C6-C7.
- Columna lumbar: más frecuente en L4-L5 y L5-S1.
Hallazgos en imagen:
- Expansión circunferencial del disco ≤ 3mm más allá de los márgenes del cuerpo vertebral adyacente.
- Afecta a >50% de la circunferencia discal.
- Discreta indentación sobre el saco tecal anterior.
- Canal medular y recesos laterales habitualmente no comprometidos.
- Disminución de la intensidad de señal del disco.
- Pérdida de altura del disco.
- Puede asociar desgarro anular.
- Las mejores secuencias para su valoración son T1 y T2 en plano sagital.
2.
HERNIAS DISCALES
Las hernias discales corresponden a desplazamiento de material discal que afecta a < 50% de su circunferencia más allá de los margenes del cuerpo discal.
La clínica que presentan los pacientes depende de la localización y tamaño de la herniación.
Clasificación según extensión:
- Hernias focales: afecta a <25% de la circunferencia discal.
- Hernia de base ancha: afecta del 25% al 50% de la circunferencia del disco.
Localización típica:
- Columna cervical: más frecuente en C6-C7 (compresión de la raíz C7) y en segundo lugar C5-C6 (compresión de la raíz C6).
- Columna dorsal: más frecuente desde D6 a D11.
Muy infrecuente a nivel dorsal alto (D1-D3).
- Columna lumbar: más frecuente en L4-L5 y L5-S1.
Estas localizaciones aunan el 90% de las herniaciones discales lumbares.
Hallazgos en imagen:
-Pequeña masa en canal espinal adyacente a un disco intervertebral.
Subclasificación:
- Disco protruido: Rotura de las fibras internas del anillo fibroso con fibras externas intactas.
Corresponde a una hernia discal de base ancha,
es decir,
afecta del 25% al 50% de la circunferencia del disco (Figura 5).
- Disco extruido: el nucleo pulposo se hernia a través de una rotura del anillo fibroso y queda contenido por el ligamento longitudinal posterior.
Corresponde a una hernia discal focal donde el fragmento herniado tiene una base de conexión con el disco <25% (Figura 6).
En algunos casos el fragmento de disco herniado deja de tener contacto con el disco original y recibe el nombre de hernia secuestrada.
El fragmento herniado tanto extruido como secuestrado pueden migrar en sentido craneal o caudal y simular otras entidades (Figuras 7,
8,
9 y 10).
- Disco secuestrado: cuando un disco extruido pierde el contacto con el disco del que procede se denomina disco secuestrado o fragmento libre,
que igualmente puede migrar en sentido craneal o caudal.
El fragmento discal puede estar o no contenido por el ligamento longitudinal posterior.
En la TAC y en secuencias con TR corto en RM presenta una densidad e intensidad de señal similar al disco del que proceden (Figura 11).
Sin embargo,
en secuencias con TR largo en RM pueden presentar una intensidad mayor al disco del que proceden.
El mejor plano para identificar la falta de discontinuidad del fragmento discal con el disco es el sagital.
La diferente densidad e intensidad de señal de los fragmentos discales y la posibilidad de encontrarlos en sitios atípicos por migración hace necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras entidades.
Para ello suele resultar útil la administración de contraste intavenoso ya que los discos secuestrados no presentan realce.
3.
HALLAZGOS ASOCIADOS A PATOLOGÍA DISCAL
Desgarro anular:
El desgarro anular también se ha denominado fisura anular,
defecto anular o zona de alta intensidad en anillo posterior por su forma de presentación (Figuras 3,
9,
12 y 13).
Los pacientes suelen presentar dolor crónico o ciática en ausencia de un mecanismo de compresión radicular.
No obstante,
existen controversias respecto al papel del desgarro anular en la sintomatología.
Hallazgos en imagen:
- Aumento de intensidad de señal focal en región posterior anular de un disco,
el cual presenta baja intensidad de señal en secuencia T2 por degeneración previa.
- Realce focal en margen posterior del anillo discal tras la administración de contraste en T1.
- Tipicamente el desgarro anular mide 1-2 mm y tiene bordes bien defnidos.
Diagnóstico diferencial:
- Patologías que condicionen dolor de columna o patologia discal: pej.
discitis.
- Aumento de señal focal en el anillo discal como hallazgo incidental y normal.
Extrusión discal con ocupación del receso lateral o foraminal:
Hernia extruida discal que se localiza en un agujero de conjunción u ocupa el receso lateral (Figuras 12,
13 ,
14 Y 15). Los pacientes muestran un dolor radicular severo que suele evolucionar favorablemente con medidas conservadoras,
aunque en ocasiones es necesario el tratamiento quirúrgico.
Hallazgos radiológicos:
- Espacio epidural graso perirradicular obliterado en imágenes sagitales.
- Fragmento herniado isointenso en T1 al disco del que depende.
- Puede realzar periféricamente tras la administración de contraste intravenoso.
- La raiz nerviosa afecta puede presentar aumento en la intensidad de señal en secuencias con TR largo.
- El componente extraforaminal se explora mejor en plano axial.
- Signos de discopatía.
4.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS DISCOS EXTRUIDOS MIGRADOS Y SECUESTRADOS (Figura 16)
Fig. 16: Diagnóstico diferencial de los discos migrados y extruidos.
- Calcificación del ligamento longitudinal posterior: Imagen de baja intensidad de señal en todas las secuencias en el espacio epidural.
Puede en ocasiones presentar un aumento de señal en T1 debido a su contenido en médula grasa.
- Osteofito: masa de aspecto afilado que no proviene directamente del espacio intervertebral.
Puede mostrar aumento de intensidad de señal en T1 por contenido en medula grasa.
- Neoplasias: En los casos en los que el disco secuestrado no está contenido por el ligamento longitudinal posterior y contacta con las raíces nerviosas debemos realizar un diagnóstico diferencial con las neoplasias extramedulares intradurales,
siendo los tumores más prevalentes los de las vainas nerviosas,meningiomas y metástasis.
Los tumores de las vainas nerviosas comprenden los neurofibromas de localización central,
lo que dificulta su extirpación,
y los schwannomas de localización excéntrica.
El estudio de elección es la RM con contraste intravenoso (civ).
En las secuencias potenciadas en T1 presentan una intensidad de señal similar al músculo con una intensidad de señal elevada en secuencias potenciadas en T2.
Tras la administración de contraste intravenoso muestran un realce intenso que facilita su identificación y valoración de otros tumores de las vainas nerviosas ocultos en el estudio sin contraste intravenoso a otros niveles (Figura 17,
18 y 19).
Los meningiomas se muestran hipointensos en T1 e hiperintenssos en T2 con un intenso realce homogeneo tras la administración de civ (Figura 20).
- Abscesos: Los pequeños abscesos epidurales pueden simular un disco secuestrado.
Los abscesos epidurales pueden aparecer de forma espontánea o deberse a una infección con origen en el espacio intervertebral.
La prueba indicada para su valoración es la RM con contraste intravenoso que permite realizar un diagnóstico diferencial con fragmentos discales,
hematomas o tumores.
Se presentan como masas isointensas en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensas en secuencias T2 que con frecuencia asocian engrosamiento y realce meníngeo.
En la RM con contraste intravenoso los abscesos epidurales muestran un realce homogeneo con una zona de necrosis central que le da un aspecto de captación anular/periférica.
Es característico de esta entidad que en las secuencias de difusión presente restricción.
Los discos afectados muestran un aumento de señal en T2 (Figura 21 y 22).
La mayoría de los abscesos están adyacentes al disco infectado y pueden extenderse a 2-4 niveles intervertebrales.
- Hemorragias: Presenta una morfología elongada que se localiza en el espacio epidural.
Normalmente se localiza en el margen posterior del espacio epidural.
Muestra una señal isointensa en T1 en la fase hiperaguda e hiperintensa en T1 en la fase subaguda (Figura 23).
- Fibrosis epidurales postoperatorias: La valoración de una hernia discal recidivada en un paciente intervenido debe realizarse preferentemente con RM con contraste intravenoso pasadas 6 semanas tras la intervención para evitar confusiones con los cambios postquirúrgicos del postoperatorio inmediato.
En estos pacientes una hernia discal se identifica como una masa avascular,
de baja intensidad,
de bordes bien definidos,
localizada en el espacio epidural anterior y próximo al disco original,
que no se realza en secuencias precoces tras la administración de contraste intravenoso.
La cicatriz epidural anterior es una estructura avascular,
de bordes mal definidos,
que rodea el saco tecal y las raices,
con discreto efecto masa sobre el saco tecal y que presenta realce incluso años después de la intervención.
Las cicatrices laterales y posteriores presentan un realce más variable.
La exploración con contraste intravenoso debe realizarse en menos de 30 minutos ya que el contraste puede difundir desde el tejido cicatricial al disco extruido haciendo que este realce también (Figura 24).
La morfología y el realce de estas entidades es un dato fiable para realizar el diagnóstico diferencial mientras que las características de señal y el efecto masa son signos secundarios que pueden superponerse en ambas entidades.
- Otros: enfermedades inflamatorias,
infecciosas,
granulomatosas,
de depósito (Figura 25)...