INTRODUCCIÓN
La ERGE es la causa más frecuente de esofagitis.
En España la prevalencia anual de los síntomas de reflujo es de alrededor del 31,6%.
(1).
La ERGE constituye por tanto una fuente notable de gasto sanitario y morbilidad (2,
3).
El tratamiento de la ERGE es principalmente médico.
La cirugía antirreflujo está indicada en aquellos pacientes que no responden al manejo médico,
en casos de esofagitis grave (grado III-IV) y en los pacientes que presentan síntomas respiratorios como asma,
tos crónica o irritación faríngea.
Aunque existen múltiples técnicas quirúrgicas antirreflujo,
la funduplicatura laparoscópica de Nissen es la operación electiva en la mayoría de los casos (4,
5) y es a su vez la segunda técnica laparoscópica más realizada (6).
La funduplicatura de Toupet es después del Nissen el tipo de funduplicatura más frecuentemente empleada.
Fig. 1
Fig. 1: Esquema de las cirugías de funduplicatura de Nissen y Toupet.
El tránsito esófago-gastro-duodenal (TEGD) es la prueba radiológica que se usa tradicionalmente para la evaluación de los pacientes con ERGE candidatos a cirugía,
tanto en el estudio preoperatorio,
como en la sospecha de complicaciones precoces o tardías de la funduplicatura.
Cuando se sospecha fallo o complicación de la funduplicatura hay que valorar una serie de aspectos Table 1:
Table 1
Entre los fallos o complicaciones tardías de las funduplicaturas podemos encontrar la dehiscencia de la misma,
la herniación de la funduplicatura íntegra hacia el tórax,
una funduplicatura deslizada (rodeando al estómago),
la existencia de hernia hiatal,
una funduplicatura demasiado prieta y/o larga,
una funduplicatura torsionada,
o alteraciones de la motilidad esofágica (5,
7,
8) Table 2.
El fallo de la funduplicatura ocurre entre el 2% y el 30% de los casos,
aunque depende de la técnica quirúrgica empleada y de la definición de fallo que utilizan los distintos autores (5,
7).
Table 2
El TEGD presenta varias limitaciones en el estudio de las funduplicaturas pues no evalúa de forma directa sus valvas ni las partes blandas adyacentes,
incluidos los pilares diafragmáticos (9).
La tomografía computarizada multicorte (TC multicorte) permite una mejor evaluación de las partes blandas corporales y su representación en el espacio.
Múltiples trabajos han mostrado la utilidad de la TC multicorte en la evaluación del esófago y el estómago en diversas patologías como la neoplasia esofágica,
la acalasia,
la perforación esofágica,
el estudio de estenosis esofágica o las complicaciones de la cirugía bariátrica (10-20),
no obstante existen muy pocos estudios acerca de la utilidad de la TC para el estudio de las funduplicaturas (21,
22).
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se emplearon equipos de TC multicorte de 64 canales.
Como única preparación los pacientes tienen que estar en ayunas durante las 4 horas previas a la realización de la prueba,
pero pueden ingerir agua.
El estudio se realiza con el paciente en posición oblicua anterior derecha,
que es la postura más indicada para valorar la UGE y el área del hiato esofágico,
provocando también un aumento de la presión intraabdominal que facilita la visualización de las hernias hiatales y eliminando el efecto de la gravedad sobre el vaciado del esófago Fig. 2.
Fig. 2: Fotografía de la posición del paciente en el estudio de TC. El paciente se encuentra en posición oblicua anterior derecha. Entonces se le introduce en el gantry y se le instruye para que beba la mitad de la solución de contraste oral. El resto de la solución la beberá durante la adquisición de las imágenes.
La extensión del estudio de TC es aproximadamente desde unos 7 cm por encima de las cúpulas diafragmáticas hasta el marco duodenal Fig. 3.
Las imágenes se adquieren en cortes de 0,625-2 mm,
pitch 1-1,375,
120 kV y regulación automática de la corriente del tubo.
Fig. 3: Radiografía localizadora digital sobre la que se planifica la extensión del estudio de TC. El estudio abarca desde unos 7 cm por encima de las cúpulas diafragmáticas hasta el marco duodenal.
Para conseguir una buena opacificación del esófago,
estómago y de la funduplicatura empleamos contraste yodado hidrosoluble oral (amidotrizoato meglumina-amidotrizoato sódico).
Se le proporcionan al paciente 400 mL de la solución en un vaso con una pajita.
Se le alecciona para que beba la solución de manera continuada y se coloca la mesa del equipo de TC en la posición inicial del estudio,
el paciente está pues dentro del gantry.
Cuando ha bebido la mitad del contraste oral se comienza la adquisición de las imágenes mientras el paciente sigue tragando el resto de la solución,
sin suspender la respiración.
Cuando el barrido ha terminado el paciente deja de ingerir.
No empleamos productos efervescentes,
fármacos espasmolíticos ni contraste intravenoso.
Table 3
Posteriormente se realizan reconstrucciones multiplanares y reconstrucciones volumétricas.
HALLAZGOS DE IMAGEN
Las imágenes obtenidas permiten el estudio del área de la funduplicatura,
visualizando con facilidad la relación anatómica del esófago,
las valvas de la cirugía y el estómago respecto al diafragma incluyendo sus pilares y el resto de estructuras regionales Fig. 4 y Fig. 5
Fig. 4: Estudio de TC de un paciente con funduplicatura de Nissen sin complicaciones. A. Imagen axial con el paciente en posición oblicua anterior derecha. Se aprecia la UGE (punta de flecha), el cuerpo del estómago (E) y el hígado (D). La derecha del paciente está marcada con la palabra “dcha”. B. Reconstrucción en plano coronal oblicuo donde se aprecian las solapas de la funduplicatura (*). C. Reconstrucción de TC en plano axial oblicuo. D. Reconstrucción volúmetrica de TC del esófago, estómago y funduplicatura. Anillo esofágico inferior (flechas).
Fig. 5: Estudio de TC de un paciente con funduplicatura de Nissen sin complicaciones. A y B. Imágenes axiales a la altura de la funduplicatura. Se aprecian los pilares diafragmáticos derecho (puntas de flecha negras) e izquierdos (puntas de flecha blancas).
En los estudios de TEGD la identificación de la unión esófago-gástrica (UGE) y su localización respecto al diafragma puede ser equívoca.
Además a veces no se consiguen distender las valvas siendo complicado evaluar su integridad y la existencia de herniación de la funduplicatura.
Estos nuevos estudios de TC multicorte facilitan la visualización sin superposición de estructuras del diafragma,
la UGE y la funduplicatura,
delimitando sus valvas aunque no se encuentren distendidas completamente.
Además proporcionan imágenes representativas de las complicaciones encontradas,
más fáciles de interpretar que las imágenes de los TEGD y más similares a los hallazgos intraoperatorios que se podrían encontrar en una reintervención.
Ejemplos de complicaciones de las cirugías de funduplicatura vistos con la técnica de TC que describimos.
Fig. 6,
Fig. 7,
Fig. 8,
Fig. 9 y Fig. 10
Fig. 6: Estudio de TEGD y TC de un paciente con funduplicatura de Nissen deslizada y herniación de la UGE hacia el tórax. A. Estudio de TEGD. B. Imagen axial de TC. C. Reconstrucción coronal oblícua de TC. D. Reconstrucción volumétrica de TC. En las imágenes se aprecia que los pliegues gástricos (flecha) están por encima del diafragma, indicando herniación de la UGE hacia el tórax (hernia de hiato tipo I). La funduplicatura (*) está deslizada, es decir se encuentra por debajo del diafragma rodeando parte del estómago que no ha ascendido.
Fig. 7: Estudio de TC de un paciente con dehiscencia de la funduplicatura de Nissen, herniación de la solapa derecha y mínima de la izquierda. A. Imagen axial de TC. B. Reconstrucción coronal. C. Reconstrucción coronal oblicua. D. Reconstrucción volumétrica. En las imágenes se observa dehiscencia de la funduplicatura con herniación torácica de la solapa derecha que está opacificada con contraste oral (*).La solapa izquierda de la funduplicatura se encuentra colapsada y mínimamente herniada.
Fig. 8: Estudio de TEGD y TC de un paciente con herniación de la parte posterior de la funduplicatura de Nissen. A. Estudio de TEGD. B. Imagen axial de TC. C. Reconstrucción coronal oblicua. D. Reconstrucción volumétrica. En las imágenes de TEGD podemos apreciar hernia hiatal, que en la TC se demuestra corresponder con herniación de la parte posterior de la funduplicatura. La parte anterior de la funduplicatura (*), a pesar de encontrarse colapsada se puede ver con gran detalle en posición correcta por debajo del diagfragma.
Fig. 9: Estudio de TC de un paciente con mínima herniación de la funduplicatura de Nissen. A y C. Reconstrucciones sagitales oblicuas de TC. B. Reconstrucción volumétrica. En las imágenes se observa mínima herniación de la funduplicatura por encima del diafragma (cabezas de flecha). Las valvas se aprecian claramente (flechas) a pesar de no estar opacificadas con contraste oral.
Fig. 10: Estudio de TC de un paciente con herniación torácica de una funduplicatura de Toupet. A. Imagen de TEGD. B. Reconstrucción coronal oblicua de TC. C. Reconstrucción sagital oblicua de TC. D. Reconstrucción volumétrica de TC. En las imágenes se evidencia herniación torácica total de la funduplicatura. Nótese que las valvas (*) no rodean completamente al esófago, pues se trata de una funduplicatura de Toupet (∼270º). En la reconstrucción volumétrica se observa que la solapa derecha (puntas de flecha blancas) está levemente despegada del esófago en comparación con la izquierda. En la cirugía reparativa se evidenció que la funduplicatura estaba herniada en el tórax y que la solapa derecha no abrazaba correctamente al esófago.
La TC es por lo general más rápida que los TEGD,
lo que supone una ventaja añadida.
Pese a todo la TC presenta algunas limitaciones frente a los TEGD.
Su menor resolución temporal no permite realizar estudios dinámicos para evaluar la existencia de alteraciones de la motilidad.
Sin embargo en casos de alteración grave de la motilidad se puede apreciar en la TC un déficit en el vaciamiento esofágico y/o dilatación del mismo.
No obstante la valoración prequirúrgica de estos pacientes incluye estudios de manometría esofágica que permiten evaluar mejor este aspecto.
Otro punto de especial interés es el de la dosis de radiación.
Aunque a priori se podría pensar que la TC supone una dosis de radiación mayor,
un análisis de los datos obtenidos en nuestro centro mostró que la dosis efectiva de radiación de los estudios de TC (4-7 mSV) era menor o en el peor de los casos similar a la de los TEGD tradicionales (5-7 mSV).