Numerosas patologías tanto benignas como malignas pueden afectar a la mama.

A menos que una lesión tenga características radiológicas estrictas de benignidad, debe incluirse el carcinoma en el diagnóstico diferencial y realizar un análisis histológico para confirmar el diagnóstico, mediante PAAF o biopsia.

Además de las lesiones malignas más frecuentemente diagnosticadas, como el carcinoma ductal, carcinoma lobulillar y los tipos mixtos ducto-lobulillares existen otros tipos histológicos, cuya incidencia de ha visto incrementada en los últimos tiempos, debido al incremento de la incidencia del cáncer de mama así como al aumento diagnóstico debido a las nuevas técnicas de imagen. 

Las características de imagen de algunas lesiones mamarias no nos son muy familiares, ya que no las vemos habitualmente en la práctica diaria y por lo tanto no existe mucha documentación en la literatura radiológica.

Puede haber un espectro muy amplio en la apariencia radiológica de estas lesiones, y aunque algunas tienen características típicas, la mayoría tienen características similares al carcinoma de mama, y por lo tanto el análisis histológico es fundamental para llegar al diagnóstico.

Sin embargo, la familiarización con las características de imagen típicas de estas lesiones es importante, ya que puede ayudar al radiólogo a decidir si existe correlación entre los hallazgos de imagen y la anatomía patológia, o no, y por tanto cuándo es necesaria la realización de biopsia quirúrgica.

Incluímos

 - Tumores epiteliales: Ca mucinoso, Ca medular, Ca tubular, Ca papilar, Ca adenoide quístico.

 - Tumores fibroepiteliales: Phyllodes maligno

 - Tumores mesenquimales.

 - Linfoma.

 - Metástasis.

 CARCINOMA MUCINOSO (Fig. 1, 2 y 3)

Se denomina también Ca coloide, gelatinoso o mucoso.

Es un tipo especial poco frecuente del Ca ductal infiltrante, caracterizado por la gran producción de mucina extracelular.

Características generales:

• 2% de todos los carcinomas.
• El tipo puro es más frecuente en mujeres postmenopáusicas. 
• Crecimiento lento. Mejor pronóstico que el CDI.
• Se presenta como tumor palpable en el 50% de los casos.

Características de imagen:

• Mx: masa densa parcialmente circunscrita, redondeada, ovalada o lobulada. Las microcalcificaciones no son características.
• Ecografía: masa isoecogénica con el parénquima, de contornos lobulados y con marcado refuerzo acústico posterior.
• A veces puede presentar contorno irregular y espiculado, más frecuentemente en los tipos mixtos.
• RM: muy alta señal en T2, debido al gran componente de mucina.

Diagnóstico diferencial

• Fibroadenoma
• Carcinoma ductal infiltrante (CDI)

CARCINOMA MEDULAR (Fig. 4 y 5)

Características generales

• Ocurre más tipicamente en mujeres postmenopáusicas.
• Localización más frecuente en CSE.
• Mejor pronóstico que CDI.
• Las adenopatías axilares son frecuentes en el momento del diagnóstico, pero suelen ser reactivas, no metastásicas.
• Suele presentarse como una masa blanda y móvil, que puede sugerir benignidad.

Características de imágen

Mx

• Masa ovalada o redondeada, de contornos parcialmente bien circunscritos. Suele haber al menos un margen mal definido, que suele representar infiltración linfoplasmocítica.
• Calcificaciones poco frecuentes.
• Adenopatías axilares (reactivas)

Eco

• Masa hipoecoica redondeada, ovalada o lobulada.
• Contornos parcialmente bien definidos.
• Pueden verse contornos microlobulados, que sugieren componente de CDIS.
• Edema peritumoral.
• Realce acústico posterior.
• Necrosis en lesiones grandes.

RM

• T2: masa con componente quístico/necrótico.
• T1 + Gd: masa redondeada u ovalada con realce sospechoso.

Diagnóstico diferencial

• Fibroadenoma
• Phyllodes
• Carcinoma (no medular) bien circunscrito: CDI, CDIS...
• Linfoma

CARCINOMA PAPILAR (Fig. 6, 7 y 8)

Características generales

• 1-2% de todos los cánceres.
• Crecimiento lento, con pronóstico relativamente bueno.
• Se manifiestan como masas firmes (no duras) y móvil, en mujeres postmenopáusicas (media de 65 años). Suelen ser masas grandes, > 5 cm, que normalmente no indica invasión local!!
• Telorragia en 1/3 de los casos.
• Metástasis axilares poco frecuentes.

Características de imagen

• Mx: masas redondeadas, de alta densidad, de contornos al menos parcialmente bien definidos. No presentan espiculaciones (no hay reacción fibrótica). No suelen calcificar.
• Eco: masa compleja sólido-quística, con masas o nódulos murales o intraquísticos, proyecciones papilares y septos. Realce acústico posterior.
• RM: masa heterogénea, con posibles zonas de hiperseñal en T1 por hemorragia. Realce heterogéneo de las áreas sólidas.

Diagnóstico diferencial

• Quiste complicado
• Galactocele
• Absceso
• Galactocele
• Papiloma
• Phyllodes
• CDIS

CARCINOMA TUBULAR (Fig. 9)

Características generales

• Tipo especial de carcinoma ductal infiltrante bien diferenciado
• 2% del cáncer de mama en la mujer
• Baja incidencia de metástasis ganglionares axilares
• Frecuentemente asocia componente de carcinoma intraductal de bajo grado
• Alta incidencia de carcinoma contralateral: 10-15%
• Multifocalidad en el 20%
• Es el carcinoma más frecuentemente asociado a las cicatrices radiales.
• La mayoría aparecen como hallazgos incidentales en las mamografías de screening.
• Crecimiento lento, pronóstico favorable.

Características de imagen

Mx

•  Masa pequeña, irregular, rodeada por grasa, con márgenes espiculados y aumento de densidad central (a diferencia de las cicatrices radiales).
• A veces sólo se identifica en una de las proyecciones.
• Microcalcificaciones hasta en el 50%.

Eco

• Masa irregular con márgenes irregulares o espiculados.
• Sombra acústica posterior.

RM

• Masa irregular, espiculada, con realce heterogéneo en fases precoces con lavado posterior o fase de meseta.

Diagnóstico diferencial

• Cicatríz radial o lesión esclerosante radial: puede ser indistinguible por mamografía. Suelen tener centro radiolúcido, a diferencia del Ca papilar!!!
• CDI
• CLI: Ca lobulillar infiltrante
• C. Intraductal
• Adenosis esclerosante: masa bien o mal definida con calcificaciones puntiformes o amorfas en su interior. Puede ser difícil de diferenciar en la histología.
• Cicatríz postquirúrgica o necrosis grasa.

CA ADENOIDE QUÍSTICO (Fig. 10)

Características generales

• Tumor mamario maligno poco frecuente (0,1% de los cánceres de mama), indistinguible del Ca adenoide quístico de otras localizaciones, especialmente glándulas salivares mayores y menores.
• Metástasis ganglionares y a distancia poco frecuentes.
• Suelen presentarse como masas palpables dolorosas, de crecimiento lento y de localización central o subareolar.
• Buen pronóstico.

Características de imagen

• Mx: suelen presentarse como masas lobuladas bien definidas.
• Eco: masa hipoecóica de contornos irregulares.
• RM: masa irregular o bien definida con curva de realce sospechosa.

Diagnóstico diferencial

• Tumores malignos de contornos bien definidos: CDI, Ca papilar, Ca medular, Ca mucinoso, metástasis.
• Fibroadenoma, papiloma.

PHYLLODES MALIGNO (Fig. 11 y 12)

Características generales

• También denominado cistosarcoma phyllodes.
• De los tumores fibroepiteliales, el fibroadenoma es mucho más frecuente. El Phyllodes representa del 0,3 al 1% de los tumores mamarios y el 2,5% de los tumores fibroepiteliales.
• Puede aparecer de novo o derivar de un fibroadenoma preexistente.
• Dentro de los tumores Phyllodes, el 60% son benignos, 20% borderline y 20% malignos.
• Suele presentarse como una masa de contornos completa o parcialmente bien definidos, con rápido crecimiento, en mujeres de mediana edad (algo mayores que los fibroadenomas).
• Histológicamente se caracteriza por presentar marcada celularidad estromal, componente epitelial pobre, y > 10 mitosis/campo.
• Metástasis a distancia más frecuentes que ganglionares: al pulmón y hueso; e invasión directa de la pared costal.
• Las recurrencias son frecuentes: tasa del 21% tanto en benignos como malignos. Están en íntima relación con el margen escisional, por lo que se recomienda una resección amplia.

Características de imagen

• Mx: Masa densa redondeada u ovalada, de márgenes completa o parcialmente bien definidos, sin calcio.
• Eco: Masa hipoecóica, redondeada, ovalada o lobulada, que puede contener espacios quísticos intramurales (característica de los phyllodes malignos!!), con marcada vascularización.
• RM: Heterogénea en T1: Áreas hiperintensas en relación con hemorragia. Señal más baja que el parénquima mamario. Hiperseñal en T2 en los espacios quísticos, y en los tejidos circundantes. +Gd: realce rápido, curva sospechosa, septos internos sin realce.

Diagnóstico diferencial

• Fibroadenoma: mujeres más jóvenes (25-30 años), Calcio frecuente, estroma menos celular y espacios quísticos intramurales poco frecuentes.
• Carcinoma invasivo: márgenes más irregulares y calcificaciones pleomórficas.
• Sarcoma primario: el curso clínico es similar al Phyllodes maligno. Histológicamente hay ausencia del componente epitelial

TUMORES MESENQUIMALES

SARCOMAS

Características generales

• El angiosarcoma es el más frecuente: crece de novo en la mama más frecuentemente que en otros órganos. Se relaciona con la exposición a radiación.

• Suelen presentarse como masas unilaterales de rápido crecimiento. El angiosarcoma además puede asociar coloración cutánea azulada.

• Otros tipos histológicos: hisiocitoma fibroso maligno, sarcoma osteogénico, liposarcoma, fibrosarcoma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma.
• La edad media de aparición del angiosarcoma son 35 años.
• Las metástasis axilares son raras. Suelen producir metástasis hematógenas a distancia: pulmón, hueso, hígado.

 Características de imagen

• Mx: masa lobulada o mal definida, que puede asociar cacificaciones groseras, con un tamaño medio de 5 cm.
• Eco: masa circunscrita o espiculada, de características sospechosas.
• RM: Masa lobulada o espiculada con realce.

Diagnóstico diferencial

• CDI
• Carcinoma metaplásico.
• Necrosis grasa
• Fibroadenolipoma.

CARCINOMA METAPLÁSICO (Fig. 13, 14 y 15)

Características generales

• Coexistencia de CDI con áreas productoras de matriz con diferenciación sarcomatosa o escamosa, con producción de matríz.
• La mayoría de los "sarcomas" mamarios, son carcinomas metaplásicos.
• Variante infrecuente de carcinoma (< 1% de los carcinomas ductales), que puede ser confundido con los sarcomas verdaderos.
• Suelen presentarse como una masa grande palpable.

Características de imagen

• Mx: Masa grande, generalmente bien delimitada, que puede presentar osificación.
• Eco: masa hipoecoica, heterogénea, parcialmente bien definida, con áreas de necrosis/degeneración quística y calcificaciones groseras.
• RM: T1+Gd, masa con realce importante, frecuentemente en anillo debido a necrosis central.

Diagnóstico diferencial

• CDI sin metaplasia
• Carcinoma mucinoso
• Tumor Phyllodes maligno
• Metástasis
• Sarcoma primario

LINFOMA (Fig. 16)

Características generales

• El linfoma mamario constituye el 0,4-0,7% de todos los cánceres de mama.
• 1-2% de todos los linfomas aparecen en la mama.
• Más frecuentes en mujeres postmenopáusicas.
• 2 entidades diferentes: linfoma primario de la mama, y afectación linfomatosa secundaria (más frecuente), indistinguibles tanto por imágen como mediante estudio histológico. Por lo tanto, la ausencia de adenopatías (excepto axilares ipsilaterales) y la ausencia de historia de linfoma en otros órganos orientará a linfoma primario de mama.
• La mayoría de los linfomas primarios son no Hodgkin, de células B.
• Puede ser unilateral o bilateral, y presentarse como una masa solitaria o múltiples masas.

Características de imagen

• Mx: en la mamografía suele manifestarse como masas redondeadas u ovoideas, parcialmente bien circunscritas, sin calcificación. El tipo infiltrativo es menos frecuente, y se manifiesta como un aumento difuso de la densidad.
• Eco: masas ovoideas, hipoecóicas, de ecoestructura heterogénea y que puede presentar con contornos bien definidos o irregulares, con realce acústico posterior.
• RM: masa con rápido realce.

Diagnóstico diferencial

- Linfoma primario que se manifiesta como masa:

• Tumores primarios: coloide, mucinoso, papilar, tubular, ductal.
• Lesiones benignas: fibroadenoma, hamartoma, phyllodes.
• Metástasis: de linfoma extramamario o de tumor primario de otra etiología.
• Infección: abceso.

- Patrón infiltrativo difuso:

• Carcinoma inflamatorio.
• Mastitis.
• Congestión venosa, por fallo cardiaco o compromiso del retorno.

METÁSTASIS (Fig. 17 y 18)

Características generales

• Afectación mamaria por enfermedad metastásica extramamaria, o con orígen en la mama contralateral.
• Infrecuentes: 0,5-2% de los tumores de mama.
• La media de aparición tras el diagnóstico del tumor primario son 12 meses.
• Suelen presentarse como masas palpables solitarias.
• Generalmente indican enfermedad metastásica difusa y conllevan muy mal pronóstico, con una supervivencia media inferior a 1 año.
• Es importante la diferenciación entre tumor primario de mama y metástasis para evitar cirugías innecesarias, como la mastectomía radical.

Etiología

• Tumores extramamarios que metastatizan por vía hematógena: melanoma (el más frecuente), pulmón, ovario, sarcomas de partes blandas...
• Patología hematológica: linfoma (2º tumor extramamario más frecuente, tras el melanoma).
• Carcinoma mamario contralateral: metástasis por vía linfáticos de la pared torácica anterior. Los tumores bilaterales sincrónicos o metacrónicos son más frecuentes que las metástasis contralaterales.

Características de imagen

• Mx: suelen presentarse como masas redondeadas, de contornos bien definidos, sin espiculaciones (no presentan reacción desmoplástica) ni calcio. En las metástasis linfangíticas se puede ver aumento de tamaño de la mama, densidad asimétrica, engrosamiento y nódulos cutáneos.
• Eco: masas muy hipoecoicas, redondeadas u ovoideas, de márgenes bien definidos o microlobulados, con frecuente realce acústico posterior.
• RM: masas bien o mal definidas con importante realce, que puede ser en anillo.

Diagnóstico diferencial

• Carcinoma primario: CDIS, medular, mucinoso, papilar.
• Quiste.
• Tumores benignos: fibroadenoma, Phyllodes, papiloma.
• Ganglio intramamario.